妊娠合并内科疾病.ppt

妊娠合并内科疾病,第一节 妊娠合并心脏病,一、 概述 妊娠合并心脏病是严重的产科合并症，发病率为14，妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重，而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。,二、妊娠、分娩对心血管系统的影响,1、 妊娠期 （1）血容量增加 始于孕6周，随妊娠月份增加体内雌激素水平升高导致钠、水潴留，从而导致血容量增加，至妊娠3234周达高峰，较非孕期增加3045。此后维持较高水平，产后26周恢复正常。 （2）心排血量增加 妊娠早期以每搏排心血量增加为主，随血容量增加心率加快，心排出量增加，较孕前期平均增加3050。 （3）心率加快 为适应母体代谢率增加、胎盘循环及血容量增加的需求使得心率相应加快，分娩前12个月，心率增加10次分。 （4）血液动力学改变 孕晚期子宫增大，膈肌上升，使心脏向左上方移位，心脏大血管扭曲，血管阻力增加，机械性的增加心脏负担。,2 、 分娩期 分娩期是心脏负担最重时期，极易发生心力衰竭。,（1）、第一产程：宫缩导致周围血管阻力增加，使血压上升510mmHg，另外，每次宫缩使250500ml的血液进入体循环，中心静脉压升高，回心血量增加，心排出量增加24，平均动脉压增加10。,（2）、第二产程： 在第一产程心脏负担基础上，用力屏气，使体循环、肺循环阻力增加，使原有左向右分流的先心患者因肺循环阻力增加，左房压力升高，形成右向左分流，出现紫绀。,(3)、第三产程：胎儿胎盘娩出后，胎盘循环中止，子宫血窦关闭，大量血液进入体循环，加之腹压骤减，血液向内脏倾流，血液重新分布，血液动力学急剧变化。,3 、产褥期 产后3日内，心脏负担仍然较重， 原因：1、血液重新分布；2、组织间液进入体循环,三、 妊娠期合并心脏病的种类和对妊娠的影响 妊娠合并先天性心脏病最多见，风湿性心脏病次之，再次之为妊高症性心脏病、围生期心脏病、病毒性心肌炎、各种心率失常、贫血性心脏病少见。,先天性心脏病,左右分流性先心病 房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭,无分流性先心病 肺动脉口狭窄 主动脉缩窄 马方综合征（Marfan） 右左分流性先心病,妊娠合并心血管疾病,1、先天性心脏病 (1) 左向右分流型先天性心脏病, 房间膈缺损：为最常见的先天性心脏病约占先心病的20，对妊娠的影响取决于缺损面积的大小 缺损面积： 小于1cm2，多无症状，体检时发现舒张期杂音，超声心动图异常，多数能妊娠分娩。 大于1cm2小于2cm2，在妊娠分娩期由于肺循环阻力升高，肺动脉高压，右房压力增高，向左房分流，引起紫绀，心力衰竭。 大于2cm2，孕前手术矫治后再妊娠,室间膈缺损 缺损面积大小，肺动脉压力改变，决定妊娠的安全性 缺损面积：1cm2m2，体表面积，既往无心力衰竭， 无其他并发症，一般能耐受妊娠分娩。 缺损面积大，肺动脉高压，妊娠期即发生右向左分流， 出现紫绀，心力衰竭，宜早期人工流产。, 动脉导管未闭：较常见的先天性心脏病，但妊娠合并动脉导管未闭少见。早期诊断率高，早期手术治愈率高，育龄期少见。 较大分流的动脉导管未闭妊娠期大量动脉血进入肺动脉，引起肺动脉高压，使静脉血经动脉导管达主动脉，引起紫绀，诱发心力衰竭。如孕早期出现肺动脉高压，右向左分流，应终止妊娠。 动脉导管管腔小，肺动脉压正常，妊娠期无明显症状，可继续妊娠至足月。,(2)、右向左分流型先天性心脏病 包括：法洛氏四联症及艾森曼格综合症。常有复杂心血管畸形，未手术矫治，很少存活至生育年龄，对妊娠血容量及血流动力学改变耐受性极差，不宜妊娠或尽早终止妊娠。 手术矫治后心功能III级，继续妊娠，严密观察心功能。,(3)、无分流型先天性心脏病 肺动脉口狭窄 单纯性肺动脉口狭窄，预后较好，轻者可度过妊娠分娩，重度狭窄，因妊娠期、分娩期血容量、血液动力学改变，可发生右心衰竭，应手术矫治后再妊娠。 主动脉缩窄 女性少见，常伴有其他心血管畸形，预后较差。 轻度主动脉缩窄，心功能代偿功能良好，可严密观察下妊娠。中、重度，即使手术矫治，也应劝告其避孕，或早期终止妊娠。, 马方综合症： 遗传性结缔组织缺陷导致主动脉中层囊性退变，累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉呈瘤样膨出，称夹层动脉瘤。妊娠后彩超发现主动脉根部直径大于40mm，应该终止妊娠，控制活动，控制血压，必要时，用受体阻滞剂，降低心肌收缩力，妊娠死亡率高，死因为主动脉瘤破裂,2、 风湿性心脏病 （1）、二尖瓣狭窄： 最多见，占风心的2334，妊娠期血容量增加，心率加快，舒张期左室充盈时间缩短，加之血液从左房到左室流动受阻，可发生肺淤血、肺水肿，引起急性左心衰，导致母儿死亡。 轻度二尖瓣狭窄：无明显血液动力学改变，可耐受妊娠。 严重二尖瓣狭窄：血液动力学改变明显，肺水肿、左心衰发生率高，死亡率高。 妊娠前未作手术矫正的二尖瓣狭窄，孕早期应终止妊娠或避孕。,(2)、二尖瓣关闭不全 因妊娠期外周阻力降低，二尖瓣反流程度减轻，一般情况下，能耐受妊娠。 (3)、主动脉瓣关闭不全及狭窄 妊娠期外周阻力降低，主动脉瓣反流减轻。主动脉瓣狭窄可影响妊娠期血液动力学，严重时应手术矫正后再考虑妊娠,3、妊娠高血压疾病性心脏病 妊娠高血压疾病性患者无心脏病史、症状及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭。 发生原因： （1）、冠状动脉痉挛，心肌缺血缺氧。 （2）、水、钠潴流，血容量增加。 （3）、全身小动脉痉挛，血液粘度增加。 （4）、合并中、重度贫血时，更易发生心肌受累。 前趋症状：有干咳，夜间明显，易被误诊为上呼吸道感染，支气管肺炎。 诊断治疗：治疗原发病，及时、得当，预后良好。,4、 围生期心肌病： 特点：（1）、时间：妊娠最后3个月到产后6个月；（2）、与妊娠分娩有关；（3）、病因（不详），相关因素：病毒感染，营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫；（4）、临床表现：呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等。；（5）、辅助检查：I、胸片显示：心脏增大，肺血量增多；II、心电图显示：左室肥大，STT改变，各种心律失常，III、超声心动图显示：心腔扩大，以左室、左房为主，室壁运动减弱，左室的射血分数减低。（6）、预后，部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡，部分可治愈，再次妊娠复发,5、心肌炎： 特点：（1）发病率增加；（2）无心脏病史；（3）病毒感染后13周内；（4）表现：乏力、心悸、呼吸困难、心前区不适；（5）辅助检查：心脏扩大、心动过速、室早、房室传导阻滞、ST-T改变、心肌酶谱改变；（6）部分患者呈慢性病程，即扩张性心肌病。 处理：（1）心肌炎即扩张性心肌病不宜妊娠或及早终止妊娠；（2）急性心肌炎病程控制：心肌酶、心电图正常，可在密切监护下妊娠，病情恶化及时终止。,四、妊娠合并心脏病对胎儿的影响 1、妊娠后心功能不全者：流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息发生率增高。 2、剖宫产率增加。 3、 治疗心脏病药物对胎儿毒害。 4、先天性心脏病与遗传因素有关，高危系数为5，特别是室间隔缺损、肥厚性心肌病、马方综合症。,五、诊断 正常孕产妇可以出现心悸、气短、呼吸困难、浮肿、乏力、心动过速，因此诊断时不要盲目下结论。,1、 依据：（1）病史：妊娠前有无心脏病史、风湿热病史；（2）症状：劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、心前区疼痛。（3）紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。（4）心脏听诊：舒张期杂音级以上或粗糙级以上全收缩期杂间。（5）心电图：有心律失常表现、心房颤动、心房扑动度房室传导阻滞、ST段及T波改变。（6）X线或超声心动图示：心界扩大、心脏结构异常、瓣膜运动异常。,2、心功能分级： 级：一般体力活动不受限； 级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状； 级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸、呼吸困难或既往有心衰史。 级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。,客观检查手段对心脏功能状况评估分级包括：心电图、负荷试验、X线、超声心动图等手段。 A级：客观检查未发现心血管异常； B级：轻度的心血管异常； C级：中度的心血管异常； D级：重度的心血管异常。,3、 早期心衰的诊断 (1) 轻微活动后即感胸闷、心悸、气短； (2)休息时心率110次/分呼吸20次/分； (3) 夜间端坐呼吸或需呼吸新鲜空气； (4)肺底部少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,4、 对妊娠耐受能力的判断 （1） 可以妊娠：心脏病变轻，心功能级，无心衰史、无其它并发症者，妊娠后经密切监护、适当治疗多能耐受妊娠、分娩。 (2)不宜妊娠：心脏病变重、心功能级、有心衰史、肺动脉高压、紫绀型先心、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎、年龄35岁病程长者。,六、并发症： 1、 心力衰竭：孕3234周、分娩期、产后3天内最易发生。 2、亚急性细菌性心内膜炎：常见诱因为泌尿系感染，控制不及时可诱发心衰。 3、 缺氧、紫绀。 4、 静脉栓塞、肺栓塞，孕产妇死亡重要原因之一。,七、防治： 妊娠合并心脏病主要死亡原因：心力衰竭和严重感染。,1、 妊娠期： （1）终止妊娠：不宜妊娠者应在12周以内人工流产。妊娠超过28周不宜妊娠者反复心衰，请心内科配合、严格监护下行剖宫产术。 （2） 心力衰竭的预防：目的是为改善母儿预后： 定期检查；b、避免过劳及情绪激动；c、调节饮食；d、预防纠正加重心脏负担的因素；e、动态观察心脏功能；f、强心剂应用。,（3）急性左心衰紧急处理： 原则：a、减少肺循环血量和静脉回心血量；b、改善肺气体交换；c、增加心肌收缩率；d、减轻心脏前后负荷； 半卧位、坐位 高流量吸氧 利尿剂应用 血管扩张剂应用 速效强心剂应用 吗啡应用 地塞米松应用 剖宫产,2、分娩期： (1)、 分娩方式选择： 阴道分娩：心能功级，胎儿不大，胎位正常，宫颈成熟。 剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳，心功能级及级以上。 麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉 体位：30度半卧位 护理：静脉输液控制滴速 避孕：不宜妊娠者同时结扎。,（2）、 分娩期处理： 第一产程： a、镇静 b、生命体征监护 c、体位 d、 强心剂 e、 抗生素应用 第二产程： 避免屏气用腹压，会阴侧切，胎头吸引或产钳助产，缩 短产程。 第三产程： a、胎儿娩出后，腹部加压。 b、胎盘娩出后，防止产后出血。 C、产后出血过多