结核性脑膜炎病人的护理查房.ppt

一例结核性脑膜炎病人的护理查房,感染内科,时间：2016年8月20日 地点：内七科护理学习室 主持人：朱光竹护士长 参加人员：朱光竹 梁静 李洪兰 黄兰 严文君 刘玉娟 易鑫鑫 覃雪 赵姗姗 潘金川 罗德英 李欣韵 唐亚莉 何娟 王丹 张凌波 魏元力 李姝 王静 喻影,查房的目的,朱光竹护士长：通过本次护理查房，让护士注重对病人不同阶段病情的观察，同时制定出相应的护理措施，对结核性脑膜炎专业知识达到数量掌握。,结核性脑膜炎,定义： 是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约5%-15%的患者累及神经系统，其中以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%。,资料收集,何光英，女，60岁，农民，文盲。家住四川省平昌市白云镇蒙溪村三社9号。因“头痛2月余，伴发热20天，伴意识模糊5天”于2016年8月2日12:18入院。家属平车推入病房，查体: T：39,P:96次/分，R：22次/分，BP：93/62mmHg，体重身高不详。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈阻阳性。遵医嘱下病重，测生命体征q2h,急查血常规、肾功电解质、凝血象、血沉、血气分析。安置心电监护仪，给予留置胃管，鼻塞吸氧2升/分。自理能力评定：20分（重度依赖）。跌倒坠床评分：4分。压疮评估风险：14分（中危）。家庭经济状况良好。,资料收集,辅助检查：入院后急查结果：白细胞数目：2.83*109/L.中性粒细胞比例：87.3%。血红蛋白：77g/L。红细胞数目：2.97* 1012/L.血小板：69* 109/L。钠：118.1mmol/L.氯：88.3mmol/L.钙：1.88mmol/L.PH值:7.53.二氧化碳分压：27mmHg。标准碳酸氢盐：25.2mmol/L.二氧化碳总量：22.9mmol/L.入院后3/8检查：总胆红素：45.7umol/L.直接胆红素：24.2umol/L.间接胆红素：21.5ummol/L.白蛋白:30.71g/L.糖类抗原125:108.6u/ml.癌胚抗原：6.24ng/ml.脑脊液常规：蛋白定性试验（潘氏法）【潘氏试验】阳性。有核细胞计数：133.0* 106/L。脑脊液生化：脑脊液总蛋白：1824.8mg/L.脑脊液微量白蛋白：1034.5mg/L.脑脊液氯化物：109.1mmol/L.脑脊液糖：0.5mmol/L.脑脊液乳酸：5.55mmol/L.,资料收集,辅助检查：脑脊液乳酸脱氢酶：133.77u/L. 胸 部CT示：双肺气肿征，双肺弥漫性细小结节，提示感染所致。粟粒型肺结核可能。其他检查均正常。 目前诊断：1、结核性脑膜炎。2、继发性肺结核痰涂（未）初治。3、电解质紊乱（低钠低氯血症）。4、重度贫血。5、白细胞、血小板减少症。6、低蛋白血症。 遵医嘱给予阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h抗炎，甘油果糖250mlqn,甘露醇200mlq8h降颅内压，异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺抗结核，阿拓莫兰保肝，地榆升白片升白细胞治疗。患者脑脊液蛋白含量高，同时给予地塞米松15mg静滴。,资料收集,2/8患者意识清醒，反应迟钝，不能完全正确回答问题，定向力、计算力下降，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。心电监护仪工作正常：示：窦性心率，节律齐。患者能进食流质饮食，无呛咳。遵医嘱拔出完整胃管一根。体温波动在38-38.7 之间。 4/8患者意识清醒，反应迟钝，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。生命体征平稳，未诉头痛及头昏不适。遵医嘱停用心电监护仪，停测生命体征q2h改测生命体征q6h。 6/8患者意识清醒，诉精神、食欲有所好转，颈椎阴性，生命体征平稳，今日复查血常规：白细胞数目：2.75 *109/L.红细胞数目：2.96 *1012/L.血红蛋白：76g/L.血小板数目：94 *109/L.白蛋白：33.8g/L。钙：2.03mmol/L.钠、氯正常。,资料收集,7/8患者意识清醒，无头痛及呕吐，遵医嘱停病重，停测生命体征q6h。自理能力评定：60分（重度依赖）。跌倒、坠床评分：3分。压疮评估风险：20分。体重：45kg。 10/8复查脑脊液常规示：蛋白定性试验（潘氏法）【潘氏试验】阳性。有核细胞计数：76.0* 106/L。单个核细胞：89%。多个核细胞：11%。脑脊液生化：脑脊液总蛋白：1278.80mg/L.脑脊液微量白蛋白：687.00mg/L.脑脊液氯化物：114.3mmol/L.脑脊液糖：1.53mmol/L.遵医嘱停用甘油果糖，甘露醇200mlq8h改200mlq6h. 12/8患者意识清醒，无发热、咳嗽、咳痰，复查白细胞数目：1.45*109/L.中性粒细胞数目：1.13*109/L。中性粒细胞比例：78%。血红蛋白：69g/L。红细胞数目：2.57* 1012/L.遵医嘱给予赛格力150ug皮下注射升白细胞，体重：42kg。,资料收集,15/8患者意识清醒，精神、食欲尚可，大小便正常。复查脑脊液常规：蛋白定性试验（潘氏法）【潘氏试验】阴性。有核细胞计数：30.0* 106/L。单个核细胞：92%。多个核细胞：8%。脑脊液生化：脑脊液总蛋白：829.4mg/L.脑脊液微量白蛋白：622.8mg/L.脑脊液氯化物：116.7mmol/L.脑脊液糖：2.38mmol/L.患者脑脊液蛋白较前明显下降，遵医嘱甘露醇200mlq6h改200mlqd.地塞米松15mg改10mg静滴。自理能力评分：80分（轻度依赖）。跌倒、坠床评分：1分。压疮评分：22分。 18/8患者意识清醒，无头痛、发热不适。复查白细胞数目：2.00*109/L.中性粒细胞数目：1.33*109/L。患者白细胞低，遵医嘱给予瑞白100ug皮下注射升白细胞.,护理问题及相应护理措施,头痛：与。,1、调整环境，避免光线、温度、声音刺激、减少探视，护理动作轻快，保持动作轻快，保持充足睡眠，保持床单元清洁干燥。 2、适当采取高枕卧位，以使颅内压下降，减轻头痛。,体温过高：与结核分岐杆菌感染有关。,1、调节室温，控制在18-22，多饮水，每日饮水3000ml以上，行温水擦浴，体温39以上，监测体温Q4h,遵医嘱给予静脉补液。 2、每日行口腔护理2次，退热出汗时，及时更换清洁棉质衣裤，保持皮肤清洁干燥。 3、保持足够的营养和水分，进食热量、高蛋白、高维生素易消化的流质或半流质饮食。,潜在并发症：有发生脑疝的危险。,1、密切观察病情变化，定时测量生命体征，观察意识和瞳孔的变化，发现异常立即报告医生。 2、遵医嘱给予复方甘露醇降颅内压，严格执行用药时间，甘露醇在15-20分钟快速滴注。注意避免液体外渗，及观察患者头痛缓解情况及药物疗效。 3、避免屏气、剧烈咳嗽、便秘、尿潴留、气道堵塞等导致颅内压增加的诱因，预防脑疝发生。,有跌倒、坠床的危险：与意识障碍有关,床尾挂高危病人标识牌，严格交接班，告知陪伴的重要性及需24h留陪，教会患者及家属使用呼叫器，床档保护，避免跌倒、坠床的发生。,有感染的危险：与白细胞下降有关。,1、实施保护性隔离，住单间病房，病房每日用三氧机消毒半小时，每日两次。桌面、地面用含氯制剂消毒剂消毒。门外挂有保护性隔离的标识。 工作人员戴一次性帽子、口罩，严格执行无菌操作，操作前后洗手。遵医嘱给予抗生素和升白细胞药物，严密监测生命体征。 限制陪床探视人员，保持病房整洁，探视人员应戴口罩。 指导进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，以增加机体抵抗力，促进康复，禁食生冷硬、刺激性等食物。注意保暖，勿着凉，预防感冒。指导多饮水，保持口腔清洁，勤漱口、剪指甲、注意个人卫生。嘱患者勿进出公共场所，防止交叉感染。,营养失调 低于机体需要量与摄入不足和机体消耗增加有关,1、给予足够热量、高蛋白、高维生素食物（如：鸡汤、鱼汤、蔬菜粥等）少量多餐，以增强机体抗病能力。 2、遵医嘱营养支持治疗。,有皮肤完整性受损的危险 ：与长期卧床有关,1、每2小时为患者用翻身垫翻身一次，并做好记录，班班床旁交接皮肤情况。 2、翻身时动作轻柔，不能拖、拉、拽，保持床单元清洁、干燥、平整。 3、为患者穿棉质衣裤，修剪指甲。,健康指导,住院治疗期间，需进行呼吸道隔离，室内保持良好通风，每天病房空气消毒半小时。注意个人卫生，严禁随地吐痰，不可面对他人打喷嚏和咳嗽，以防飞沫传播，餐具煮沸消