电子胎心监护基本知识.ppt

电子胎心监护,潼南县妇幼保健院 胡中琼,胎 心 监 护 仪 装 置,Electronis Fetal Heart Rate Monitoring,目标,复习持续胎儿电子监护（CEFM）的证据 明确在使用间断听诊还是CEFM时关键的因素 采用DR C BRAVADO口诀 根据对产妇和胎儿全面评估来制定计划 讨论未来胎儿监护发展趋势,使用CEFM的产妇指征,高血压疾患 糖尿病 心脏病 严重贫血或血红蛋白疾病 甲亢 胶原血管病 肾脏疾病,使用CEFM的胎儿指征,多胎妊娠 宫内生长受限 早产（小于37周） 臀位 Rh同种免疫,使用CEFM的产科指征,引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 宫缩异常 颗粒胎粪 间断听诊怀疑胎心异常 入院时胎心率曲线异常 产程中阴道出血,胎儿监护的缺点,持续监护 活动受限 与医生的接触 与护士的直接接触 手术分娩率 间断听诊 需要足够的训练有素的人员,间断听诊频率,（或是在每次宫缩后）,听诊的步骤,多普勒探头确定胎心最强的位置 要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏 触诊子宫收缩 两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟（基线胎心率） 在宫缩之后1分钟也要测定胎心率,将CEFM作为一种筛查手段,局限性 特异性低 不可靠的曲线预后不一定差 优点 敏感性较高 可靠的曲线预后良好,DR C BRAVADO,Determine Risk 风险确定 Contraction 宫缩 Baseline RAte 基线心率 Variability 变异 Accelerations 加速 Decelerations 减速 Overall Assessment 总体评估,DR Determine Risk（风险确定）,产前的危险因素 产中的危险因素 胎儿储备 产程进展,C = Contraction (宫缩),监护 的方法 触诊 外监护探头 宫内压监护 类型和强度 适当 过度刺激（在15分钟内 7）,BRA = Baseline Rate (基线),至少需要10分钟才可确定 正常：110160 间断听诊：在宫缩间测定 基线心率可受下列因素影响 早产 胎儿状态的改变 母体发热、位置改变、使用药物,心动过缓,心动过速,V = Variability（变异）,正常：在基线上下1015bpm 反应出正常的中枢神经系统功能 是胎儿预后的最好预测指标 在放螺旋电极时最为准确,变异降低的原因,缺氧/酸血症 胎儿睡眠周期 早产 先天异常(中枢神经系统) 药物 神经系统抑制剂 抗胆碱能药物/抗副交感药物 皮质激素,变异性,正常的变异是一可靠胎心率曲线最为重要的特点,240,210,180,150,120,90,60,30,240,210,180,150,120,90,60,30,降低,正常,A = Accelerations (加速),定义 增加15bpm 持续 15秒以上 存在时说明胎儿情况良好 缺少时 低危患者可能通常是假阳性结果 需要进一步评估（BPP,CST）,加速,80,60,40,20,0,240,210,180,150,120,90,60,增加15 bpm 胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法,D = Decelerations (减速),需要结合宫缩的类型 根据间断听诊无法分类 应考虑行连续胎心电子监护,80,60,40,20,0,180,160,140,120,100,80,60,早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关,早减速,早期减速（early deceleraion，ED）： 从减速开始至最低点的时间30s，下降幅度50次/分；从宫缩高峰至胎心率最低点的时间短（15s），从宫缩消失到胎心率恢复到基线的时间短（15s）。与胎头受压，脑血流量一过性减少有关。,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。,可变减速,“肩”部征,变异减速（Variable deceleration，VD）： 从减速开始至最低点的时间70次/分，持续时间长短不一，恢复快。可能与宫缩时脐带受压兴奋迷走神经有关。,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，即波谷落后于波峰，在宫缩结束后回复到基线。,晚期减速,晚期减速（late deceleration，LD）： 下降幅度50次/分，下降缓慢，持续时间长，波谷落后于波峰，时间差多着3060秒，恢复缓慢。 一般认为是胎盘功能不良、胎儿窘迫的表现,晚期减速,O = Overall Assessment (全面评估),评估胎儿情况 可靠（I类） 可疑（II类） 不可靠（III类） 处理计划 根据临床情况 包括进一步监护的方案,胎监结果的解释,I类图形为正常胎监 I类图形预示胎儿正常的酸碱状态 I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预,II类图形是不确定的 II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类 II类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素,III类图形是异常的 III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态 III类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压,I类胎监图形包括：,胎心基线率： 110160bpm 基线变异适度：5-25bpm 无晚期减速和变异减速 有或者无早期减速 有或无加速,II类胎监图形包括：,II类图形包括所有不能划分在I或者III类中的，是临床处理中遇到的主要部分 胎心基线 心动过缓但有基线变异 心动过速 基线变异 最小的基线变异（25bpm）,II类胎监图形包括：,加速 胎儿刺激以后无法诱导出加速 周期的或者间歇性的减速 频繁的变异减速伴随最少的或者适量的基线变异 延长的减速2 min 但是10 min） 频繁的晚期减速，伴有适量的基线变异 变异减速伴有其他的表现如缓慢的回升到基线， overshoots或者“肩征”,III类胎监图形包括：,基线变异消失并有下面任何一种情况 频繁的晚期减速 频繁的变异减速 心动过缓 正弦波形,正弦波型,对FHR监测图形的进一步解释： 在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。 单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。 在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。 ,如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟，紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，如果胎心在9分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。,导致胎心率突然降低的原因,人工破膜 脐带脱垂 阴道检查 胎儿头皮取样 子宫高张收缩 产妇低血压或位置改变,不可靠胎心率的处理,改变监护的方法 再评价产妇的生命体征 检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂 停止催产素的输入（如果在使用的话） 声刺激或头皮刺激 头皮取血检查 改变产妇的体位，给氧，静脉补液 宫缩抑制药物 羊膜腔内输液 准备尽快分娩,头皮血pH的解释,小结,评价胎儿和母体的情况是开始胎儿监护最为重要的第一步 DR C BRAVADO为我们提供了一种系统的方法来解释胎心曲线 胎心率曲线发生变化后有多种方法作出反应 经常需要对人员进行新技术的培训,胎心监护的生理学基础,足月胎儿平均胎心基线率140bpm 健康胎儿在140bpm上下20bpm波动 早期妊娠：可能比140bpm高 妊娠20W：155bpm 妊娠30W：144bpm 妊娠中期后，随副交感神经成熟，胎心逐渐下降,胎 心 率,1,神经系统自动调节作用（最主要） 心脏调节神经： 起源延髓（相当于呼吸中枢） 交感神经兴奋 去甲肾上腺素释放 心率上 升、收缩力增加、输出量增加 副交感神经（主要为迷走）兴奋 乙酰胆碱释放 胎心率下降,2,胎心率的调节,1,直接或间接影响FHR：激素、血容量、脐血流 主要激素：肾上腺素、去甲、前列腺素、促甲状腺 素释放激素、 血管紧张肽原酶、加压素等 No和腺苷能影响胎儿血循环 脐血流： 流速： 360ml/min or 120ml/min/kg（足月、未临产） 影响： 发热、贫血、体位、缠绕,3,胎 心 率 曲 线,Fetal Heart Rate Patterns,（Baseline FHR） 1、定义：指在无胎动和无子宫收缩影响时，10分钟以上的FHR平均值，正常变异的心率基线由交感神经和副交感神经共同调节。 宫缩间、两次胎动间，亦称胎心率基线,1,胎 心 基 线 率,2、分类： 胎心正常（normocardia）：110-160bpm 心动过速（Tachycardia）：160bpm，历时大于10分钟。 心动过缓（Bradycardia）：110bpm，历时小于10分钟。,心率水平至少保持10min大体不变才能确定基 础胎心率，若发生变化，而变化也需持续10min以上才认可为新的基础胎心率。,基础胎心率的确定,正常范围胎心率,典型正常胎心率，基线约140bpm，振幅变异在1214bpm伴胎动有加速现象。,基线变异,FHR变异：指FHR有小的周期性波动。胎心率基线摆动包括胎心率的摆动幅度和摆动频率。 摆动幅度：指胎心率上下摆动波的高度，振幅变动范围正常为625bpm。 摆动频率：指1分钟内拨的波动的次数， 正常为6次。 基线摆动表示胎儿有一定的储备能力，是胎儿健康的表现。 FHR基线变平即为变异消失， 提示胎儿储备能力丧失,判断胎儿安危的重要指标：,胎心音的一过性变化。 就是受胎动、宫缩、触诊等刺激，胎心率发生暂时性加速或减速， 随后又能恢复到基线水平。,胎心过速,心动过速,FHR过速的临床意义： (1)孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，需重视！ 窘迫 阿托品 感染 贫血（急性、早剥等） 仰卧位低血压,心动过缓,FHR过缓的临床意义 （1）孕期FHR过缓：偶见 110-120bpm：一般无不良后果; 100bpm：考虑先心病 （2）分娩期FHR过缓（尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异， 一般无危险） 窘 迫 麻醉及药物 母体低温 先心病,3）诊断胎儿宫内窘迫： 110bpm，逐渐下降 110bpm，变异减少，变异减退，出现晚减， 100bpm，持续3-5分钟以上.,振幅分类（Edward Hon 标准）： 无变异性 0-2bpm（基线变异性消失） 极小变异 3-5bpm（基线变异性减少） 一般变异 6-10bpm（正常） 中等变异 11-25bpm（正常） 显著变异 25bpm（基线变异性增加）,平均变异,胎心率变异图像,A，B显示变异低减（小于5次/分） C，D为正常范围 E为变异明显增加,中等变异,明显变异,无变异,微小变异,基线变异性（细变异性）减少或消失临床意义： 主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：早产（32W) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经阻断剂,细变异性增加的临床意义： 脐带受压： 脐静脉受压 回心血下降 FHR 代偿性上升 脐动脉受压 压力上升 压力感受 器刺激 迷走神经反射 FHR下降 （是胎儿宫内缺氧的早期记录）,怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？ 胎 儿 睡 眠 周 期： 标准1h以上（既无胎动，变异5bpm） 应注意 胎 盘 功 能 下 降： 细变异减少，宫缩时FHR减速。 （先胎动及加速下降细变异减少。反之，认为细变异减少，而胎动可，加速 亦可，则是错误。）,怎么通过细变异诊断胎儿宫内窘迫？,细变异减少到消失时间不一：胎儿条件，缺氧原因不一。 普 遍：细变异消失24-48h无治疗死亡 （结合临床、胎监各种曲线综合判断）,亦称FHR一过性变化 (判断胎儿安危的重要指标) 定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。 （相对“细变异”要“粗”）,2,FHR的周期性变化,（粗变异）,1、加速： 指宫缩时FHR基线增加15bpm，持续15秒以上，2分钟 是胎儿宫内良好的表现，原因可能是胎儿躯干局部或脐静脉暂时受压。 若脐静脉持续受压则发展为减速。 延长加速：加速时间持续 2分钟，10分钟 心动过速：加速时间持续 10分钟,周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部触诊 等刺激而发生的加速,周期性加速,伴随宫缩发生的加速称为周期性加速。,非周期性加速,胎心率基线暂时增加15bpm以上，持续时间超过15s，称为加速。随胎动、内诊或腹部触诊等刺激而发生者称非周期性加速。,稽留加速,胎儿情况良好时，给予较持久的刺激，加速有可能个横跨几个宫缩周期，这成为稽留加速,Overshoot波形（代偿性加速）,Overshoot波形（代偿性加速）,变化减速的前后出现一时性心率上升，也有人称为变化加速。这是脐带受压、胎儿血液循环急剧变化时，为进行代偿而发生的交感神经反应。这种加速机制与胎动引起的加速有区别，是暂时性低血压的一种反射。若脐带循环障碍反复发生，胎儿缺氧逐渐加重，这些伴随减速的加速或增大或消失，皆为判断变化减速严重程度的指标之一。,（1）早期减速 （2）变异减速 （3）晚期减速,2、减速：,（1）早期减速 定义： 宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线高峰相一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm,持续时间短，大多小于15秒，恢复快，子宫收缩后迅速恢复正常。一般发生在第一产程后期为宫缩时胎头受压引起，不受孕妇体位或缺氧而改变。,早期减速图形,早期减速ED,胎心率曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，逆向发展，胎心率最低点与宫缩曲线,早期减速实例,图中图形是伴随胎动而发生的加速后的减速。即伴随胎动出现了加速，而胎动瞬间压迫了脐带，当脐动脉的血流也被压迫时，大动脉（主动脉弓）及颈动脉窦的压力增加，通过压力感受器的反射机制紧接着加速之后又出现了减速，因此表明交感神经与副交感神经均正常。此为胎儿良好的表现。,原 因： 胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升 脑血流量下降 局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 临床意义： 仅见于头先露，且已破水 常出现在宫口开大，6cm左右 一般对胎儿无害 若渐加重，下降幅度50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫,（2）变异减速： 定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关系，减速曲线呈锯齿状，可减速至50-60bpm或大于70bpm 特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 Overshoot波形 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同,原 因 主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见 临床意义： 分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无意义 发生率宫缩频率30%有意义 发生率75%窘迫,变异减速图形,轻型变异减速,产时监护常见图形，一般不能诊断缺氧，应作为注意观察的对象。,重度变异减速,按振幅下降数值尚未达到重度变化减速的指标，但考虑到减速频率和持续时间长，可认为是重度，是胎儿缺氧的表现,特殊类型变异减速-棘波减速图形,伴随胎动发生，呈V字型的瞬时胎心减慢的图形。这是胎动引起脐带受压，出现瞬时迷走神经反射而造成的。,（3）晚期减速： 定 义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能 尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。,原 因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激 FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、 严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧 FHR下降,晚期减速图形,临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致多出现伴胎盘功能不良,判断：结合宫缩强弱、产程进展,宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开无大害,（4）延长减速： 定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10钟。 若持续10分钟 心动过缓 原 因： 严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 仰卧位综合征 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等 临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止,延长减速图形,子宫过度刺激造成的延长减速，在子宫高张缓解后，胎心率恢复。,（5）其它曲线 “V”型减速：伴胎动发生、FHR下降，持时 15秒，呈“U”型 NST常见。（胎动 脐带受压） 突 变 型： 常见、LTV的一种 振幅大，25-30bpm 分娩时脐带因素致急性胎儿窘迫 脐带受压混合型： 基线不变，连续胎动致加速后 出现轻度变异减速（脐带受压）,突变图形,多发生于分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫。妊娠期脐带受压也可以出现这种图形。振幅变化非常大，一般在25bpm20bpm,脐带绕颈监护图-变异减速,脐带绕颈，随胎儿下降而逐渐拉紧，此时影响脐血流，出现变化减速，并可能发展为迟发减速。,脐带绕颈监护图-晚期减速,3,胎 心 率 曲 线 分 析 判 断,NST,OCT,1、 NST 无宫缩、无其它外界刺激下，对胎儿进 行胎心率观察记录，以了解胎儿储备能力。称无刺激试验（Non-Stress Test，NST) 目 的：观察有无伴随胎动之胎心率加速， 亦称胎心率加速试验,（1）NST适应症 高危妊娠：妊高征、过期、高龄、糖尿病等 自觉胎动少 妊娠图orE3化验异常 时 间：多为32W后 门诊or病房可作为常规,（2）NST曲线判断顺序 基线高低（110-160bpm） 有无粗变异 细变异振幅、周期（6-14bpm、3cpm） 胎动加速次数（20min）（15bpm 持15秒）,（3）NST分型 根据胎心率基线、胎动时胎心率变化（变异、减速和加速）等分为： 有反应型 NST 可疑反应型 NST 无反应型 NST 混合型 NST 正弦型 NST 不满意型 NST,反应型NST（20min） 胎心率基线；110-160bpm， 变 异：中等异振幅6-25bpm ， 加 速：伴随胎动的胎心率加速4次，或20分钟2次加速超 过15bpm，持续15秒 。 减 速：无减速或偶发变异减速，持续时间短30秒。则为 NST 反应型。,意 义：胎儿胎盘功能良好， 无特殊情况1周后复查； 临 床：20min 内无胎动及加速 刺激 继续 20min出现反应型 20min 内先有频频胎动和加速，后有胎 动停止，胎心率平稳反应型 （醒睡周期明显） 20min 内恰在觉醒期（胎动及加速正常） 无需等到熟睡期反应型,反应型NST,可疑型NST（20min）,基线：100-110次/分160/次分，小于 30分钟基线上升； 变异：5次/分（无变异几最小变异； 减速：变异减速持续3060秒； 加速： 20分钟2次加速超过15bpm，持续15秒 处理：需进一步评估（活动或吸氧后复查NST）,无反应型NST 基 线：胎心率基线100 bpm 160 bpm，大于 30分钟能够基线不确定； 变 异：细变异振幅5bpm，25bpm 10分钟， 无胎动或有胎动无加速，或成正弦型； 减 速：变异减速持续时间超过60秒，有晚期减速。 加 速：20分钟1次加速超过bpm，持续15秒； 处 理：全面评估胎儿状况，生物物理评分，及时终止妊娠 。 除外药物影响（镇静、降压）,NST无反应型,睡醒,图A：睡眠期，胎心基线140bpm左右；振幅变异4bpm6bpm；不出现加速或减速,图B：觉醒期，胎心基线145bpm；振幅变异10bpm；胎动及加速明显；不出现减速,镇静药对监护图影响,图A：用药前监护，胎动及加速活跃。 图B：注用安定或苯巴比妥后30分钟记录呈明显静止状态，细变异减少。 自娩儿评9分，未见产科异常。 对于用药后行NST而呈无反应型的孕妇，原则尚不可结论为胎儿低氧。,混合型 有反应型特点也有无反应型特点 主要依据：随胎动加速的次数不够 临床意义：可能有低氧、但不严重 （可能胎儿胎盘功能低下）,正弦型 特征：无胎动反应的基础上，基线率110-160bpm摆动，振幅5-10bpm，周期2-5cpm，细变异消失，基本周期一致 特点：波形连续、反复出现圆滑一致、短变异消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm，同期变异比较一致（3-5cpm）持时10分钟以上（中枢N控制紊乱） 临床意义：胎儿严重缺氧,正弦心律,正弦图形,在无胎动反应的基础上，基线率保持在正常范围内规律的摆动，其振幅变化一般在5bpm15bpm，周期25bpm，短变异消失，故基线显得圆滑一致。此图