慢病管理骨关节炎的诊断和疾病评估.ppt

膝骨关节炎的诊治和疾病评估,华西医院风湿免疫科 刘 艺,WHO统计，全球10%医疗问题源于骨关节炎； 骨关节炎是中老年人群中最常见的疾病； 60%以上人群中，50%X线检查有骨关节炎表现，其中35-50%有临床表现； OA是老年人致残的“头号杀手”。,骨关节炎的现状,退行性关节炎 主要表现为关节痛和功能障碍 以关节软骨变性丢失及骨赘形成为特征 多种细胞因子参与发病 分为原发性和继发性,疾病特征,疼痛：隐匿，持续钝痛，活动后明显 晨僵：一般30min 粘着感 功能障碍,膝骨关节炎的临床表现,关节肿胀、积液 压痛、被动活动痛 关节弹响 活动受限,膝骨关节炎的体征,年龄45岁 疼痛与活动相关 无关节晨僵或晨僵30min 除外痛风、其他炎性关节炎（如RA）、感染性关节炎、恶性肿瘤所致骨痛等,膝骨关节炎的诊断（2014NICE）,NICE：英国国家卫生与临床优化研究所,膝骨关节炎的病情评估,了解病情活动度，为临床治疗提供依据 掌握正确的病情评估方法，观察药物疗效 高水平的临床科研文章离不开正规的评价方法,骨关节炎病情评估的重要性,受累关节较少，临床表现少，疗效评价相对困难 以关节痛和功能改善评价为主 分为病情判定标准、疾病缓解标准、治疗反应标准,骨关节炎的评估方法,单项：休息痛、活动痛、关节压痛积分、关节肿胀积分、晨僵、患者总体评价、医师总体评价、放射学改变。 2个综合项（判定疗效）： -WOMAC指数：疼痛、僵硬和功能评价三部分。 -Lequesne指数：休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵、行走能力的综合评分。,骨关节炎的评价方法,国内用功能评价较多 是膝或髋关节特异性评估量表 共24项：分疼痛评分（5项）、僵硬（2项）和功能评价（17项）3部分 得分越高，功能越差,WOMAC指数,WOMAC-Western ontario and Macmaster Universities,WOMAC指数,WOMAC指数,WOMAC指数,WOMAC指数,WOMAC指数,Bruyere等研究分析：WOMAC指数（3年评估一次）与膝骨关节炎患者8年后接受膝关节置换术的相关性分析：WOMAC评分每增加10%，膝关节置换术风险增加16%（95%CI为1%33%）,WOMAC指数,Bruyere O,et al.Changes in structure and symptoms in knee osteoarthritis and prediction of future knee replacement over 8 yearsJ.Calcif Tissue Int,2013,93(6):502-7.,国际骨关节炎的疗效评分标准，最早为Lequesne MG（1991）提出，用于髋、膝骨关节炎严重程度的评估。 以下六项症状评分之和为Lequesne总指数： 包括休息痛、运动痛、压痛、肿胀、晨僵（前5项0-3分），行走能力（0-8分）。 最高分23分，降低30%为无效，30%为改善。,Lequesne指数,Lequesne MG, Samson M.Indices of severity in osteoarthritis for weight bearing joints. J Rheumatol,1999,27 Suppl:16-18,休息痛 正常0分；轻度、不影响工作1分；较重、不影响睡眠2分；重、影响睡眠3分。 运动痛 正常0分；上下楼（坡）有疼痛、屈伸无影响1分；上下楼（坡）、下蹲有疼痛2分；行走时疼痛3分。 压痛 正常0分；重压时疼痛1分；中度压力疼痛2分；轻压疼痛3分。,Lequesne指数,肿胀 正常0分；稍肿、膝眼清楚1分；软组织肿胀、膝眼不太清楚2分；膝眼不清，浮髌试验阳性3分。 晨僵 正常0分；屈伸僵硬但很快恢复（10min）1分；僵硬、短时恢复（1030min） 2分；僵硬、较长时间才恢复（30min） 3分。,Lequesne指数,行走能力 没有限制0分； 步行超过1km，但受限制1分； 步行约1km或15min 2分； 步行500900m或815min 3分； 步行300500m 4分； 步行100300m 5分； 步行少于100m 6分； 使用单拐+1分；使用双拐+2分。,Lequesne指数,0-4级 0级：基本正常，关节无改变 1级：轻微骨赘 2级：明显骨赘，但未累及关节间隙 3级：关节间隙中度变窄 4级：关节间隙明显变窄，伴软骨下骨硬化,Kellgren-Lawrence X线分级修订标准,膝骨关节炎治疗,膝骨关节炎指南在不断更新,所有版本中均强调 改变生活方式和锻炼方式的重要性 新版指南中甚至放在首要位置,15项推荐意见 证据来源于三个方面 美国医疗保健研究和质量管理局的证据报告原发和继发的膝关节骨关节炎治疗指南 骨性关节炎研究协会的国际指南 Cochrane数据库中的系统回顾,2013 美国骨科医师协会（AAOS） 膝骨关节炎循证医学指南（第二版）,推荐1 建议有症状的膝骨关节炎患者参加自我管理计划、强壮肌肉活动、低碰撞有氧运动以及神经肌肉的教育并从事与国家身体活动指南相一致的身体活动。 推荐等级：强烈 推荐2 对于有症状的膝骨关节炎患者，如果BMI25，建议减肥。 推荐等级：中度推荐,2013AAOS推荐意见,推荐3a 对于有症状的膝骨关节炎患者，我们不建议使用针灸疗法。 推荐等级：虽没有进行有害性分析，但仍强烈推荐。 推荐3b 对于有症状的膝骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用物理疗法（包括电刺激疗法）。 推荐等级：不确定 推荐3c 对于有症状的膝骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用按摩治疗。 推荐等级：不确定,2013AAOS推荐意见,推荐4 对于有症状的膝骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用外翻应力支具（使膝内侧间室不负重）。 推荐等级：不确定 推荐5 对于有症状的膝骨关节炎患者，不建议使用外侧楔形鞋垫。 推荐等级：中度推荐,2013AAOS推荐意见,推荐6 对于有症状的膝骨关节炎患者，我们不建议使用氨基葡萄糖和软骨素。 推荐等级：虽没有进行有害性分析，但仍强烈推荐。 推荐7a 对于有症状的膝骨关节炎患者，我们推荐口服或局部使用非甾体抗炎药或曲马多。 推荐等级：强烈推荐。 推荐7b 对于有症状的膝骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用对乙酰基酚、阿片类药物以及其他镇痛处理。 推荐等级：不确定,2013AAOS推荐意见,推荐8 对于有症状的膝骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射糖皮质激素。 推荐等级：不确定 推荐9 对于症状性膝关节骨关节炎患者，我们不建议使用透明质酸。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。,2013AAOS推荐意见,推荐10 对于有症状的膝骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对他们使用关节腔内注射生长因子和/或富血小板血浆。 推荐等级：不确定 推荐11 对于有症状的膝骨关节炎患者，不建议使用注射器灌洗治疗。 推荐等级：中度推荐,2013AAOS推荐意见,推荐12 对于主要诊断为有症状的膝骨关节炎患者，我们不建议使用关节镜下灌洗和/或清理术。 推荐等级：尽管没有进行有害性分析，本指南仍然强烈推荐。 推荐13 对于合并半月板破裂的膝骨关节炎患者，我们既不赞成也不反对在关节镜下行半月板部分切除术。 推荐等级：不确定,2013AAOS推荐意见,推荐14 对于有症状的膝内侧骨关节炎患者，医生可能可以实施胫骨近端外翻截骨术。 推荐等级：有限 推荐15 由于缺乏可信的证据，对于有症状的内侧间室膝骨关节炎患者，本工作组建议不使用自由浮动的（非固定）间隔装置。