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鼓室成形术,解放军总医院耳鼻咽喉头颈外科 韩东一,内容,1、概述 2、鼓室成形术的生理原理 3、鼓室成形术的手术分型 4、决定手术适应症时需考虑的问题 5、术前检查 6、手术方法 7、鼓室成形术的有关问题及最近进展,鼓室成形术历史,1640 Banzer 第一次尝试修补鼓膜 用猪膀胱作为修补材料 1853 Toynbee 鼓膜外侧放置一银线其外侧覆盖橡胶膜 报告听力明显改善 1863 Yearsley 用棉球封闭穿孔 1877 Blake 纸片 1876 Roosa 化学烧灼法促其鼓膜愈合,History,1950s Wullstein and Zollner 去除鼓膜上皮的鼓膜修补术 1956 - Wullstein 介绍五型鼓室成形术 1957 Shea 首次以静脉内置法修补鼓膜 1961 Storrs 颞筋膜修补鼓膜 1961 and 1967 House, Glasscock and Sheehy 外植法修补鼓膜 1963 Salen and Jansen 首次报告用软骨修补鼓膜,概述,慢性中耳炎患者的提高听力的尝试 始于1640年，以后停止很长一段时间 其主要原因是：(1)不能控制术后感染 (2)对听觉生理了解不够,本世纪30年代末，此手术有了飞速发展 归因于：(1)听觉生理、病理知识的发展 (2)各种抗生素应用 (3)手术显微镜的问世,概述,1952年Wullstein和Zollner首次系统介绍了 通过重建而恢复听力的鼓室成形术,已成为慢性中耳炎以及中耳畸形等中耳 传音结构病变的主要治疗手段。,我国开展鼓室成形术始于1954年,概述,进展,移 植 材 料: (1)鼓膜修补材料 外胚叶 中胚叶(自体或同种异体) (2)听骨链重建材料 非生物性材料 生物性材料 (自体或同种异体听骨，软骨) 手 术 方 法: (1)越来越精细 (2)重建后的传音结构更符合生理要求 手术适应症: 扩大,概述,问题,疗效: (1)实际疗效与理论疗效 (2)近期疗效与远期疗效 适应症: 受限 (1)咽鼓管不通 (2)两窗封闭,概述,努力方向,提高疗效: (1)重建后的中耳传音结构达到生理要求 * 鼓膜的位置 * 移植听骨的稳定性 * 鼓室大小 (2)操作要精细 *避免过分触动听骨 *降低手术噪声 扩大手术适应症,鼓室成形术的生理原理,鼓膜修补,鼓膜的作用: 鼓膜与镫骨底板面积之比21:1 鼓室的增压作用(扩音约27dB) 手术中注意:*鼓膜大小 *鼓膜厚薄 *鼓膜僵硬度 *鼓膜形状 *听骨尽可能接触鼓膜的中央 理由:(1)鼓膜的最大振幅位于锤骨柄前后 (2)此部位的振幅与声音的位相一致,鼓室成形术的生理原理,听骨链重建,听骨链的作用: (1)将鼓膜的振动能量传至前庭窗 (2)有一定的扩音作用(约2.6dB) 手术中注意: (1)保证听骨链的连续性 (2)听骨链要保持一定的形状和大小， 以保证鼓室腔的大小和防止粘连,鼓室成形术的生理原理,圆窗的功能,正常条件下: 骨性耳蜗的减压门户 病理条件下: 声波传入内耳的途径(鼓膜穿孔) 声波经两窗同时传入内耳 声波在内耳产生抵消作用 毛细胞刺激减小 听力下降,鼓室成形术的生理原理,圆窗的功能,手术中注意: * 行Wullstein IV型，移植鼓膜要厚 *减少对两窗的骚扰(IIII型) *前庭窗固定较圆窗固定多见 前庭窗固定：镫骨底板或半规管开窗 圆窗堵塞：只要1/5活动对减压作用无影响， 部分堵塞还可增加两窗的面积差 对部分堵塞不需处理,鼓室成形术的生理原理,中耳的压力调节,通过咽鼓管开放机制 主动开放 咽下动作时(功能性障碍） 被动开放 靠来自鼻咽部或中耳腔的 压力(器质性障碍） 通过中耳、乳突腔粘膜的气体交换 *双向的气体交换 中耳乳突腔 周围粘膜 *其机制依赖于各气体成分的分压差,鼓室成形术的生理原理,中耳的压力调节,经中耳乳突腔粘膜换气机制的实验依据： 堵塞咽鼓管(阻断经咽鼓管的换气通路) 致中耳腔正压或负压 经一定时间后 可恢复至大气压水平,鼓室成形术的生理原理,中耳的压力调节,中耳乳突腔粘膜气体交换的意义： 中耳乳突气房粘膜丧失功能时，中耳的换气 要依赖咽鼓管的机制 中耳乳突气房粘膜缺损或有炎性组织时，氧 吸收功能亢进，易形成中耳腔的负压,鼓室成形术的基本原理,鼓室听骨链机理：4组结构 振动的鼓膜 听骨链作用 圆窗反射 良好的咽鼓管功能,鼓室成形术的手术分型,分型的原则：建立传音结构的方式,分型的种类： Wullstein的五型分类法 美国耳鼻咽喉科学会的分类法 301医院分类法,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,I 型：*鼓膜穿孔，听骨链正常或基本正常。修复后 达到恢复正常的听力 *方法：(1)单纯鼓膜修补 (2)探查 + 鼓膜修补(探查证明无病变） II型：*鼓膜穿孔，上鼓室有病变，听骨链正常或病变 很轻 *方法：(1)清除病变 + 鼓膜修补(上鼓室及乳突腔 开放） (2)清除病变+听骨链重建 + 鼓膜修补 (要求三块听骨完整) (3)自然II型,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,III 型：*鼓膜穿孔，听骨链有病变，但镫骨底板活动好 *方法： (1)修补之鼓膜与镫骨头直接相连 (2)只残留底板时，移植的听骨立于底板，外端 触于修复的鼓膜面 (3)自然III型,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,IV 型：*鼓膜穿孔，听骨链病变严重，但镫骨底板活动好。 中耳鼓室内壁上部有上皮，乳突可以有或无病变 *方法： (1)修补之鼓膜将圆窗和咽鼓管包含在小腔内， 前庭窗露于外耳道 (2)修复之鼓膜将前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔 内，圆窗裸露于外耳道 (3)自然III型,鼓室成形术的手术分型,Wullstein分类法,V 型：*前庭窗固定，可以有其它病变 *方法：分期手术 I 期：清除病变 + 鼓膜修补 II期：I期术后36个月，听骨链好可行镫骨手术， 否则行半规管开窗术,鼓室成形术的手术分型,美国耳鼻咽喉科学会分类法,鼓膜成形术：只限于修补鼓膜穿孔 鼓膜成形术不伴乳突根治术： (1)清除病变的部位仅限于中耳 (2)不行乳突手术 (3)听骨链重建 (4)伴或不伴鼓膜修补 鼓膜成形伴乳突根治术： 中耳乳突根治 + 听骨链重建 + 伴 或不伴鼓膜修补,鼓室成形术的手术分型,301医院分类法,I 型：单纯鼓膜修补 II 型：鼓膜修补 + 听骨链重建(自体砧骨或同种 异体听骨连接锤骨与镫骨) III型：鼓膜修补 + 听骨链重建(以移植听骨连接 镫骨头或底板与鼓膜,Type I,Type II,Type III,Type III,鼓室成形术的手术分型,决定手术适应症时需考虑的问题,1、感染问题,要求干耳(610个月） 问题：有些病人很难满足这一条件(因鼓室粘膜化生) 流脓耳可行I 期完成手术 依据：1、鼓室成形术的目的(清除病变 + 听力重建) 2、延迟手术易导致鼓室粘连，鳞状上皮长入 鼓室，增加以后手术的难度 流脓耳可分期手术 I 期: 清除病变 II 期: 听力重建,决定手术适应症时需考虑的问题,1、感染问题,301医院的看法： 中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。 感染控制控制的标准：中耳潮湿，可以有少量 粘性分泌物 反复流脓时要观察一段时间。不治就复发，治 疗就好转，应疑有隐藏病变。应探查后行重建 术 IIV型不分期，V型分期手术,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(1)鼓膜紧张部穿孔的病理生理： *鼓膜穿孔(1)鼓室扩音作用 (2)声音抵达两窗的位相差 (3)声波作用于残余鼓膜内侧面，抵消 声波在鼓膜外侧面所起的作用 *影响因素(1)穿孔大小 穿孔小 影响2kHz以下 穿孔大 影响高频为主 (2)穿孔部位 面对两窗的影响大 *听力下降3040dB *贴补试验A-B gap缩小至15dB以内(听骨链和两 窗正常),决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(2)听骨链病变： 听骨链周围粘膜肿胀或肉芽 (1)A-B gap 3545 dB 少数45dB (2)高频听力下降低频听力 (3)贴补试验：A-Bgap缩小，但达不到15dB以内 听骨链中断 (1)砧骨缺损多见，且多见于长突，严重者三块 听骨缺失 (2)鼓膜穿孔：听力下降 40 dB左右 (3)鼓膜完整：听力下降 5060 dB (4)听力曲线：平坦型 (5)贴补试验：听力下降，但有不改变者,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(2)听骨链病变： 听骨链粘连 (1)限于听骨链之间对听力无明显影响 (2)听骨链与周围粘连 轻度固定低频下降 高频下降 完全固定平坦型曲线 (3)贴补试验：听力提高的程度不同，取决于粘连程度,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(3)两窗病变的病理： *可累及一个窗或两窗同时受累 *前庭窗受累的机会多于圆窗 * 常为增生的纤维组织或骨性组织或硬化灶 所致,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(3)两窗病变的病理生理： *前庭窗固定：轻度低频传导下降 固定全频听力下降，气导损 失60dB * 圆窗固定：对听力影响小于前庭窗 * 两窗固定：(1)骨导听力下降(不超过15dB) (2)一般影响1 kHz和2kHz *听力测试：只要一个窗固定，贴补试验听力不 提高，可行V型手术,中耳病变与听力,听骨链劲度增加,中耳病变与听力,听骨链劲度和质量增加,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(KHz),dB,15%,40%,75%,鼓膜穿孔大小与听力损失的程度,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜穿孔伴听骨链中断,鼓膜扩音作用： 26.5dB 听骨链杠杆作用：7.3dB 相位抵消作用： 5.0dB 38.8dB,中耳病变与听力,鼓膜和听骨链完全缺损,鼓膜扩音作用： 26.5dB 听骨链杠杆作用；7.3dB 相位抵消作用： 16.2dB 50.0dB,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜完整+听骨链中断,失去中耳变压作用：38dB 鼓膜阻断声波传入：1520dB 54dB,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,鼓膜完整+听骨链中断+卵圆窗封闭,中耳病变与听力,-10,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz),dB,外耳道堵塞,决定手术适应症时需考虑的问题,2、听力问题,(4)松弛部穿孔： 对传音和扩音功能无明显影响，对听力的影响主要 取决于听骨链的病变。应注意以下几点： *鼓室乳突的病变与听力损失的程度并不完全一致 *有时鼓膜紧张部与砧骨长突粘连形成自然III型，使 A-B gap保持在15dB以内 *有时鼓膜紧张部直接与前庭窗或前庭窗下方粘连形 成自然IV型，使A-Bgap保持在30dB水平,决定手术适应症时需考虑的问题,3、胆脂瘤的问题,过去意见：只要中、下鼓室有胆脂瘤就不能行鼓室成 形术 现在意见：胆脂瘤也可行鼓室成形术 上鼓室胆脂瘤甚局限，没有影响听骨链可做I型术 若胆脂瘤侵及听骨链，应行II型或III型术 中、下鼓室胆脂瘤要分期手术，一期做清除病变、重 建鼓室腔；二期行鼓室成形术 胆脂瘤侵及乳突腔，要行清除病变，再行听力重建， 可一期完成，也可分期进行,决定手术适应症时需考虑的问题,4、鼓室粘膜不可逆的病变：,鼓室鳞状上皮生长，鼓室硬化等。需注意点： 这些病变的部位比它的范围更重要 咽鼓管鼓口病变：*不易彻底清除 *术后咽鼓管鼓口易粘连堵塞 圆窗病变：清除病变后易形成纤维化 前庭窗病变：清除病变难度大，易致感音神经性聋(5%) 病变局限于鼓岬：手术效果好 病变范围越广，术后粘连的机会越大 鳞状上皮处理的要点是整张清除，否则易形成胆脂瘤,决定手术适应症时需考虑的问题,5、咽鼓管功能：,咽鼓管粘膜轻度肿胀、通气稍差者可行手术。术后易 致暂时性咽鼓管功能障碍 若咽鼓管压力过高则先进行治疗，待咽鼓管功能改善 后再施行手术 咽鼓管不通不能行鼓室成形术。但除外咽鼓管鼓口闭 锁，如膜性封闭；鼓口息肉等 咽鼓管内置管或术后鼓膜保留一小孔等效果差,决定手术适应症时需考虑的问题,6、年龄：,老年病人：* 移植物的血运差，成活率较低 * 常伴有神经性聋，听力恢复有限度 *有作者提出年龄上限为60岁，但应根据病人 的全身、局部和内耳功能的综合情况来决定 儿童病人：12岁以下不主张手术，其理由： *小儿需全麻，术中不能观察面神经及听力 *术后护理难 *儿童咽鼓管解剖特点容易复发中耳炎,决定手术适应症时需考虑的问题,7、内耳功能：,神经性聋达到何种程度才不能做鼓室成形术？意见不一 我们认为，预计术后听力达4050dB，仍应考虑手术， 理由：*阻断感染途径 *利于术后佩带助听器 需注意的问题： *这类病人内耳比较脆弱，术中处理听骨链要轻巧，避免术后感音神经性聋 *估计内耳功能时，要除外传音结构的病理对骨导听力的影响,决定手术适应症时需考虑的问题,8、两耳的选择：,一般原则：先做听力较差耳 但不能单从听力来考虑，应结合手术难易，提高听力的可能性来选择术耳的侧别,术 前 检 查,1、耳局部检查：,外耳道：（1）有无感染 （2）外耳道形态、宽窄 鼓膜：（1）穿孔大小、部位 （2）残余鼓膜 （3）残余鼓膜有无萎缩，对再生鼓膜要按原来 穿孔大小对待 （4）残余鼓膜上有钙化斑，应考虑有鼓室硬化症,术 前 检 查,1、耳局部检查：,锤骨柄：（1）锤骨柄内移则常有听骨链粘连 （2）注意锤骨柄与鼓岬有无粘连 鼓室：（1）鼓室深浅 （2）有无分泌物（菌培养+药敏） （3）鼓室粘膜的厚薄、颜色 a、呈半煮状多示变形杆菌和假单胞菌属感染 b、呈银白色、反光则示鳞状上皮长入 c、有坚实白色小节示有鼓室硬化 咽鼓管鼓口：注意有无薄膜运动,术 前 检 查,2、听力检查：,音叉试验：电侧听检查之前的初步定性检查 纯音测听检查： （1）目的：a、明确听力损失的性质、程度及预估原因 b、从A-Bgap初步估计术后可达到的听力水 平，便于向病人解释 c、术前、术后听力水平的对比 （2）注意：a、检查前清除外耳道及鼓室内分泌物 b、要正确使用掩蔽噪声 （3）内容：a、气骨导检查 b、贴补试验：材料；注意点；判定标准 c、堵圆窗试验：一般不做,术 前 检 查,2、听力检查：,言语测听检查： （1）目的：可结合纯音测听结果判断耳聋性质和估计手 术效果 （2）内容：言语接受阈和言语最大识别率 （3）注意： a、传音性骨导下降：言语听力水平与纯音听力损 失的程度一致 b、神经性骨导下降：纯音听力好于言语听力水平,术 前 检 查,2、咽鼓管功能检查：,包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式 分为： （1）咽鼓管被动开放功能检查： * Valsalva氏法 （定性） * Politzers bag吹张法 （定性） * 导管吹张法 （定性） * 咽鼓管-鼓室气流动态法(TTAG) （定性、定量） * 正压平衡试验法 （定性、定量） （逆通气压检查法）,术 前 检 查,2、咽鼓管功能检查：,包括定性、定量、定位检查，但又根据检查的方式 分为： （2）咽鼓管主动开放功能检查： * 鼓室滴液法 （带味液体、0.05%荧光素） （定性） * 正、负压平衡试验法 （定性、定量、定位） * 经咽鼓管传声检查法(Sonotubometry) （定性） * 咽鼓管造影 （定性、定位） 吹张通、造影不通：鼓口病变 吹张不通、造影通：咽口病变,鼓室成形术的手术方法,1、术前准备：,解释工作： 手术过程；预计效果,2、麻醉：,（1）局麻： 便于术中观察听力和面神经 （2）全麻： 消除病人紧张心理,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（1）鼓膜修补材料： a、历史：1961年Storrs 自体颞筋膜 1964年Marguet 同种异体鼓膜 1966年Albrite等 同种异体硬脑膜 1970年Hogh 同种异体筋膜 1982年Gerrit 同种异体软骨膜、静脉 外胚层组织 中胚层组织,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（1）鼓膜修补材料： b、种类： 自体材料：*中胚层组织（筋膜、骨衣、软骨膜） 代谢率低、抗感染力强、成活率高 *手术野附近的组织 *保证材料的大小 *成活率95%以上,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（1）鼓膜修补材料： b、种类： 同种异体材料： *种类有：硬脑膜、软骨膜、静脉、鼓膜 *优点：直接获取、省时；不需额外切口 *保存液：4%甲醛缓冲液 (pH5.6) Cialit溶液 70%酒精 作用：灭菌，溶酶体丧失活性,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（1）鼓膜修补材料： b、种类： 同种异体材料： *制备和保存：保存时间2周以上 使用前在生理盐水冲洗 *成活率：硬脑膜 98%(1982年Packer) 软骨膜 90%(1982年Gerrit) 静脉 92%(1982年Gerrit) 鼓膜 78%(1971年Marguet) 65%(1976年Smith),鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（2）听骨链重建材料： a、自体组织：残余听骨，皮质骨，软骨 听骨：移植后2周血管丰富的粘膜包绕 移植后4周粘膜变薄，呈正常状态 移植后6周有新骨形成 皮质骨、软骨：易吸收 1981年Steinbach报告，用软骨重建听骨链 56例，115年内二次手术，46例移植的软骨 吸收、消失。维持听功能的时间平均3年,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（2）听骨链重建材料： b、同种异体组织： *历史；应用始于60年代 *成活率：接近自体听骨 *制备保存：浸泡在70%酒精 *组织学观察：(1972年Thorburn报告) 移植后不久被粘膜覆盖，死骨表面和哈弗氏 管有成纤维细胞及毛细血管浸润，最后重新 骨化，组织结构上酷似正常听骨,鼓室成形术的手术方法,3、移植材料的选择：,（2）听骨链重建材料： c、人工假体(非生物材料）： *材料；Teflon，硅胶，陶瓷,钛等 *种类：PORP，TORP 移植材料必须满足下列条件： *组织中无残留抗原 *不引起中耳的炎性和毒性反应 *便于造形，利于建立牢固的连接,听骨链重建中的主要问题,1、重建听骨链的移位 2、移植听骨或听骨假体吸收 3、移植听骨或听骨假体排出,听骨链重建中的主要问题,听骨链重建后传声障碍的主要原因,移植听骨的僵硬，缺乏柔韧性 鼓膜愈合期间移植听骨的移位 手术中移植听骨位置不好 （最好与鼓膜后上部分衔接）,移植听骨脱出的原因,生物相融性的问题 鼓膜的袋状内陷 移植听骨过长,鼓室成形术定义,鼓膜成形(Reconstruction of the eardrum 鼓膜成形+听骨链成形 (Myringoplasty and ossiculoplasty) 关闭式 Closed Technique 开放式 Open Technique(small middle ear),鼓室成形术的目的,只是为改善听觉 非炎症性中耳炎 中耳炎的后遗症 外伤性 先天性畸形 去除病灶和改善听觉 胆脂瘤型中耳炎 单纯型中耳炎,用软骨鼓室成形术