肩难产.ppt

肩难产,肩难产指胎头娩出后，胎儿前肩嵌顿于耻骨联合上方，用常规助产方法不能娩出胎儿双肩。 以胎头-胎体娩出时间间隔定义肩难产证据不足。,定义,发生率（因胎儿体重而异）： 2500-4000g：0.3%-1% 4000-4500g：3%-12% 4500g：8.4%-14.6%,超过50%发生于正常体重新生儿，无法准确预测与预防！,产前高危因素： 巨大胎儿 肩难产史 妊娠期糖尿病 过期妊娠 孕妇骨盆结构异常,危险因素,产时高危因素： 第一产程活跃期延长 第二产程延长伴“乌龟征”（胎头娩出后胎头由前冲转为回缩） 使用胎头吸引器或产前助产,母体影响： 产后出血 严重会阴裂伤（、） 阴道裂伤 宫颈裂伤 子宫破裂 生殖道瘘 产褥感染,母儿影响,新生儿影响： 臂丛神经损伤（最常见，多数一过性） 锁骨骨折 肱骨骨折 新生儿窒息 颅内出血 神经系统异常 甚至死亡,肩难产识别,存在肩难产高危因素时需警惕肩难产发生 胎儿面部和下巴娩出困难 胎头娩出后在会阴部回缩（“乌龟征”） 胎头娩出后未发生外旋转 胎头娩出胎肩不下降 常规助产手法轻轻牵拉不能娩出,一旦诊断肩难产，接产人员应大声、清晰地告知在场人员发生肩难产，然后迅速、正确、有效地启动肩难产的救治 避免粗暴向下用力牵拉或者反向旋转胎头。 避免向腹部或宫底加压 避免在胎位调整好前产妇用力屏气 保护脐带的完整性，避免在胎肩娩出前钳夹、剪断脐带 建议导尿，排空膀胱，以增加阴道内手术操作空间 采用HELPERR口诀,肩难产处理,HELPERR口诀,H = Help (call for additional assistance) 寻求帮助，通知产科医生，儿科医生，助产士协助 E = Evaluate for episiotomy 评估是否要会阴切开或扩大会阴切开 （评估膀胱是否充盈，需要导尿） L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高双腿，尽可能使腿接近腹部（屈曲大腿法） P = Pressure (suprapubic) 耻骨联合上方外部施行加压力,HELPERR口诀,E = Enter the vagina 手进入阴道，旋肩法 R = Remove the posterior arm 牵出后臂，取后肩 R = Roll the patient (two hands and knees) 翻转产妇，四肢按于床上,HELPERR口诀,口决：屈腿 压耻 旋转 牵臂 趴,每步操作时间秒之间合适,H=Help,启动院内急救系统 适合的通知方式 增加护士 增加援助人员 新生儿复苏人员 产科及外科人员 麻醉人员,E=Evaluate判断是否需要会阴切开,肩难产不是软组织造成的难产 考虑为进一步操作增加必要的空间 根据临床判断及最初操作效果作决定,L = Legs (McRoberts Maneuver),McRoberts操作 将母亲的髋部屈曲，使大腿向腹部 效果 拉直腰椎及骶椎的突起 增加骨盆的前后径 使胎儿脊柱侧屈 减少40%肩难产,McRoberts法,P=Pressure耻骨上加压,助手在耻骨上加压 手的摆法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以震动样 进行3060秒钟,P=Pressure耻骨上加压,助手在耻骨上加压 手的摆法同心肺复苏 作用力应能使前肩内收 一开始持续用力，但可以间断样 进行3060秒钟,E=Enter（）,Rubin操作法 从后方进入到胎儿前肩的后部 施力于肩胛骨，令肩膀内收并旋转到斜径上 继续McRoberts操作,E=Enter（）,Rubin 法,E=Enter（）,Woods旋转操作 从前方进入到胎儿的后肩 轻轻将肩推向耻骨 结合Rubin操作 两手各作用于一只肩膀协同旋转。,E=Enter（）,Woods 旋转,E=Enter（）,反向Woods旋转操作法： 从后方进入到胎儿后肩 以Rubin或Woods旋转法反向 旋转胎儿 当前述手法失败时，或许可 获成功,E=Enter（）,反向 Woods 旋转,R=Remove牵出手臂,顺着后臂往下达到肘部 通常在胎儿胸前 在肘部使手臂弯曲 洗脸式使前臂滑向胸前 直接抓手并拉出会导致骨折,R=Remove牵出手臂,牵后臂,R=Roll（翻转病人）,把病人转为“四肢着床”位 增大骨盆前后径 转动及重力作用有利于解除嵌顿 轻轻向下牵拉，娩出后肩,R=Roll（翻转病人）,在这一体位上先试娩后肩，而后可试行所有阴道内操作,最后的几招,锁骨折断法 Zavanelli手法（胎头复位法） 松弛肌肉 经腹子宫切开 耻骨联合切开,Zavanelli手法,胎头复位后紧急剖宫产 令胎头俯屈，复位 需要麻醉、手术组人员及予以松弛子宫药物,脐带已钳夹或已剪断脐带时不可施行,Zavanelli手法,子宫松弛剂使用有益 需要即刻剖宫产,经腹子宫切开,有少量病例报告 全麻+剖宫切口 医生从耻骨上旋转胎儿肩膀类 似Woods旋转法 经腹解脱嵌顿后从阴道分娩,耻骨联合切开,主要在发展中国家应用 在耻骨联合上注入局部麻醉药 经皮切入，直达耻骨联合 经阴道将尿道