慢性收缩性心力衰竭诊治疗.ppt

1,概论,二、HF定义： 由于任何原因的初始心肌损伤（MI、血液动力负荷过量、炎症）引起心肌结构/功能异常导致心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。,2,概论,三、HF诊治的新概念： 1、HF发生机制改变： 旧机制： 血流动力学异常 新机制： 神经激素-细胞因子系统长期/慢性激活促进心室重塑； 心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化； 心室重塑变化包括：心肌细胞肥大凋亡； 胚胎基因、蛋白质再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化； 心室重塑后临床表现： 心肌质量 心室容量 心室形状改变（球形）,3,概论,三、HF诊治的新概念： 2、HF治疗概念改变： 旧：短期的血液动力学/药物学措施； 新：长期的修复性策略，目的改变HF心脏的生物学性质。,4,概论,三、HF诊治的新概念： 3、HF治疗措施改变； 旧（传统）：常规治疗：强心、利尿、扩血管。 新的标准治疗（新的常规治疗）： （1）神经内分泌拮抗剂 ACEI -受体阻滞剂（-A） （2）加/不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂， （3）症状不能控制者加强心剂（Digoxine） 总之： ACEI： 利尿剂（重者+醛固酮受体拮抗剂） -A： 地高辛,5,概论,三、HF诊治的新概念： 3、HF治疗措施改变； 说明 （1）地高辛从首选辅助用药； 地高辛不能降低病死率，仅改善症状；不主张早期应用； NYHA心功能级不用地高辛； （2）利尿剂：治疗HF必不可少；保证ACEI、-A作用及减少不良反应；NYHA心功级无体液潴留不用； （3）单纯血管扩张剂已排除治HF之外，因激活神经内分泌，使HF恶化，增加死亡率。,6,HF预防,“三防“ 一、防止初始心肌损害 1、四高一抽 高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟 2、冠心病一、二级预防（HOPE） 3、风心、心肌炎/病预防 二、防止心肌进一步损害 ACS：三抗（抗凝、抗缺血、抗脂） AMI后，ACEI（沙坦）、-A 三、防止心肌损伤后恶化 已有HF：用ACEI（沙坦）、-A,7,HF预防,HF致死方式： 一、“三分式“死亡方式： 1/3完全未预料猝死； 1/3HF恶化基础上猝死； 1/3泵功能进行性衰竭死亡 二、HF猝死原因： AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂,8,HF治疗,一、病因及诱因去除或缓解： 1、瓣膜性心脏病HF 任何内科或药物均不能消除/缓解机械性损害 NYHA心功II级或以上 AOS（重度）病变+晕厥、AP介入或换瓣 2、改变生活方式： 根据实际情况适而可止运动 预防链感 3、定期随访 4、不推荐应用营养剂或激素 包括Co-Qco、Inosine、FDP 生长激素 5、避免应用消炎痛、类抗心律失常药物 未经证实对HF有益的CCB,9,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物： （一）利尿剂 1、有体液潴留或原先有过体液潴留的HF均应给予利尿剂； NYHA心功能级一般无需给利尿剂； 2、不能单一用利尿剂治HF，一般应与ACEI、-A合用； 3、轻度体液潴留，肾功能正常HF适用氯噻嗪，显著体液体液潴留、肾功能损害HF用呋噻米； 4、利尿剂从小剂量开始（H.CT 25mg/d，呋噻米20 mg/d）逐渐加量（H.CT 100mg/d，呋噻米无定量）； 5、体重是判断疗效和调整剂量指标； 6、利尿剂用量要恰当；,10,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物： （一）利尿剂 7、用利尿剂过程中，出现LBP氮质血症时，已无体液潴留，可能是利尿剂过量，血容量不足，需减少利尿剂用量，如有体液潴留LBP，氮质血症，可能是HF恶化，终未器官灌注不足，需继续利尿+多巴胺/多巴酚丁胺； 8、出现利尿剂抵抗（HF恶化）时，可用 （1） 静脉用lasix（1-5mg/min） （2） 2或2种以上利尿剂合用； （3） 加小剂量多巴胺/多巴酚丁胺（增加肾血流量）,11,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物： （二） ACE-I 1、 全部收缩性HF患者必须用ACEI，包括无症状性HF，LVEF45%者，除非有禁忌证或不耐受。 2、 ACEI疗效在数周-数月后才出现，即使症状未见改善，仍可降低疾病进展危险。 3、 ACE-I不良反应可能早期发生，但不妨碍长期应用。 ACE-I不良反应： （1） 与AngII抑制有关：LBP肾功能恶化、高血钾 （2） 与激肽积聚有关：咳嗽、血管性水肿 4、 ACE-I需无限期、终生应用，其剂量：从极小剂量开始，能耐受时3-7d剂量加倍，直至目标剂量/最适合剂量。(见下表),12,13,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物： （二） ACE-I 5、 ACEI与药物合用： 一般可与利尿剂合用，无液体潴留，亦可单独应用，无需补钾 与-A合用和/或地高辛合用； 可与沙坦合用（？） 6、 ACEI禁忌症：血管神经性水肿，无尿性肾衰、妊娠妇女； ACEI慎用： （1）双侧肾A狭窄； （2）Cr225.2mol/L (3mg/dl）； （3）高钾 C5.5mmol/L )； （4）LBP（SP90mmHg）,14,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物： （三）-受体阻滞剂 1、 -受体阻滞剂（-A）适应证： 所有慢性收缩性HF、NYHA心功能、级，LVEF 40%，病情稳定者均须用-A，除非有禁忌证或不耐受。 2、 告知患者： （1） 用-A治疗23个月症状才出现改善，即使不改善亦能防止疾病进展； （2） 不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期治疗。,15,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物： （三）-受体阻滞剂 3、-A用药时机及用法： （1）-A不能用于抢救的AHF；难治性HF需静脉给药者； （2）NYHA心功能级HF患者需病情稳定（4d内未静脉用药，无液体潴留/体重恒定）后，在严密监护下由专科医生指导应用。 （3）从极少剂量开始2-4周加倍（见下表） （4）达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按患者治疗反应来确定剂量,16,17,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物： （三）-受体阻滞剂 4、-A禁忌证： （1） 支气管痉孪病； （2） HR60次/min； （3） 以上AvB；（除非安装了起博器）； （4） 有明显尿潴留，需大量利尿者，暂不用。,18,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物： （三）-受体阻滞剂 5、-A应用的监测： （1）血压：LBP，首剂或加量在2448h的发生，加-A更易发生；处理。ACEI或扩血管药，与-A分开用/天；利尿剂不减量。 （2）体液潴留HF：起始治疗35d体重，如不处理，1-2HF恶化，需处理：测体重/d，有体重，加大利尿剂； （3）S.B（HR55次/分）或AvB（o、o AvB）应减药/停药,19,HF治疗,二、肯定为标准治疗药物： （四）洋地黄制剂： 1、适应证：收缩性HF，与利尿剂某种ACEI -A合用；快速性室率Af 2、NYHA级不用； 3、用法：0.1250.375mg/d(0.25mg/d占70%)70a.肾功能不全用0.125mg/qd或qod 4、注意事项： （1） 血清地高辛浓度测定需否，意见不一； （2） 地高率安全耐受性良好，不良反应发生于大剂量，但HF不需用大剂量； （3） 长期应用一般认可剂量地高率是否产生不良反应，尚不清楚。,20,HF治疗,三、其他/有前途药物： （一）醛固酮拮抗剂（ALD受体拮抗剂） 1、作用： （1）心肌存在ALD受体，使心肌出现低钾 、低镁 （2）使自己神经功能失调，交感N：副交感N （3）ALD使心肌纤维化（、型胶原mRNA表达增加），心肌重塑致HF。 2、用法： 近期或目前NYHA心功能级者，用螺内酯20mg/d。,21,HF治疗,三、其他/有前途药物： （二）ARB（Ang受体阻滞剂） 1、作用：ARB治疗HF有效：ELITE 试验，Val-HeFT试验 2、可用于不耐受ACE-I患者； 3、HF不能用-A时，可用ARB+ACE-I 4、ARB可引起LBP，高血钾，肾功能，但不引起咳嗽及血管性水肿。 （三）CCB（钙拮抗剂） 1、CCB缺乏治疗HF有效证据，一般不宜用于治疗HF 2、氨氯地平和非洛地平有临床试验显示用药安全性，氨氯地平对生存率无不利影响。,22,HF治疗,三、其他/有前途药物： （四）环腺苷酸（CAMP）依赖性正性肌力药物 1、 分类： -Ad激动剂，多巴胺、多巴酚丁胺； 磷酸二酯酶抑制剂：米力农 2、适应怔： （1） 不主张对CHF者长期、间歇静滴用药； （2） 心脏移植前的终末期HF，术后急性HF难治性HF短期应用35d 3、用法： 多巴酚丁胺25g/Kg/min 米力农：负荷量：50g/Kg，后0.3750.75g/Kg/分。,23,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题： （一）HF并心律失常 1、 AF并HF，致脑拴塞16%/年： （1） 有条件者用Cordacone （可达龙）dofetilide复律并维持窦律； （2） 不能复律及维持窦律者，用洋地黄，减慢心室率，避免以减慢HR为目标使用-A，CCB。抗凝，华法林（令）2NR 23为宜； （3）阵发性治疗也然。 2、非阵发室/室上性心律失常、无症状不主张用抗心律失常药物。,24,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题： （一）HF并心律失常 3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗； 4、类抗心律失常药物一般不宜用于HF（猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。类推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常，但不推荐预防应用； 5、诱因（低K+、Mg2+等）纠正及控制HF。 6、体内自动电复律器安置。,25,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题： （一）HF并心律失常 3、持续室速室颤，曾有猝死复苏，室上速伴室率快，血液动力学障碍者，应抗心律失常治疗； 4、类抗心律失常药物一般不宜用于HF（猝死）除非难治性、致死性心律失常可短期应用。类推荐用胺碘酮治疗HF併心律失常，但不推荐预防应用； 5、诱因（低K+、Mg2+等）纠正及控制HF。 6、体内自动电复律器安置。,26,HF治疗,四、HF特殊类型或特殊问题： （二）瓣膜病性HF 1、 有瓣膜病的HF药物治疗作用有限， 2、 严重AoI可用降低后负荷药物（硝苯地平应用较多） 3、 MS+AF 发生率中危险性高，应用抗凝； 4、 Ms、AoS有症状者应考虑手术， MI、AoI有症状同样适用手术； 无明显症状LVEF心脏扩大也可考