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文档简介

,钟南山 广州呼吸疾病研究所,人禽流感防治现状,南京市第二医院禽流感救治病房 (2007年12月4日),隔窗相望医务人员救治病人,家庭中可能出现非持续性人传人H5N1病毒感染,Cumulative Number of Confirmed Human Cases of Avian Influenza A/(H5N1) Reported to WHO 19 June 2008,243/385=63.1%,printable version,20032007年H5N1报告病例分布图,(WHO西太平洋区办公室),流感病毒模拟图,神经氨酸酶 (9种亚型),血凝素 (16种亚型),病毒RNA,M2蛋白,M1蛋白,正粘病毒:有16种血凝素亚型和9种神经氨酸酶亚型,基因宿主,基因混合,H1, H3,H1, H2, H3,H3, H7,市场,H1-12 H14-15,H1-2, 4-7, H9-13, 15-16,H10,H1, H3, H4, H7,H13,其它水鸟?,H5N1,野生水鸟是甲型流感天然宿主,HA:细胞凝集素,NA:神经酰胺酶,甲型流感病毒的特点与致病性,流感病毒进入人体细胞的条件,病毒颗粒的H1 人细胞受体 (唾液酸2、6半乳糖 SA2、 6Gal、Glu226Leu) 禽细胞受体 (唾液酸2、3半乳糖、SA2、3Gal) (138A、 190E、 194L、225G、 226Q and 228G),Mutation of receptor-binding haemagglutinin(HA) molecule that will enable avian H5N1 virus to recognize human type receptor.,Yamada et al Nature Nov 144 2006,ILI:流感样症状,MOF:多器官衰竭,人类禽流感的爆发报道,Sandrock and Kelly. Critical Care 2007,11:209(doi:10.1186/cc5675),Environmental Factors Contributing to the Spread of H5N1 Avian Influenza in Mainland China.,候鸟迁徙的一般路线 ( Fang L-Q, et al. (2008) PLoS ONE 3(5),图中颜色梯度随着高致病性H5N1禽流感风险而递增。2001年1月至2008年3月13日爆发禽类高致病性H5N1禽流感的位置也标在其中(中国有8次)。 Fang L-Q, et al. (2008) PLoS ONE 3(5),禽鸟爆发高致病性H5N1禽流感风险预测图,H5N1病毒由禽至人的传播途径,1、最明确的途径:处理患病或死亡的家禽、斗鸡、玩死鸟、屠宰、拔毛、烹饪、进食未熟禽肉等。 2、可能的传播途径:光顾活禽市场、接触病毒污染的脏物、接触含有家禽(或野鸟)粪便等 3、有待进一步研究的传播途径:与重症患者密切接触、接触病人呼吸道分泌物和/或其它体液包括粪便、吸入含病毒的气溶胶等 。,“Fighting Cock“,最明确的途径,H5N1病毒由禽至人的传播途径,1、最明确的途径:处理患病或死亡的家禽、斗鸡、玩死鸟、屠宰、拔毛、烹饪、进食未熟禽肉等。 2、可能的传播途径:光顾活禽市场、接触病毒污染的脏物、接触含有家禽(或野鸟)粪便等 3、有待进一步研究的传播途径:与重症患者密切接触、接触病人呼吸道分泌物和/或其它体液包括粪便、吸入含病毒的气溶胶等 。,Xu LZ F AnHui 安徽 患者,许丽枝,女性,35,2005年11月15日,接触含有家禽(或野鸟)粪便,2005年11月16日,Gao ZC(2006),ZhouYP F 41 Samming Fujian Dec7 2005,灰椋鸟、灰背椋鸟迁徙示意图,梅列区沙溪河岸候鸟栖息地,高占成(2006),Guangdong Market,(Data from CDC GD),H5N1病毒由禽至人的传播途径,1、最明确的途径:处理患病或死亡的家禽、斗鸡、玩死鸟、屠宰、拔毛、烹饪、进食未熟禽肉等。 2、可能的传播途径:光顾活禽市场、接触病毒污染的脏物、接触含有家禽(或野鸟)粪便等 3、有待进一步证实的传播途径:与重症患者密切接触、接触病人呼吸道分泌物和/或其它体液包括粪便、吸入含病毒的气溶胶等 。,禽流感的人传人情况,Sandrock and Kelly. Critical Care 2007,11:209(doi:10.1186/cc5675),N Engl J Med 2005;352,印度尼西亚2006年5月份禽流感疫情,巴基斯坦Peshawar禽流感家庭聚集事件(2008年4月3日),化验结果支持2007年12月对暴发事件的流行病学调查结果,提示家庭成员之间可能发生了局限化的人传人事件。此次暴发并未蔓延至社区。,几周,每一期可能持续多久?,几十年,几年,几个月,1-2年,人类流感未发现新亚型,动物流感对人类 的感染风险较低,人类流感未 发现新亚型,人类流感发 现新亚型,小宗聚集 性人间传播,大宗聚集 性人间传播,动物流感亚型对 人类构成很大危险,人间传播罕见,传染区域呈 高度局部化,传染区仍 呈局部化,Phase 1,Phase 2,Phase 3,Phase 4,Phase 5,Phase 6,Post- Pandemic Period,传播现象在总人口大量增加,全球性大 流行的风险,恢复至大流 行间期情况,大流行后期,大流行期,大流行警戒期,大流行间期,目前我们处于大流行周期的预发阶段,WHO 2005: WHO global influenza preparedness plan: The role of WHO and recommendations for national measures before and during pandemics. Available at: /entity/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_ 5/en/index.html,WHO 2005对禽流感大流行的预测 (从大流行警戒期(第三期)进入全线大流行期可能只需几个月),导致人类禽流感大流行新病毒产生的原因,Belshe: N Engl J Med, 2005;353(21). 24,.2209-2211,最大可能性是人流感病毒和禽流感病毒的基因片段在中间宿主体内发生重排,发病机制,SARS,AI,肺部病理表现的不均质性 SARS、禽流感 vs 肺炎,弥漫性肺泡损伤 (DAD) 急性进行性间质纤维化 VS 急性肺炎性浸润(中性细胞、淋巴细胞),冠状病毒,Characterization of Cytokine/Chemokine Profiles of Severe Acute Respiratory Syndrome,23 例 SARS患者 用树脂型多功能检测系统(Bead based multiassay system)检测血液中动态变化,用RT-PCR扩增mRNA,SARS患者中细胞因子/化学因子的变化特征,Jiang Y, Xu J Am. J Respir. Crit Care Med 2005,171:850,SARS患者血液IP-10、淋巴、LDH动态变化,评 论,感染早期的细胞因子活性升高(特别是IP10)可能是启动SARS感染期间免疫介导 性肺损伤的关键事件。免疫抑制疗法可能有 助于缓解细胞因子的级联释放反应。,发病机制,S蛋白,细胞因子/化学因子 连锁反应,免疫性炎症,禽流感,突变 (受体结合NA),识别人类受体,细胞因子/化学因子 连锁反应,免疫性反应,ACE受体,SARS,全身脏器均可以检测到病毒,肠,肺,肾,肝,胰,脾,脑,胎儿,人类甲型流感(H5N1)的致命性转归与 高病毒负荷、高细胞因子血症相关性,人类甲型流感(H5N1)的致命性转归 与高病毒负荷、高细胞因子血症相关性,人类甲型流感(H5N1)的致命性转归 与高病毒负荷、高细胞因子血症相关性,MCP-1,IL-8,lymphocyte,CD3,IP-10,IL-6,IL-10,评 论,高病毒复制,及由此而引起的炎症反应,人 禽流感发病学的核心。临床上应集中于早期 诊断和有效的抗病毒治疗,以预防此种强烈 的细胞因子反应。,发病机制,S蛋白,细胞因子/化学因子 连锁反应,免疫性炎症,禽流感,突变 (受体结合NA),识别人类受体,细胞因子/化学因子 连锁反应,免疫性反应,ACE受体,SARS,中国人禽流感病例的临床特征 (26例高致病性H5N1临床报告),* 呼吸频率24/min,比较中国H5N1禽流感病例人口特征和临床特征 (死亡17例、存活9例),比较中国H5N1禽流感病例人口特征和临床特征 (死亡17例、存活9例),比较中国H5N1禽流感病例人口特征和临床特征 (死亡17例、存活9例),比较中国H5N1禽流感病例人口特征和临床特征 (死亡17例、存活9例),中国H5N1禽流感病例人口特征和临床特征分析 (死亡17例、存活9例),结论与意义,中国 H5N1 病例的临床特点为: 发热咳嗽起病,快速发展为下呼吸道病变 致死的可能原因: 血小板计数下降、LDH升高、ARDS、心衰等 意见和建议: 中国 H5N1 病例的临床管理应该规范化,其中包 括疑似 H5N1 病例的早期抗病毒治疗。,应对流感大流行的三个基础,1、早期诊断:人类、动物的密切监测, 做到 “及早预警,快速反应” 2、抗病毒药物(防治流感) 3、疫苗接种 大流行前接种(疫苗生产于大流行发生之前) 大流行期间接种(根据大流行毒株生产疫苗),Ghendon Y Eur J Epi, 1994; 10:451-453 WHO 2005: WHO global influenza preparedness plan: The role of WHO and recommendations for national measures before and during pandemics. Available at: /entity/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_ 5/en/index.html,H5N1病毒RT-PCR (常规或实时) 阳性 P2实验室环境下(4-6h) 检测甲型流感的保守基因(基质或核蛋白片 段,以减少假阴性),禽流感(H5N1)早期诊断,H5N1病毒RT-PCR (常规或实时) 阳性 采用咽拭子标本可提高诊断率 常规配备,用于流感抗原快速检测,但临床 灵敏度低 抗 H5抗体出现于感染后23周,禽流感(H5N1)早期诊断,禽流感死亡病例三例报告,1、广州劳某,男,32岁。2006年2月21日发热,24日确诊肺炎,拒绝住院。28日呼吸困难,次日入院,经抢救无效于3月2日死亡。 2、上海李某,女,29岁。3月13日发病,临床有发热、肺炎表现,拒绝住院,4天后病情加重,经抢救无效,于3月21日死亡。 3、武汉赖某,男,21岁。4月1日发病,临床有发热、肺炎表现。4月7日病情加重入院,4月12日转ICU,经抢救无效,于4月19日死亡 。,早发现早治疗一般流程,与禽接触史(死禽、野禽、家禽市场、宰杀) 在禽流感疫(地)区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究,排除或确诊,(+) 继续治疗,(-) 继续治疗 隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物(鼻、咽喉) 送检(禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸),(-),(+),抗生素经验治疗,抗生素经验治疗 奥司他韦(75mg qid),流行病学接触史,发烧(流感样 症状)肺炎,早期干预,如果分离到一种新的病毒亚型,确认该病毒可有效地人传人,导致小型病例聚集或较大的病例聚集(第45期),根据2005年中国H5N1禽流感病毒流行的教训,爆发中心周围的隔离区必须实行检疫。,30 km,缓冲区,检疫区,爆发中心,2005年以来中国控制禽流感流行的教训,50 km,对隔离区实行检疫 (YU KZ 2005),在隔离区内,如果分离到的病毒亚型明确具有人传人的能力,也应该实行检疫。,在4-5期时,应对流感大流行的三个基础,1、早期诊断:人类、动物的密切监测, 做到 “及早预警,快速反应” 2、抗病毒药物(防治流感) 3、疫苗接种 大流行前接种(疫苗生产于大流行发生之前) 大流行期间接种(根据大流行毒株生产疫苗),Ghendon Y Eur J Epi, 1994; 10:451-453 WHO 2005: WHO global influenza preparedness plan: The role of WHO and recommendations for national measures before and during pandemics. Available at: /entity/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_ 5/en/index.html,神经氨酸酶抑制剂及其它抗流 感病毒化学物质的作用机理,疫苗,M2 抑制剂,神经氨酸酶抑制剂,核苷类,药物治疗,抗病毒 奥司他韦(Oseltamivir) 75mg Bid x 5天 (临床危重患者 150mg Bid x 10天) 金刚烷胺和金刚乙胺 100mg Bid x 5天 (多数地区如柬埔寨、泰国、越南、印度尼西亚分 离的H5N1病毒耐药) 不建议联合用药(除非疫区报告对金刚烷胺敏感),禽流感 免疫调节剂(糖皮质激素? ) 抗病毒药 呼吸支持 康复血清,药物治疗,全身糖皮质激素使用原则,不作为常规起始治疗 不使用大剂量(2mg/kg/d 甲基强的松龙) 病情迅速恶化,(OI300并迅速下降,脓毒血症) 0.5-1mg/kg/d 甲强龙 200mg/d 氢化可的松,氧疗及呼吸支持,鼻导管或面罩给氧 无创通气 适应症:(吸氧流量5 l/min SpO293% 呼吸频率30次/min) 隔离病房(通风良好) 2hr无明显效果,及时改为有创通气,无创人工通气的工作安排,医护人员:熟练、有经验 呼出气连接过滤器或引到消毒排放口 严格的环境改善和个人保护 全密封状态下辅助气管插管,免疫治疗(被动),禽流感康复患者血清 (200ml v q3d) 经禽流感疫苗注射后血清(具一定的中和抗体? ),江XX,男,31岁,货车司机 6月3日 起发热、咳嗽和气促 6月9日 因病情加重到深圳市人民医院急诊科就诊。诊断:肺炎 6月10日20:30 因呼吸衰竭加重转RICU,无创通气治疗 6月11日18:00 予气管插管及呼吸机辅助呼吸 6月12日凌晨2:30 经会诊疑人感染高致病性禽流感转入深圳市东湖医院隔离病房 6月13日确定为高致病性人禽流感疑似病例 6月15日确诊(卫生部) 6月16日12:00 气管切开,周伯平等(2006),高致病性人禽流感病例报告,高致病性人禽流感病例报告,最后诊断: 1. 重症病毒性肺炎并ARDS 2. 中毒性心肌炎,急性左心衰 3. 慢性DIC 4. 肝功能损害 5. 肾损害(尿常规有红细胞、蛋白及管型) 6. 免疫系统损害(CD4+5个/ul) 7. 上消化道出血 8. 药物热与药物性皮疹。痰培养先后发现多重耐药的铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌.白色假丝酵母菌等,高致病性人禽流感病例报告,6月9日,6月11日,6月12日,6月16日,6月27日,(6月),(7月),(6月),(7月),6月23日,康复患者血浆200ml (14、15日),16日气管切开,11日插管,5日脱机,6日拔管,高致病性人禽流感病例报告,+ + + +,CK (U/L),LDH (U/L) AST (U/L),日,日,日,16日气管切开,11日插管,5日脱机,6日拔管,康复患者血浆 200ml(14.15日),奇迹康复,应对流感大流行的三个基础,1、早期诊断:人类、动物的密切监测, 做到 “及早预警,快速反应” 2、抗病毒药物(防治流感) 3、疫苗接种 大流行前接种(疫苗生产于大流行发生之前) 大流行期间接种(根据大流行毒株生产疫苗),Ghendon Y Eur J Epi, 1994; 10:451-453 WHO 2005: WHO global influenza preparedness plan: The role of WHO and recommendations for national measures before and during pandemics. Available at: /entity/csr/resources/publications/influenza/WHO_CDS_CSR_GIP_2005_ 5/en/index.html,接种当前流感疫苗,减少可疑禽流感患者(症状高度相似) 减少了同时感染人流感和禽流感的机会,也减少了人和禽流感病毒基因重组的机会 1957 和 1968 年全世界流行的病毒是人类和禽类甲型流感亚型病毒重组而成的。 人类和禽类流感病毒的基因重组可在人类同时感染当前的人类甲型流感H1或H3病毒亚型和一种禽

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