综合医院精神心理问题初筛.ppt

综合医院躯体疾病 伴发情绪障碍的治疗,综合医院常见精神心理问题,脑器质性精神障碍：谵妄、痴呆、脑血管病变、脑外伤、颅内感染（梅毒、艾滋）、脑肿瘤、癫痫等 躯体疾病所致精神障碍： 能影响到大脑功能的所有病理生理改变：引起中枢神经系统缺氧的疾病、毒性物质作用于中枢神经系统、水电解质代谢紊乱、酸碱平衡失调、代谢性疾病、内分泌疾病、营养物质缺乏等 某些药物可以引起中枢神经系统神经递质的改变,综合医院常见精神心理问题,焦虑、抑郁障碍的躯体症状：失眠、慢性疼痛、消化道、心血管等非特异性不适主诉 躯体形式障碍：病人反复求医，向医生陈述躯体症状，不断要求医生给予医学检查，无视反复检查的阴性结果，也不管医生关于其症状并无躯体基础的再三保证 心身疾病：高血压病、胃及十二指肠溃疡病、结肠炎、支气管哮喘、糖尿病、甲状腺功能亢进、风湿性关节炎、过敏性皮炎等。可涉及人体所有系统。,我国精神障碍的现患率是17.5% （95% CI 16.6%18.5%),心境障碍的现患率-6.1%(5.7-6.6) 焦虑障碍的现患率-5.6%(5.0-6.3) 物质滥用的现患率-5.9%(5.3-6.5) 精神病性障碍的现患率-1.0%(0.8-1.1),精神心理问题常见主诉,易分辨的：幻觉、妄想、较怪异的 不易分辨的：以躯体不适为主诉，如：头昏、心慌、憋气、咽部异物感、腹胀、尿频、腹泻、各部位疼痛等等 这些主诉临床检查不能证实,接触患者时注意事项,注意倾听 明确躯体症状（躯体不适）的性质，躯体化症状 与躯体疾病的关系 与情感（抑郁）障碍的关系，原发、继发？ 与妄想障碍（如精神分裂症的躯体妄想，抑郁障碍中的疑病妄想）相鉴别。,内分泌科常见的抑郁障碍,糖尿病 -糖尿病中患抑郁障碍率为927% ，当治疗糖尿病人的抑郁症状时，临床医生应当记住去甲肾上腺素能抗抑郁剂（TCAs，SNRIS等）能增加对胰岛素的阻抗而使糖尿病恶化。SSRIs能减少对胰岛素的抵抗性而使糖尿病控制的更好(Goodnick,1997)。,内分泌科常见的抑郁障碍,甲状腺功能亢进 -30%的甲亢病人有重性抑郁障碍，40%的病人有焦虑障碍和惊恐发作。 严重病例需抗抑郁治疗（药物或ECT治疗）。 甲状腺功能低下 -与甲状腺功能低下相关的抑郁症状可能对甲状腺替代治疗无反应，常需要抗抑郁剂治疗。,柯兴氏综合征 -86%的病人有明显的易激惹特征，易被误诊为难治性抑郁。类固醇抑制剂，如甲唑丙酮，治疗抑郁症状比抗抑郁剂更有效。 高泌乳素血症 -产后抑郁 治疗内分泌疾病的药物 -皮质类固醇的使用早期或停药后,神经内科常见抑郁障碍,脑卒中 -心境障碍是脑卒中的一种特异的并发症，抑郁障碍是卒中后最常见的精神问题。,不同卒中的抑郁发生率,脑卒中后抑郁的主要表现及危害,悲观 缺乏积极性 对康复无信心 自卑 自责 自杀倾向,平均住院时间延长,康复效果不理想,Gainotti G et al, J Neurosurg Psychiat 2001, 71(3):258-261. Aben I et al, Biol Psychiat 2001, 25(7):671-689.,病死率 增加3-4倍,脑卒中后抑郁的治疗,如果怀疑有卒中后抑郁障碍(PSD)，可尝试不同治疗。 去甲替林、曲唑酮、盐酸哌醋甲酯、西肽普兰和氟西汀都显示对PSD有效。 长期大剂量治疗可使病情恢复。 由于副作用较少，SSRIs是很好的选择。,神经内科常见抑郁障碍,帕金森氏病(PD) -在伴有抑郁障碍PD病人中，约一半符合重性抑郁障碍的诊断，略少一半符合心境恶劣的诊断（轻度抑郁）。已有非典型抑郁的描述，特征是带有焦虑和惊恐发作。,抑郁障碍与帕金森病共病发病率,抑郁障碍是帕金森病患者的常见共患病，甚至是部分患者的首发症状,20%-60%,帕金森病患者抑郁障碍的危险因素,女性 抑郁障碍的病史 运动过慢 步态不稳 -而非震颤为主的综合征 较大程度累及左脑 帕金森病发作年龄较早,帕金森病伴抑郁患者的治疗,抑郁严重程度与患者文化背景及临床功能障碍有关。 抗帕金森病药物可加重抑郁症状：包括金刚烷胺、溴隐亭、卡比多巴、左旋多巴等。 抗帕金森病药物可诱发精神病性症状。 用SSRIS类药物治疗抑郁症状，帕罗西汀对伴发惊恐发作的抑郁障碍尤其有效。,帕金森病伴抑郁患者的治疗,在使用左旋多巴或卡比多巴-左旋多巴治疗期间，绝对禁用MAOIs 。 如果需要使用抗精神病药物，无锥外副反应的氯氮平是首选的。 ECT可减轻PD的运动症状。,消化科常见抑郁障碍,上腹部不适综合征 引起上腹部不适的原因有： 消化道器质性疾病； 心脏疾病； 风湿性疾病； 代谢和内分泌疾病； 电解质及酸碱平衡失调； 药物反应等。,消化科常见抑郁障碍,慢性胃炎、功能性消化不良：腹胀、腹痛、食欲差、打嗝(嗳气）呃逆、呕吐 消瘦，便秘或腹泻或二者交替 常被误诊为胆囊炎，胆石症，但用胆道疾病无法解释同时伴有的多部位疼痛和心理症状群 药物治疗：SNRIS疗效明显,精神心理状态与心血管疾病,社会心理因素使心脏疾病发生风险升高2-3倍 焦虑、抑郁、A型行为方式、压力、睡眠障碍等会加速心血管疾病的发生发展，吸烟、酗酒增加罹患心脏病的风险。 首发非致死性心梗的风险因子：过度疲劳、绝望感、倦怠感、性欲丧失、激惹、睡眠障碍。 心血管疾病对心理状态的影响 心脏病可以诱发焦虑、抑郁和认知障碍，心脏病的药物治疗和其它治疗会产生精神科问题。,社会心理因素与心脏疾病发生,抑郁与心血管关系 Prattv等13年随访研究发现，抑郁症是急性心肌梗塞的独立危险因素（OR值 4.54）。 Barefoot等19.4年随访研究结果，中重度抑郁症者与无抑郁者相比，心脏病死亡率增加69%，总死亡率增加78%。 A型行为与心血管关系 严重冠脉狭窄者90%为A型行为者。 A型行为者急性心梗后产生的心理应激具有强烈的交感神经反应，使心电活动处于不稳定状态，易发生恶性室性心律失常，增加急性心梗后死亡率。 A型行为是冠心病的独立危险因素。,心血管病中的抑郁障碍,因胸痛或胸部不适、心悸、气短、窒息感 而行冠脉造影检查病人中，结果正常或接近正常的占10%-40%，15%有惊恐障碍、27%的人有过重性抑郁障碍。 患有抑郁障碍的病人有更高的心血管疾病的发病率和死亡率，这可能由于他们的高血压、糖尿病及吸烟的比率高-这三种因素已被认为是冠状动脉疾病和/或心梗的危险因素。,心脏病患者的心理反应,关注自主性、依赖、控制、为他人提供帮助的能力。 引发丧失自尊，担忧爱的丧失。 害怕失去活力和性欲丧失，对死亡恐惧。 高水平躯体察觉症状，过分关注心跳感、胸痛或心悸等主观体验，导致疑病性回避行为，增加门急诊就诊次数。,心血管病中的抑郁障碍,抑郁障碍和心血管疾病在很多方面相互联系，两者都是一般人群和各种医疗领域中最常见的疾病。 躯体症状（如胸痛和心悸）可能是一些抑郁障碍的显著特征 当心血管疾病和抑郁障碍同时发生的时候，住院医师倾向于仅诊断和治疗心脏疾病,心血管病中的抑郁障碍,抑郁障碍和心脏外科-在做过冠脉旁路搭桥术及心脏移植手术的病人中，有40%-50%病人术前或术后出现焦虑和抑郁症状。 抑郁和焦虑障碍不是心脏外科的绝对禁忌症。手术前，使用药物和心理治疗对焦虑抑郁症状进行成功的治疗能帮助病人为手术做好准备。,心血管病人中的抑郁障碍的治疗,TCAs和MAOIs：副反应明显，包括体位性低血压、心动过速、传导障碍、心律失常。 SSRIs：在心血管疾病治疗中，加用SSRIS不仅可显著改善抑郁情绪和焦虑症状，也可改善心功能（反映在左室射血分数的增加以及蹬车试验中的运动能力的提高）。 SSRIS治疗也可减少抑郁症病人出现血栓的可能性。 可逆性MAOI(吗氯贝胺)，几乎没有心血管副反应,可以安全地使用。 非药物治疗：心理、物理治疗。,心血管药物和抑郁症状,抗高血压药：共同竞争肾上腺素受体,TCAs能减弱阻滞剂的降压效应。 近来的荟萃分析发现使用钙离子通道阻滞剂与增加自杀的危险有关。利尿药物可引起电解质紊乱，可产生类似于抑郁障碍的表现，尤其在老年人中。 降胆固醇的药物： 在使用普伐他汀和消胆胺期间，已观察到抑郁症状。 抗心律失常药物：利多卡因和奎尼丁经常引起焦虑和激越。,治疗心血管疾病药物的精神副作用,地高辛-幻视（物体边缘黄晕）、谵妄、抑郁 受体阻滞剂-乏力、性功能障碍（阿替洛尔例外） 受体阻滞剂-抑郁 利多卡因-激越、谵妄 甲基多巴-抑郁、意识错乱、失眠 利血平、可乐定-抑郁 胺碘酮-继发于甲状腺作用的情绪障碍 利尿药物-可引起电解质紊乱，可产生类似于抑郁障碍的表现，尤其在老年人中易发生 钙离子通道阻滞剂-与增加自杀的危险有关 降脂药（普伐他汀和消胆胺）-抑郁,肿瘤患者的抑郁障碍,有精神科诊断的癌症病人，几乎有40%经历了剧痛，15%有重性抑郁障碍。 一些伴有抑郁症状的癌症患者，不完全符合重性抑郁症的诊断标准，但经过抗抑郁剂治疗后，生活质量常常是明显改善。 癌症化疗药物的使用，包括氨甲喋呤、碱化物（如decarbazine、长春新碱、天冬酰胺酶、盐酸甲基苄肼和干扰素），与抑郁症状相关。,肿瘤患者的抑郁障碍,伴有抑郁症状的适应障碍在癌症病人中常见（高达68%），这包括抑郁情绪、焦虑及混合性情感障碍。 重度抑郁障碍可由疾病本身或化疗药物引起，或对癌症相关的残疾的功能性反应。 无用感和自罪感是癌症中的正常悲伤和重度抑郁障碍的强而有力区别。反复出现自杀观念在癌症病人中常见，且其强度有助于区分重性抑郁障碍和正常反应。,肿瘤患者抑郁障碍的干预,在疾病的整个过程中，心理支持非常重要，以激发病人对良好治疗结局的希望。临床医生应保持积极的态度，把病人当作一个活生生的人而不是致命疾病的幸存者来治疗。心理干预可增加癌症病人的存活率，这也许是因为免疫功能增强。 癌症病人大多数对TCAs有较好的耐受性(Chaturvedi等,1995)，可基于副反应选择用药。SSRIs和SNRIs也有疗效，且比TCAs有更少的副作用。,肿瘤患者抑郁障碍的干预,抗抑郁剂和某些化疗药物间可发生严重的药物交互作用。氟西汀和甲基苄肼相互作用，导致MAOI/氟西汀样相互作用。如果使用了氟西汀，应在开始使用甲基苄肼前经过5周的停用期以使之完全清除体内。 大多数TCAs和氟西汀加强吗啡的镇痛作用。去甲丙咪嗪抑制吗啡和美沙酮的代谢，并可增加这些鸦片类物质的血浆浓度。另一方面，美沙酮可抑制去甲丙咪嗪的代谢。,肿瘤患者抑郁障碍的干预,氟西汀可抑制食欲及一过性的体重下降。 精神兴奋剂（如右旋苯丙胺、盐酸哌醋甲酯和匹莫林）在低剂量时，治疗抑郁症状有效，且亦可减轻吗啡的镇静作用。,慢性疼痛与情绪障碍,慢性疼痛人群中焦虑情绪的发生率多在24.4%57.4%，抑郁情绪的发生率多在17.8%92.4% 抑郁情绪和疼痛相互影响，可形成恶性循环，即疼痛抑郁情绪痛阈降低疼痛加重严重抑郁情绪 药物治疗：SNRIS疗效明显,抗抑郁药物治疗原则,一旦诊断抑郁障碍，治疗的主要目标是减少症状、减少残疾和痛苦，从好的方面影响内科疾病的自然病程。 抗抑郁剂可能对任何类型的抑郁障碍都有效。 要注意抗抑郁剂同治疗内科疾病药物间的相互作用。,抗抑郁药物治疗原则,如果认为某种药物或药物间相互作用引起了抑郁症状，这种症状可通过简单的停药就能解决。应该权衡继续服药的益处和继续用药的潜在危险及毒性来决定是否停药。 如果因为无法进行有效的药物选择而不能换药，那么，除治疗躯体疾病的药外，可考虑加用一种抗抑郁剂。,抗抑郁药物治疗原则,如果抗抑郁剂必须停掉，剂量应在至少一个月内减完。 突然停药可导致抑郁症状或抑郁障碍的复发。 SSRIs、MAOIs、TCAs 停药可伴发流感样症状，精力下降、 厌食、头痛、意识混乱、晕眩、感觉异常及轻躁狂特征。,抗抑郁药物治疗原则,在药物氧化代谢中，细胞色素P450酶家族起着重要作用。SSRIs和其他药物在不同程度上抑制了P450酶系统的成员。 抗抑郁剂对肝脏代谢的影响，可能发生一些药物与药物间的相互作用。,SSRI对CYP酶的抑制作用,抗抑郁药分类（机制）,MAOI 不可逆：苯乙肼、超苯环丙胺 选择性可逆性：吗氯贝胺 TCA 叔胺类：丙咪嗪、阿米替林、多虑平 仲胺类：去甲丙咪嗪、去甲替林 SSRIs(5-HT再摄取抑制)：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林 、氟伏沙 明 、 西酞普兰 SNRI( 5-HT和NE再摄取抑制) ：文拉法辛、杜洛西丁 NaSSA (NE能和特异性5-HT能抗抑郁剂)：米氮平 SARI (5- HT拮抗回收抑制剂)：曲唑酮、奈法唑酮 NRI (NE再摄取抑制剂) ： 瑞波西汀 NDRI (NE和DA再摄取抑制剂) ：布普品 其他：阿莫沙平、噻奈普汀(Tianeptine)、阿戈美拉丁、路优泰,抗抑郁剂选择,轻、中度抑郁患者可用各种SSRIS、SNRIS、路优泰、多虑平等。 重性抑郁患者用各种SSRIS、文拉法辛、米氮平、TCAs等。 伴焦虑激越患者：米他扎平、曲唑酮、米安舍林、阿米替林、马普替林、多虑平，也可选用文拉法辛和SSRIS辅以BZD。 伴强迫症状患者可用SSRIS、氯丙咪嗪。,抗抑郁剂选择,不典型抑郁患者（如多食、多睡）选用MAOI中的吗氯贝胺、文拉法辛、安非他酮、噻奈普汀、氟西汀等。 伴性功能障碍患者：米氮平、曲唑酮、尼法唑酮等。 伴乏力、疲乏、迟滞患者选用SSRIS等镇静作用较弱的药物和TCAS中的丙咪嗪。 睡眠障碍明显者可选用曲唑酮、米氮平、米安舍林、TCAS的阿米替林、多虑平。,抗抑郁剂常见不良反应,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIS）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟伏沙明。主要不良反应包括恶心、焦虑、失眠、静坐不能、性功能障碍；停药过快可见撤药综合征；联合用药注意高血清素综合征；超量中毒相对安全。,抗抑郁剂常见不良反应,5HT/NE再摄取抑制剂（SNRIS）：文拉法辛即释剂（博乐欣）和缓释剂（怡诺思）、杜洛西丁。主要不良反应有头晕、过度镇静、口干、出汗、乏力、性功能障碍（阳萎、射精）；高剂量（超过225300 mgd-1）时引起高血压患者、血压不稳定者血压升高。,抗抑郁剂常见不良反应,三环类抗抑郁药（TCAs）：丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等。主要不良反应有心血管系统症状、EKG变化、中枢和周缘抗胆碱能样症状、双相障碍患者转躁等；超量中毒危及生命。 单胺氧化酶抑郁制剂（MAOIS）：MAO-A选择性、可逆性抑制剂吗氯贝胺。毒性较小；注意与药物、食物的相互作用