心脏再同步治疗的临床应用卢才义.ppt

心脏再同步治疗的临床应用,解放军总医院 老年心血管病研究所 卢才义,心力衰竭与心脏失同步 CRT治疗的循证医学 CRT治疗指南解读,左室收缩功能与LBBB发生率,1Masoudi, et al. JACC 2003;41:217-23 2Aaronson, et al. Circulation 1997;95:2660-2667,38%,24%,8%,Moderate/Severe,HF (2),Impaired LVSF,(1),Preserved LVSF,(1),心衰患者LBBB发生率,心脏机械收缩失同步,室间不同步: 左室-右室,心室内不同步: 室间隔 - 游离壁,房室不同步: 左房-左室,心脏失同步恶化血流动力学,心室舒张充盈时间缩短1 + 心室收缩不充分2, 3, 4 + 二尖瓣返流增加2 每搏输出量减少,1Grines CL, et al. Circulation. 1989;79:845-853. 2Xiao HB, et al. Br Heart J.1991;66:443-447. 3Sgaard P, et al. J Am Coll Cardiol. 2002;40:723730. 4Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:19.,心室失同步患者预后与QRS波关系,Baldasseroni S, et al. Eur Heart J. 2002;23:1692-1698.,4年死亡率(P 0.001),24%,49%,QRS ,120 ms,QRS,120 ms,N=669,1年死亡率（p0.001),N=5517,Iuliano, et al. AHJ2002;143:1085-1091,Cardiac Resynchronization Therapy（CRT） 房室同步 左、右心室同步 心室内同步 通过顺序起搏心房、左心室和右心室，纠正心脏原有的机械收缩失同步，是药物治疗的良好补充。,心脏再同步治疗含义,室内同步,房室同步, 增加左室充盈, 增加心室搏出量,左室收缩末期内径,改善心脏功能 逆转结构的改变,心脏再同步, 二尖瓣返流, dP/dt, EF, CO,1Adapted from Yu C-M, Chau E, Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445.,CRT的机制,室间同步, 左室压力, 左室舒张末期内径,如何获得心脏再同步？,通过在传统的双腔起搏的基础上，增加左心室电极导线，设置适当的AV间期和VV间期，而实现心脏收缩的同步性。,Coronary Sinus Lead,Right Atrial Lead,Right Ventricular Lead,CRT循证医学,.,0,1000,2000,3000,4000,1999,2000,2001,2002,2003,2004,2005,累积患者数,PATH CHF,MUSTIC SR,MUSTIC AF,MIRACLE,CONTAK CD,MIRACLE ICD,PATH CHF II,COMPANION,MIRACLE ICD II,CARE HF,CRT临床试验（三个阶段）,第一阶段：早期临床研究（1990） Hochletner 等 Cazeau等 第二阶段：CRT对心功能的影响（1998） INSYNC试验 MUSTIC试验 PATH-CHF试验 MIRACLE试验 第三阶段：CRT对死亡率的影响（2003） 荟萃分析 COMPANION试验 Care-HF试验,早期的临床研究预示着起搏治疗心衰时代的开始。 1998年ACC/AHA起搏指南将药物难治性心衰列为起搏IIb类适应证,第一阶段,早期临床研究（1990）,1998年ACC/AHA适应证,I类适应证 II类适应证 IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病合并PR间期延长，起搏能改善即刻血流动力学 (C) 类适应证,CRT循证医学 ：改善心功能,InSync Clinical Trial 心室多部位起搏治疗充血性心力衰竭多中心临床研究 PATH-CHF 充血性心力衰竭起搏治疗研究 MUSTIC 心肌病多部位起搏治疗研究 MIRACLE 多中心InSync随机临床研究,第二阶段,患者一般情况,CRT改善心功能,第二阶段,研究结果,减轻症状 改善心功能 NYHA Class 降低住院率 Hospitalizations 改善生活质量 QOL, Exercise Tolerance 逆转左室重塑 LV Volumes , EF , Neurohormones,CRT改善心功能,第二阶段,第二阶段,鉴于多个大规模临床试验的结果及器械和植入技术的进步，2002年CRT已经独立于DDD起搏成为心衰治疗的IIa类适应证,2002年ACC/AHA/NASPE指南,I 类适应证 II 类适应证 IIa 双心室起搏可用于药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病，NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms, LVEDD55mm, LVEF35的患者 (A) IIb 药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C) 类适应证,CRT的循证医学 CRT降低死亡率,COMPANION研究 心力衰竭患者药物、起搏和除颤治疗对比研究 CARE-HF研究 心脏再同步心力衰竭研究,第三阶段,COMPANION研究,多中心、前瞻性、随机对照临床试验 目的：旨在比较单纯药物治疗、药物+CRT、药物+CRT-D对心衰患者死亡率的影响,CRT降低死亡率,第三阶段,COMPANION研究,设计： 1520例患者，随访16月 入选标准： 标准药物治疗3个月 NYHA III/IV，LVEF35% QRS120ms，PR150ms LVEDD60mm 主要终点：死亡率，死亡和心衰住院联合发生率,第三阶段,COMPANION研究,结果： CRT治疗后心功能NYHA分级改善I级以上，EF提高5%10%，6分钟步行距离明显增加 CRT组1年死亡率较药物组降低24% CRT-D组1年死亡率降低43% p0.05,CRT降低死亡率,第三阶段,COMPANION研究,结论： CRT治疗本身或CRT加除颤器可降低全因死亡率和再住院联合终点事件，尽管CRT治疗降低死亡危险并未达到显著性,CRT降低死亡率,第三阶段,CARE-HF,多中心、前瞻性、随机对照试验 目的： 旨在观察CRT治疗是否可以降低心衰伴心室内传导延迟患者的死亡率,CRT降低死亡率,第三阶段,CARE-HF,设计： 813患者（CRT:药物=409:404）随访29.4月 入选标准 药物治疗基础上NYHA III/IV级，EF35% 身高校正LVEDD30mm QRS时限120ms 主要终点：全因死亡率和心血管事件导致的住院,第三阶段,CARE-HF,CRT降低心室间收缩延迟，收缩末期容积指数和二尖瓣返流，增加EF，改善患者症状和生活质量（所有比较 P0.01） 发生主要终点事件 CRT组 vs 药物组=39% vs 55% P0.001 全因死亡 CRT组 vs 药物组= 20% vs 30% P0.002 与药物治疗相比，CRT全因死亡率降低36%,CRT降低死亡率,第三阶段,CARE-HF,结论： 在伴有心室内传导延迟的心衰患者中，CRT可改善症状和生活质量，减少并发症和死亡的危险，这些益处是在标准药物治疗之外获得,CRT降低死亡率,第三阶段,CARE-HF,意义： CARE-HF试验澄清了COMPANION试验中CRT对死亡率影响的不确定性 基于该试验的结果，研究者建议： “应常规考虑给这些合并心室收缩失同步的心衰患者植入CRT”,CRT降低死亡率,第三阶段,Mean Follow-up 36.4 months (range 26.1 to 52.6) CRT Deaths = 101 (24.7%) Medical Therapy Deaths = 154 (38.1%),409,383,358,338,209,85,404,372,331,298,178,63,CRT,Medical therapy,Number at risk,9,6,CRT,Medical Therapy,0,400,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time (days),800,1200,Hazard Ratio 0.60 (95% CI 0.47 to 0.77; P0.0001),CARE-HF extension 全因死亡率,死亡率下降40%,第三阶段,CRT,Medical Therapy,0,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time (days),400,800,1200,CRT = 38 HF deaths (9.3%) Medical Therapy = 64 HF Deaths (15.8%),Hazard Ratio 0.55 (95% CI 0.37 to 0.82; P=0.003),CARE-HF extension 心衰死亡率,心衰恶化死亡下降45%,第三阶段,CRT,Medical Therapy,0,1600,0.00,0.25,0.50,0.75,1.00,Survival,Time (days),400,800,1200,CRT = 32 sudden deaths (7.8%) Medical Therapy = 54 sudden deaths (13.4%),Hazard Ratio 0.54 (95% CI 0.35 to 0.84; P=0.006),猝死危险下降45%,CARE-HF extension 猝死发生率,第三阶段,CARE-HF extend 结论,进一步证实了CRT治疗能降低死亡率 同时,也显示出CRT能降低心衰患者的猝死发生率和减少因心衰加重导致的死亡,第三阶段,以上试验结果促使ACC/AHA和ESC在2005年心衰CRT治疗指南中，将CRT列为心衰合并心室收缩不同步患者I类适应证,第三阶段,2005年CRT适应征（ESC ） 射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms 2005CRT适应征（ACC/AHA） LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步： QRS宽度 120ms,第三阶段,CRT循证医学研究小结,90年代初中期尝试使用双腔起搏器，短AV间期治疗充血性心力衰竭，效果不确切，终遭放弃 90年代末期到2000年代初期MIRACLE、MUSTIC、InSync 等研究证实CRT可以显著改善生活质量、6分钟步行距离、心功能等 2000年代中期COMPANION研究、CARE HF研究表明CRT 可以显著降低死亡率、提高患者生存率。,ACC/AHA/ESC的CRT 治疗适应症,Hochleitenr,1998,2002,2005,Path-CHF InSync MUSTIC MIRACLE,荟萃分析 COMPANION CARE-HF,I IIa IIb,严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议 （2008年ACC/AHA/HRS指南 ）,I类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：A） IIa类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B） 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，LVEF35%，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。,严重收缩性心力衰竭患者心脏再同步治疗的建议 （2008年ACC/AHA/HRS指南 ）,IIb类 最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能I或II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICD时若预期需长期心室起搏可考虑植入CRT（证据水平：C）。 III类 CRT不适于虽伴随LVEF降低，但无其他起搏适应证的无症状性心力衰竭患者（证据水平：B）。 CRT不适于由于合并其他慢性非心脏疾患导致功能状态和预期寿命有限的患者（证据水平：C）。,有关适应证的几个特殊问题,问题一、QRS不宽的患者 问题二、中度心功能不全患者 问题三、轻中度心衰的起搏依赖患者,有关适应证的几个特殊问题,问题一、QRS不宽的患者,尽管QRS120ms 但TDI检查中提示左室间隔部和游离壁收缩不同,双室起搏提高左室内收缩同步性,RETHINQ Study,目的：旨在评价CRT在QRS时限 130 ms ，而超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步的患者中的作用 入选标准： 药物强化治疗后，NYHA心功能分级为III级 LVEF = 35%. QRS 130 ms (体表心电图所有导联) 超声或多普勒检查证实存在心脏机械收缩失同步,N Engl J Med; 357:2461-71,RETHINQ 研究,主要终点: 通过运动耐量试验中峰值氧耗量(peak VO2), 评价CRT的疗效 次要终点: 生活质量 Quality of Life Questionnaire; 纽约心功能分级（NYHA) 结果：172例随机分为CRT和非CRT组，6个月时，两组主要终点无统计学差异 结论：中重度心衰但QRS不宽的患者不能从CRT中获益,N Engl J Med; 357:2461-71,Prospect研究,目的：评价在QRS波基础上加用一套检测心脏机械不同步的超声指标的价值 方法：共纳入14个国家426例具典型CRT指征(包括QRS间期130 ms)的心衰患者，分别于基线状态和CRT植入后6个月进行评估 结果：各超声指标预测CRT反应率的敏感性和特异性都较低 结论：现阶段还没有哪一项心脏超声指标能够适用于所有的临床CRT患者， 故现在指南推荐的临床标准（包括宽QRS波）仍是目前最重要的筛选标准,有关适应证的几个特殊问题,问题二、中度心功能不全的患者 MIRACLE ICD II：评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 的患者的疗效。结果显示，心衰早期患者就可以从CRT治疗中获益(样本量较小） REVERSE试验：共610例患者入选，入选标准为：NYHA I级或II级，既往曾有HF症状，QRS波时程120ms，LVEF40%。结论是CRT能减少患者住院，改善心室结构（左室收缩末容积指数和其他左室重构参数明显），轻度心力衰竭患者同样可从CRT中获益,MADIT-CRT研究：方法学,目的：评价CRT治疗能否减少症状轻微的心衰伴QRS增宽患者的死亡率和心力衰竭事件 方法：1820例非缺血性和缺血性心肌病患者 EF30% QRS130ms NYHA I 或II级 3：2随机分为：CRT-D组：1089例；单纯ICD组：731例,New England J of Medicine Oct(2009)361(14):1329-1338,MADIT-CRT研究：结果,平均随访2.4年 主要终点 CRT-D组：187/1089例（17.2%） ICD组：185/731例（25.3%） P=0.001 缺血性和非缺血性心肌病患者中无统计学差异 与单纯ICD比较，CRT-D组降低41%的心衰风险,MADIT-CRT研究：结果,与单纯ICD比较，CRT-D组降低41%的心衰风险,CRT-D治疗能降低症状轻微、低射血分数伴宽QRS波 的患者的心力衰竭事件 目前指南 Ia：LVEF35%、QRS120ms、NYHA III或IV级、窦性心律 MADIT-CRT研究结果是否会影响将来的指南 MADIT-I和MADIT-II研究结果已经影响了ICD的指南,MADIT-CRT研究：结论,有关适应证的几个特殊问题,问题三、轻中度心衰的起搏依赖患者 BLOCK HF研究：Biventricular Versus Right Ventricular Pacing in Patients with AV Block 前瞻性、多中心、随机对照、双盲临床试验 目的：评级右室心尖部起搏和双室起搏对心室起搏依赖的轻中度心衰患者（EF50、NYHA心功能I-III级）预后的差别 方法：150个中心入选1636例患者，随机分为右室心尖部起搏和双室起搏组，每6月随访一次,Block研究正在进行中,入选标准 符合ACC/AHA/HRS起搏适应证 因房室阻滞植入起搏器 NYHA心功能分级为IIII级 LVEF50 年龄18岁 研究终点 全因死亡率、心功能恶化相关的急诊事件和左室收缩末容量指数（LVESV）增加15的联合终点,有关适应证的几个特殊问题总结,QRS不宽的患者 临床试验不支持 中度心功能不全患者 临床试验有力支持 轻中度心衰的起搏依赖患者 临床试验正在进行中,未来的发展 CRT对没有心衰的起搏依赖患者的影响,BIOPACE试验(Biventricular pacing for atrioventricular block to prevent cardiac desynchronization) 假设：长期右室起搏具有导致心室重构及以后发生心衰的危险，双室起搏可降低这种危险性 设计：为多中心、随机单盲、平行对照的临床试验 预计入选1800例患者，随访4年,入选标准 有常规起搏器植入的适应证 2/3时间需要心室起搏 LVEF无限制 QRS宽度无限制,CRT一级预防心力衰竭,未来的发展 CRT对没有心衰的起搏依赖患者的影响,一级终点：全因死亡率 二级终点： 心血管病死亡率 住院率（任何原因、心血管疾病、心衰） 6分钟步行距离（12和24月） 生活质量问卷评估 永久性房颤发生率 超声指标 手术和器械相关并发症,总 结,CRT已经被证实能提高合并有室内阻滞的心力衰竭患者的心功能、生活质量和生存率，并具有逆转心肌重塑的远期效应 CRT治疗指南也随着循证医学研究的进展而不断完善。正在进行的临床研究将会在未来的2-3年内公布，其结果将会对今后指南的制定产生影响,病例一,男性、46岁，胸闷、气短3年，诊断：“扩张性心肌病，心脏扩大，心功能III级”服用地高辛、速尿、卡维地洛及ACEI，症状未见明显好转。 UCG：EF=31%,LVEDD=70mm 心电图：LBBB，QRS142ms，窦性心律 处理： 植入DDD 植入ICD 植入CRT（D）,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入有/无ICD功能的CRT,病例二,男性，76岁，高血压史30年，8年前发现阵发性房颤，2年前为持续房颤。近1年出现胸闷、气短加重，双下肢浮肿，经标准抗心衰药物治疗症状时轻时重。诊断：“高血压性心脏病、心脏扩大、心功能III级” UCG：EF=31%，LA=52mm,LVEDD=65mm ECG：LBBB，QRS为151ms、房颤心律、平均心率90bpm 处理： 射频消融治疗房颤 射频消融阻断房室交界区植入VVI起搏器 植入ICD 植入CRT（D）,必要时消融阻断AVN,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、房颤者应植入有/无ICD功能的CRT,病例三,女性患者，56岁，因III度AVB，植入DDD起搏器7年，胸闷、气短2年，服用标准心衰药物治疗，本次因电池耗竭前来更换起搏器。 UCG：EF=33%，LVEDD67mm ECG：起搏心律，QRS为167ms 处理 心脏移植 升级为CRT 更换DDD起搏器,最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或不必卧床的IV级的心力衰竭患者，LVEF35%，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的,病例四,男性患者，62岁，心肌梗死后1年，出现胸闷、气短、夜间不能平卧。诊断为“缺血性心肌病、心脏扩大、心功能III级”，给予标准药物治疗，上述症状仍反复发作。 UCG：EF=29% ECG：窦性心律、QRS110ms、心率6070bpm 处理 DDD起搏器 CRT ICD,ICD的I类适应证（ACC/AHA/HRS2008年 ）,非可逆性原因引起的室颤或血流动力学不稳定的持续室速所致的心脏骤停（证据水平：A）。 伴有器质性心脏病的自发的持续性室性心动过速，无论血流动力学是否稳定（证据水平：B）。 原因不明的晕厥，在心电生理检查时能诱发有血流动力学显著临床表现的持续室速或室颤（证据水平：B）。 心肌梗死所致LVEF35%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能II或III级（证据水平：A）。 NYHA心功能 II或III级，LVEF35%的非缺血性心肌病患者（证据水平：B）。 心肌梗死所致LVEF30%，且心肌梗死40天以上，NYHA 心功能I 级（证据水平：A）。 心肌梗死所致非持续室速，LVEF40%且心电生理检查能诱发出室颤或持续室速（证据水平：B）。,CRT术后参数优化和疗效评价,内容提要,一、临床评价 二、器械随访 三、抗心衰药物治疗的优化 四、超声的优化,一、临床评价,1、临床症状、体症 2、生活质量评定 3、NYHA分级 4、运动耐量评价：氧耗量、6分钟步行距离 5、心电评价:心电图和Holter 6、神经内分泌激素：BNP 7、超声波评价： EF、MR、LVDD、LA等； TDI评价心脏同步性指标,Guillaume Lecoq, et al, Clinical and electrocardiographic predictors of a positive response to cardiac resynchronization therapy in advanced heart failure. European Heart Journal (2005) 26, 10941100.,CRT植入前后QRS波群时限及其缩短对CRT反应的预测,CRT有反应者术后QRS时限比术前明显缩窄；而无反应者变化不明显。,超声波评价,EF MR LVEDD LVESD LA TDI,EF测量：需应用Simposin法； LA、LVEDD、LVESD等观察CRT术前后的变化。,MR,Maurizio Mangiavacchi, Maurizio Gasparini, Francesco Faletra, et al, Clinical predictors of marked improvement in left ventricular performance after cardiac resynchronization therapy in patients with chronic heart failure. Am Heart J. 2006 Feb;151(2):477.e1-477.e6.,Marked response者与基础值相比有明显的降低0.0001,超声心动图, 将室间不同步定义为以QRS波起点为参照,主动脉和肺动脉射血开始时间相差大于40ms-室间延迟（IVMD） 但左、右心室的射血开始时间可受很多因素的影响，CRT术后观察IVMD是否改善？,Auricchio A, Yu CM. Beyond the measurement of QRS comp lex toward mechanical dyssynchrony: cardiac resynchronisation therapy in heart failure patients with a normal QRS duration. Heart, 2004, 90:479-481.,M型超声心动图（Pulse Doppler）,Interventricular mechanical delay（IVMD）: defined as the difference between left and right ventricular preejection intervals,M型超声心动图,PitzalisMV, Iacoviello M, Romito R, et al. Cardiac resynchronization therapy tailored by echocardiographic evaluation of ventricular asynchrony. J Am Coll Cardiol, 2002, 40: 1615-1622.,Septal-posterior wall motion delay（SPWMD）: M-mode measured by parasternal short-axis view,组织多普勒成像（TDI）技术,TDI技术应用于随访中主要包括： 组织速度显像技术（Doppler tissue imaging, DTI） 组织同步显像（tissue synchronization imaging, TSI） 组织追踪显像（tissue tracking imaging, TTI） 应变率显像 （Strain Rate imaging ）,TDI并指导起搏器的程控,内容提要,一、临床评价 二、器械随访 三、抗心衰药物治疗的优化 四、超声的优化,二、器械随访,1、植入性设备的常规检查 2、再同步治疗的发放情况 3、对起搏器诊断功能储存数据的分析（ Cardiac compass）,植入性设备的常规检查包括：,阈值测试 左室或右室 感知测试 左室、右室或RVtip/LVtip 电池状况和导线状态 长期的导线阻抗趋势,再同步治疗的发放情况,目标: 心室起搏90% (Quick Look界面) 心室感知事件（VSE） 0% 原因（如果没有达到上述目标）: 房颤 程控参数是否合适 (UTR, AV, PVARP, IVRP) 较低的上限跟踪频率 太长的AV间期、太长的PVARP 太短的心室间不应期（IVRP） 分析方法： 通过存储的心房高频时的心室频率直方图进行分析 通过存储的心室感知事件进行分析 通过存储的心室率直方图进行分析,心室感知事件,高频事件,心室高频事件（EGM和Marker）,心房高频时的心室率直方图,心房高频事件趋势图,患者临床状况的Cardiac Compass,患者活动度 平均夜间心率 心率变异性,患者活动度,平均夜间心率,心率变异性,内容提要,一、临床评价 二、器械随访 三、抗心衰药物治疗的优化 四、超声的优化,治疗心衰药物分类,利尿剂 RAAS抑制剂 ACEI ARB 醛固酮受体抑制剂 受体阻滞剂 正性肌力药物 洋地黄 受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺） 磷酸二脂酶抑制剂、氨力农、米力农 外周血管扩张剂,常规使用的推荐药物,大多数有症状的左室功能障碍患者应常规联合使用3类药物：利尿剂、ACE抑制剂或ARBs和-肾上腺素能受体阻滞剂 地高辛可减轻症状,控制心率,增加运动耐量,内容提要,一、临床评价 二、器械随访 三、抗心衰药物治疗的优化 四、超声的优化,CRT的超声优化,房室间期的优化（AV) 心房感知事件或起搏事件触发的AV间期 心室间延迟的优化 可以左室或右室先起搏4-80ms,优化起搏治疗,AV优化 调整心房到左室的收缩顺序以优化左室充盈 vv优化 调整左右心室间的顺序以优化左心室的每搏量,测量跨瓣血流量AV优化的方法,跨二尖瓣血流容量 选择的不同AV间期时最大二尖瓣VTI 通过测量dp/dt2来反映,AV间期太短，E峰和A峰分离，但是A峰切尾,AV间期太长，E峰和A峰融合，充盈时间减少。,只有合适的AV间期，双心室起搏才能获得，主动充盈才能维持。,1. Ritter P In: Fischer W, Ritter P, eds. Cardiac Pacing in Clinical Practice. Berlin: Springer Verlag; 1998:166202. 2. Jansen AM, et al. Circulation 2003; 108:IV-488 abs 2234,问题,哪些患者需要AV优化？ 尽管CRT治疗，但是患者有持续的严重的瓣膜返流 患者心房起搏并且有或怀疑有房内传导阻滞 在CRT治疗以后1-2个月，患者没有改善 以上均是,如何进行VV间期的优化?,1.M型超声（推荐） 2.主动脉或左室流出道速度时间积分VTI）（推荐） 3.组织多普勒评价心室功能或同步性 4.QRS宽度 5.有创的方法：左室dP/dtmax,LV 20,LV 4,RV 20,M型超声,获取左室流出道在不同的心室顺序起搏间期时的多普勒脉冲波 选择产生最大VTI时的间期设置作为最优的VV起搏间期 瓣膜面积是恒定的，因此优化的间期只需给予VTI的即可,基于主动脉VTI的VV间期优化,-80 -60 -40 -20 0 20 40 60 80 LV First RV First,RV (Pulmonary Flow),LV (Aortic Flow),Stroke Volume,Maximum Output (VTI),左室流出道速度时间积分（VTI),优化后,优化前,Qui