气管插管技术讲课.ppt

气管插管术,气管插管的适应证、禁忌证 适应证 呼吸心脏骤停行心肺复苏 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行机械通气 气道阻塞时保持呼吸道通畅，消除气管内分泌物 气管内麻醉及气管内给药提供条件, 禁忌证 没有绝对禁忌，只有相对禁忌！ 喉水肿 急性喉炎-由于插管可使炎症扩散 颈椎骨折 严重凝血功能障碍-易并发皮下及粘膜下广泛岀血，插管可致呼吸道内岀血，引起窒息，需待凝血机制纠正后再插管 巨大主动脉瘤，特别是位于主动脉弓的动脉瘤,气管插管的相关解剖,熟悉相关解剖的目的：充分显露声门 气管内插管三个解剖标志： 悬雍垂、会厌、声门； 上呼吸道三条解剖轴线： 口轴线 、咽轴线 、喉轴线 。,气管内插管三个解剖标志,悬雍垂 会厌 声门,悬雍垂,会 厌,声 门,上呼吸道三条解剖轴线,口轴线：从口腔至咽后壁的连线； 咽轴线：从咽后壁至喉头的连线； 喉轴线：从喉头至气管的连线。 借助头部体位的改变，使三轴线重叠，这时借助喉镜依次显露三个解剖标志：悬雍垂、会厌、声门。,上呼吸道三条解剖轴线,口轴线 咽轴线 喉轴线,正确的插管体位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,气管导管的深度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄/2)。,1、病史：复习病史，过去有无麻醉记录，有气管插管困难病史的病人，要特别重视气道问题。 2、一般检查：外貌、体形、下颌、牙齿异常，常提示有气管插管困难的可能。,术前检查和评估,3、头颈活动度：检查寰枕关节及颈椎的活动度是否直接影响头颈前屈后伸，对插管所需的口、咽、喉三轴线接近重叠的操作至关重要。,术前检查和评估,术前检查和评估：4.甲颏距离 (Thyromental distance),头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。 正常值在6.5 cm以上。,5、口齿情况：正常人张口度为3横指，舌-颌间距在正常人不少于3横指，而甲状软骨在舌骨下2横指，此谓3-3-2法则。 6、气道分级(Mallampati气道分级)： 病人端坐，最大程度张口伸舌发“啊”音，同时观察口咽部。,术前检查和评估,级：可见咽峡弓、软腭 和悬雍垂 级：仅见软腭和悬雍垂 级：只能看到软腭 级：只能看到硬腭,术前检查和评估,7、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。 8、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。,术前检查和评估,用物准备,气管内导管 麻醉喉镜 导管芯 面罩 给氧及通气装置,牙垫 插管钳 吸引装置 听诊器 脉搏氧饱和度监测仪,麻醉喉镜,气管导管,面 罩,气管管芯,吸痰管,口塞,口咽通道,病人的准备预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。,Bag-Valve-Mask Ventilation (BVM),Pocket Mask,面罩通气，给氧去氮。,通气和氧合,通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要,监 测,呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2,麻醉诱导与气管插管,咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。,麻醉诱导的方法,表面麻醉及清醒插管 充分的解释、得到病人的合作。 适度地镇静、镇痛。 口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导（在术前用药的基础上） 快速诱导：全麻药、肌松药。 慢速诱导：镇静-镇痛药、表面麻醉。,三种诱导方法的特点,表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管较困难。 快速诱导 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。 有发生误吸的可能。 病人无痛苦，插管较容易。 慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。,诱导方法的选择,正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管,经口腔明视插管术的步骤,先将病人头向后仰，若其口未张开，可双手将下颌向前、向上托起，必要时可以右手自右口角处将口腔打开，其法是右手拇指对着下齿列，以一旋转力量启开口腔。,经口腔明视插管术的步骤,左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。,经口腔明视插管术的步骤,经口腔明视插管术的步骤,经口腔明视插管术的步骤,左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。,经口腔明视插管术的步骤,弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片，即可显露声门,导管插入气管间接征象,-双肺呼吸音 -胃内无呼吸音 -胃无充气膨胀 -胸廓起伏 -吸气时肋间隙饱满 -自主呼出较多气体 -呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失 -按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 -自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 -脉搏氧饱和度良好,-明视导管在声带之间 -纤维气管镜可见气管环和隆突 -二氧化碳呼吸波,导管插入气管直接征象,经鼻腔盲探插管术,应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。 当导管前端出鼻后孔后，在管端接近喉部时，麻醉者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度。此时可根据通气声音大小，适当地改变病人头部位置，探寻最大通气声，并将导管插入气管。,必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管。,纤维镜引导下经鼻插管,处理困难气道的方法,ASA推荐： 树胶弹性导管探针（gum elastic bougie,GEB）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法 喉罩的应用 纤维光镜引导插管 逆行插管 食道气管联合导管 环甲膜穿刺和经气管喷射通气（喉下途径）,正常 前位喉,GEB 或 管芯,树胶弹性导管探针（gum elastic bougie GEB插管探条）或管芯（Stylet）辅助的气管插管法,Trachlight -Wand,McCoy 喉镜,McCoy喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。,喉罩的应用,Laryngeal Mask Airway - LMA,纤维光镜引导插管,对张口度、颈部活动度要求甚低。 损伤小、并发症少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急症气道。,Fiberscope Flexible Bronchoscope,环甲膜穿刺 经气管喷射通气,Percutaneous Dilatational Tracheostomy - PTD,Compare Percutaneous with Surgical Tracheostomy Wound,Cricothyrotomy Catheter (1),Cricoth