气管插管技术.ppt

气管插管与困难气道,一、目的和意义 建立通畅稳定的气道以便通气。 而建立和确保通畅的气道是所有急救措施的首要步骤。 气管插管技术被广泛地应用在急诊科、各种I、麻醉科、各种病房以及院外的各种急救现场。 因此每位临床医师都应当掌握这项技术。,二、呼吸道的解剖,识别喉部开口的后壁即由杓状软骨和小角状软骨所形成的隆起，是最重要的解剖标记。,鼻 腔,鼻腔由鼻骨、鼻软骨、鼻中隔、硬腭和软腭构成 鼻腔粘膜内血管丰富，经鼻插管时的暴力操作易致出血，通常在插管前使用粘膜血管收缩药防止损伤出血,口 腔,口腔周围被牙齿环绕，下部是舌头。舌体肥大会导致严重的插管困难 获得良好的张口度十分重要，常用的有剪刀手法.,剪刀手法用以获得良好的张口度,咽 部,咽部上接鼻与口腔，下连气管与食管,是一个肌性管道 包括三个部分：鼻咽、口咽、喉咽,气 管,气管是一个纤维性的管道，直径为2 cm, 上缘相当于颈6平面，下缘相当于胸4平面 气管在胸4平面分为左右主支气管，分叉处称隆突。右主支气管管径粗，短而直，气管导管插入过深时易进到右侧气管，并堵塞右上叶支气管开口,呼吸道的三条轴线,经口腔轴线 经咽腔轴线 经后部轴线,三轴线重叠有利于暴露声门,气管解剖,第二节 气管内插管,三、气管插管涉及的内容,气管插管的适应范围 适应症,手术和麻醉适应症 外科手术需应用神经肌肉阻滞药时，如腹部手术 气道部位的手术，如鼻咽部手术 特殊手术体位，如侧卧位、俯卧位等 预测有困难气道者 有误吸胃内容物、血等风险者，如上消化道梗阻或脓毒症 外科手术本身会损害气体交换者 长时间手术 其它通气手段无效时 气管插管同样也以用于一些严重的疾病状态 无保护性气道反射的病理状态，如昏迷 需预防高碳酸血症者,其它临床应用：,呼吸治疗,大咳血急救,单肺功能测定,单肺冲洗,相对禁忌症,颈椎活动受限 张口困难者，如牙关紧闭症、颞下颌关节功能紊乱 潜在的困难气道 存在上下颌骨活动，需外科手术固定者 气管插管没有任何绝对禁忌症 !,气管插管的优点 1、减少气道死腔，保证气道通畅 2、便于术中给氧 3、防止胃内容物、血液、分泌物返 流气管,气管插管的装置与设备,喉镜和多种镜片 （充足的电源） 各种气管内导管 气管内导管的引导器（管芯或弹性探条） 口咽或鼻咽通气道，开口器及插管钳 可靠的吸引装置 训练有素的助手,气管插管前备用物品图示,柔性光导纤维喉镜 (FFL),FFL 应用光导纤维传递图像引导镜头由喉头进入气管 对于困难气道，其成功率高，并可降低插管损伤及术后上呼吸道水肿的发生率 经验丰富者可将其用于清醒气管插管，这是处理“无法通气、无法插管”的极度困难气道最安全的无创性方案,柔性光导纤维喉镜(FFL),气管导管 (ETT),气管导管的种类：经口气管导管、经鼻气管导管、有套囊型、无套囊型、普通型和增强型气管导管 气管导管曾经是由橡胶制成，现在大多数都为聚氯乙烯材料制成. Dr. Robertshaw 发明了双腔支气管导管，适用于开胸手术的单侧肺通气.,双腔支气管导管,插 管 前 评 估,所有病人都必须在开始实施麻醉之前对是否存在困难气道作出估计。 临床最常用的检查方法有： 1、口腔：牙齿、张口度 2、下颌骨长度 3、下颌骨舌骨间距 4、下颚前伸的能力 5、甲颏间距 6、胸颏间距 7、颅颈运动寰椎关节的伸展 8、mallampati分级、CormackM分级 9、鼻腔、咽喉：拟行经鼻插管的病人应询问鼻腔通畅情况，咽喉部检查有无炎性肿块，如扁桃体肥大、咽后壁脓肿及喉炎等，严重时在全麻诱导时即可出现窒息死亡。 10、辅助检查：X线检查用于怀疑有气管移位以及有颈部症状的患者。,张口度,最大张口时上下切牙间的距离 正常值3.5cm（二指); 3cm,有插管困难可能,下颌骨长度,下颌体（下颌角至颏凸）的长度 下颌骨长度小于9cm，易有插管困难,下颌骨舌骨间距,女性：26.415.4mm；男性：33.821.4mm （British Journal Anaesthesia,1993:71:335-339） 插管困难易发生在“长下颌骨舌骨间距“者,下颚前伸的能力,下颚前伸的幅度是下颚骨活动性的指标。 如果病人的下齿前伸能超出上门齿，通常气管插管是简单的。 如果病人前伸下颚时不能使上下门齿对齐，插管可能是困难的。,甲颏距离,头在伸展位时，测量自甲状软骨切迹至下颚尖端的距离。 该距离受许多解剖因素包括喉的位置的影响。 6.5cm,插管无困难；6-6.5cm,尚可在喉镜下插管，6cm(三指),无法用喉镜插管,胸颏间距,头部后仰至最大限度时，下颌骨颏突至胸骨上缘切迹间的距离 小于12.5cm，插管有困难,寰椎关节的伸展,让病人头部向前向下使颈部弯曲并保持此体位不动； 然后请病人试着向上扬起脸来以测试寰椎关节的伸展运动。 寰椎关节伸展运动的减少与困难插管有关。,寰椎关节的伸展,头颈做最大限度屈曲到伸展的活动范围 正常值大于90度；小于80度，插管有困难 (从中立位到最大后仰位可达35度),舌咽解剖Mallampati分级,级 级 级 级 可见软腭 可见软腭 仅见软腭 不见软腭 腭咽弓 腭咽弓 不见腭咽弓 不见腭咽弓 悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂 不见悬雍垂,Cormack &Lehane的喉镜分级,暴露声门 部分暴露声门 仅见会厌顶端 无法暴露会厌 可见后联合 不见声门裂,级和级喉镜显露一般不会导致气管插管操作困难；级和级喉镜显露则有导致气管插管操作困难的高度可能，气管导管误入食管的危险高达50%,正确的插管体位,在颈部屈曲和寰椎关节伸展的体位下最易实施喉镜检查。,导管型号的选择 F号：导管外径3.14 ID号：内径mm，每号相差0.5； 换算：ID42F 小儿导管选择 F年龄18 ID4+年龄40.5； 成人导管选择 男 ID 7.58.5 女 ID 7.08.0 经鼻插管比经口管号小0.5-1.0 气管狭窄者：内径宽度mm1.5mmID,插管深度： 成人：齐门齿水平男21-23cm； 女19-21cm。 经鼻插管深度+3cm（2-4cm） 气管导管套囊根部通过声门即可 小儿：导管插入深度cm =12+年龄/2； 新生儿:10-11cm；5岁以下不用套囊。,气管插管需要的条件,给氧和通气的设备或装置 简易的，流动的呼吸皮囊和面罩 完备的，固定的麻醉机（呼吸机）和高压氧源 监测通气和氧合的设备 脉氧仪，呼末二氧化碳 气管插管的设备,病人的准备预充氧,在诱导和插管之前给病人预充氧能提高喉镜操作时的安全性。 麻醉医师应当确保在任何时候都给病人吸氧。,通气和氧合,通气和氧合是目的 气管插管是达到目的的手段 通气比插管更重要,监 测,呼吸：频率、幅度、方式 口唇、甲床、皮肤粘膜的色泽 血压、脉搏 氧饱和度：SaPO2 呼末二氧化碳：ETCO2,四、麻醉诱导,咽喉和气管粘膜分布有丰富的植物神经 易产生不良反射：高血压、心动过速或心动过缓甚至心跳骤停。 病人因缺氧、插管刺激而产生痛苦和挣扎，牙关紧闭，给插管带来了困难。 强行插管对呼吸道的创伤大，并发症多。 麻醉诱导是气管插管的必须步骤。,麻醉诱导的方法,表面麻醉及清醒插管 充分的解释、得到病人的合作。 适度地镇静、镇痛。 口、咽、喉、气管的表面麻醉。 全麻诱导（在术前用药的基础上） 快速诱导：全麻药、肌松药。 慢速诱导：镇静-镇痛药、表面麻醉。,三种诱导方法的特点,表面麻醉 神志清醒，保持了呼吸道的张力（通畅），维持了自主呼吸。 安全，有回旋余地。 病人痛苦，不易合作，插管较困难。 快速诱导 神志消失，呼吸停止，失去了维持气道的张力。 有发生误吸的可能。 病人无痛苦，插管较容易。 慢速诱导 介于两者之间：神志不清但有自主呼吸。,诱导方法的选择,正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导，选择短 效的全麻药和肌松药或表面麻醉和清醒插管 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管,全麻诱导步骤, 预充氧: 镇静镇痛药：病人镇静、呼之能应，自主呼吸平稳 试验剂量的全麻药:使病人意识消失、呼吸轻度抑制 测试气道：面罩通气，压力不要过大，只要证实气道通畅即可. 全麻药和肌松药：静注全量的全麻药和肌松药。 气管插管：肌松药起效即可插管。,药品,诱导方法的选择,正常的气道 全麻诱导 有误吸可能的病人 快速诱导，选择短效的全麻药和肌松药；或表面麻醉和清醒插管 困难气管插管 表面麻醉和清醒插管,1.根据插管途径：经口腔插管法 经鼻腔插管法 经气管造口插管法 2. 根据插管前的麻醉方法： 诱导插管法 清醒插管法 3. 根据插管前是否显露声门：明视插管法（喉镜、纤支镜） 盲探插管法（手指、逆行）,五、气管内插管方法,经口明视插管术,1、操作步骤 病人头后仰 双手向前、向上托起下颌 右手辅助打开口腔 左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进 显露悬雍垂，这时，以右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止。 左手稍用力将喉镜略向前推进，使窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门。,右手执气管导管后端，使其前端自口右角进入口腔，对着声门，以一旋转的力量轻轻经声门插入气管。 安置牙垫，退出喉镜，气囊充气 连接回路，手控气囊、呼吸机、麻醉机压入氧气，观察胸部有无起伏运动，并用听诊器听呼吸音，以确定导管位置是否正确（过深？）。 导管外端和牙垫一并固定 2、检查导管是否到位 听诊两肺呼吸音清晰对称 管壁可见到水汽 观察胸腹部呼吸动度是否正常 PETCO2波形正常-最为确定 3、套囊注气固定导管调整呼吸机参数,听诊双肺呼吸音是否对称,经鼻明视插管术,适应证 1、口内手术 2、解剖畸形经口插管困难者 3、术后需长时行机械通气，便于口腔护理者。,必要时可借助喉镜在直视下看准声门，用插管钳夹住导管前端送进气管。,纤维镜引导下经鼻插管,注意事项及操作步骤 1、应事先检查鼻腔是否通畅，鼻中隔是否偏斜以及有无息肉及咽后壁纤维瘤等情况。 2、麻黄素丁卡因表麻右手持管入鼻孔3cm左右向前用力。 3、盲插应保留呼吸，导管近端闻响亮呼吸音时迅速探插。 4、管号比经口小半号，涂润滑剂。,六、困难气道的识别与处理,困难气道 喉镜暴露困难 气管插管困难 稳定性气道 过渡性气道,分类,1、根据困难气道发生的类型分为 （1） 通气困难：面罩加压时通气困难，以致病人窒息缺氧。 （2）插管困难：指暴露声门困难或因气道的病理改变以致不能顺利插入气管导管。单纯的插管困难仍可进行面罩通气，不会发生缺氧。,2、根据是否存在通气困难分为： (1)急症气道：指通气困难和插管困难同时存在的危急病人。 （2）非急症气道：指病人能维持自主呼吸或在面罩帮助下能维持正常通气和氧合，允许选择其他方法完成气管插管。 3、根据术前估计分为: (1)确定的可以预料的困难气道。 （2）未能预料的困难气道。,困难气道的原因,1、气道的生理解剖变异 2、局部或全身病变 3、颌面部创伤,困难气道处理原则,已预料有困难气道的病人：保留自主呼吸，清醒插管 未能预料的困难气道，已无自主呼吸的病人：在面罩通气保证有效氧合的前提下选用各种插管技术 极端困难气道：喉罩或紧急通气技术,常用困难气道插管技术,1、视频喉镜可解决多数困难插管（视频1） 2、纤维支气管镜引导下插管-金标准 3、插管弹性探条、光棒、视可尼 4、Airtraq气管插管工具（视频2） 4、逆行引导插管法 5、喉罩 6、食管气管联合导管,紧急通气技术,1、气管喷射通气TTJV，thanstracheal jet ventilation：粗针头环甲膜穿刺，高频通气。 2、环甲膜切开：12岁以下儿童术后易发生声门下狭窄，列为禁忌。现采用环甲膜穿刺，扩张后置入导管法 3、气管切开,Trachlight -Wand,McCoy 喉镜,McCoy喉镜的尖端设计成可活动型，更容易挑起会厌和方便插管。,喉罩的应用,Laryngeal Mask Airway - LMA,LMA-Classic,ILMA-Fastrach,LMA-Flexible,LMA-Proseal,纤维光镜引导插管,对张口度、颈部活动度要求甚低。 损伤小、并发症少。 需要病人的合作清醒插管。 用于非急症气道。,Fiberscope Flexible Bronchoscope,Retrograde Intubation set,逆行插管,食道气管联合导管 （Esophageal-Tracheal Combitube ETC）,Insertion,Ventilation,环甲膜穿刺 经气管喷射通气,Percutaneous Dilatational Tracheostomy - PTD,Compare Percutaneous with Surgical Tracheostomy Wound,Cricothyrotomy Catheter (1),Cricothyrotomy Catheter (2),Trantracheal Catheter,七、判断 导管插入气管间接征象,-双肺呼吸音 -胃内无呼吸音 -胃无充气膨胀 -胸廓起伏 -吸气时肋间隙饱满 -自主呼出较多气体 -呼气时导管管壁出现雾气，吸气时雾气消失 -按压胸廓时能从气管导管听到气流排出 -自主呼吸时呼吸囊有相应的起伏 -脉搏氧饱和度良好,-明视导管在声带之间 -纤维气管镜可见气管环和隆突 -二氧化碳呼吸波,导管插入气管直接征象,减轻插管反应的措施,诱导方法和深度 辅助用药 表面麻醉 加强镇痛 扩张血管 减慢心率 降低血压 插管技术,有误吸危险病人的插管,抗胆碱能药物以及抑制胃酸分泌的药物 事先插入胃管引流 快速诱导插管（排除困难插管） 给氧祛氮：吸入高流量氧气，避免加压通气 快速起效的静脉麻醉药和肌松药（琥珀酰胆碱） 压迫环状软骨（Sellick 手法）封闭食道,意义 双腔气管导管 、单腔支气管堵塞导管、单腔支气管导管能将两肺分隔并能进行单肺通气。,八、支气管内插管,适应证 1、湿肺（大咯血、肺脓肿、支气管扩张痰液过多、肺大泡有明显液面、肺包虫）； 2、拟行肺叶或全肺切除（隔离健肺和病肺）； 3、外伤性支气管断裂及气管或支气管成形术。 4、食管肿瘤切除或食管裂孔疝修补； 5、胸主动脉瘤切除术等,优点,1、有效隔离患侧肺，防止脓、血淹没健侧肺。 2、开胸侧肺不通气，改善术侧手术条件。,缺点,1、容易出现低氧血症。 2、双腔导管内径较细，气道阻力升高。,双腔气管导管,双腔导管种类 目前用于肺隔离和单肺通气的双腔管有Carlens 双腔管和Robertshaw双腔管两种。Robertshaw双腔管更常用。,操作步骤 1、导管选择 成人男性37# 39#；女性35# 37# 。 2、显露声门插入双腔管。 3、支气管套囊和主套囊充气。 4、分别阻断左右肺，听诊呼吸音，证实导管到位。,九、拔 管 术,拔管前准备 1、喉镜、全麻药、急救药 2、吸引器、吸痰管,拔管指征,1、咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射完全恢复； 2、意识基本恢复：呼唤能睁眼； 3、呼吸恢复 VT 6mlkg RR 1230 bpm 4、血压、心率、ECG正常； 5、握力；TOF肌颤搐恢复75，可抬头5秒钟以上。,延期拔管,1、插管困难者 2、有误吸危险。例如颌面外伤、脑外伤性患者，头面肿胀，饱胃、昏迷均为不利因素，术后不拔管送ICU行呼吸支持治疗逐步脱机。 3、手术之气道水肿或气道难以维持。例如颈部肿瘤摘除术后可发生气管塌陷。,清醒拔管,是在明确判断病人具有保护和保持气道的能力后的拔管。 如果病人对声音指令没反应、眼睛偏斜、屏气，说明病人还处于清醒和麻醉之间，此时拔管最易诱发喉痉挛。 咳嗽说明气道已经有保护能力，但清醒拔管的时机还需结合临床进一步判断。 利多卡因和阿片类药物可以使拔管过程平稳，但会延长清醒时间。,早拔管深”麻醉下,定义：是在肌松完全被逆转，病人保持可接受的呼吸频率和深度的条件下完成的。 方法：随着麻醉的减浅，给病人吸痰。在用呼吸囊给予一次正压后拔管，这样气管内的分泌物可以随着呼气喷出声门。 拔管后，病人保持平卧位或侧卧位，口咽或鼻咽通气道要留在原位，直到病人不能耐受，在此期间要注意严密监测。 必须牢记：通过气管导管能够进行足够的通气不等于肌肉本