乳腺癌的放射治疗.ppt

乳腺癌的放射治疗原则,复旦大学附属肿瘤医院放疗科,腋淋巴结分布示意图,第I组腋淋巴结 胸小肌外侧 第II组腋淋巴结 胸小肌深面 第III组腋淋巴结 胸小肌内侧,乳腺淋巴引流 II,放射治疗在乳腺癌综合治疗中的地位,乳房保留手术后的根治性放疗 高危患者乳房切除术后胸壁和区域淋巴结的预防性放疗 局部区域性复发患者的放疗 远处转移的姑息性放疗,乳房保留手术和放射治疗,原位癌乳房保留手术后的放疗 浸润性癌乳房保留手术后的放疗,导管原位癌,Ductal carcinoma in situ, DCIS 局限于基底膜内的导管上皮恶变 组织学亚型： 乳头型，筛型，实心型和粉刺坏死型 钼靶片表现典型的微灶钙化，尤其在粉刺坏死型中 早期患者80%仅有微钙化，无肿块 多灶性和多中心性，但较LCIS发生率低 DCIS占乳腺癌的比例越高，反映该治疗中心早期诊断的能力越强（在发达国家该比例达15-20%）,导管原位癌,治疗手段选择： 单纯肿块切除 肿块切除加术后乳腺放疗 乳房切除,手术不需要作腋清扫，全身治疗不需要化疗,DCIS保乳治疗前瞻性研究总结,DCIS局部复发高危因素,年龄 肿瘤最大径 手术切缘 细胞分化程度,综合考虑各项因素,制定治疗策略,VAN NUYS PROGNOSTIC INDEX,DCIS推荐治疗原则,VNPI 3,4 VNPI 5,6,7 VNPI 8,9,Low risk,Lumpectomy only,Intermediate risk,Lumpectomy+XRT,High risk,Mastectomy,乳腺癌分期 - T,2019 UICC-AJCC分期 Tx 原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌, 包括无实质肿瘤的乳头Pagets disease T1 原发肿瘤最大径2cm及以下 T2 原发肿瘤最大径2cm- 5cm之间 T3 原发肿瘤最大径超过5cm,乳腺癌分期 - T,T4 任何直径肿瘤,直接侵犯胸壁, 或皮肤 T4a 侵犯胸壁 T4b 皮肤水肿(包括橘皮症)或乳腺皮肤溃 疡, 或皮肤卫星结节局限于患侧乳腺 T4c 兼有T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌,* Note: T1 includes T1 mic.,Used with the permission of the American Joint Committee on Cancer (AJCC), Chicago, Illinois. The original source for this material is the AJCC Cancer Staging Manual, 6th edition (2019) published by Springer-Verlag New York, springer-ny.,早期乳腺癌 I 期, IIA期, IIB期的T2N1,可手术局部晚期乳腺癌 IIB期 的T3N0 和IIIA期,不可手术的局部晚期乳腺癌 III B 和 III C期,乳腺癌综合治疗手段,外科手术 放射治疗 化疗 内分泌治疗,局部/局部区域性治疗手段,全身治疗手段,外科手术,乳腺根治术 扩大根治术 改良根治术 Patey 手术：保留胸大肌 Auchincloss 手术：同时保留胸大、小肌 乳房保留手术 象限切除 肿块切除,Risk categories,Minimal risk: ER/PR +, N-, T2cm, grade I, Age35（所有） Average risk: ER/PR-,N-； 或ER/PR +, N-, T2cm或grade II-III或Age35 High risk: 所有N+ 患者,A Goldhirsch et al. JCO vol.21 No.17 p3357-3365,N-患者总体预后,5年无病生存率88% 10年无病生存率80%,乳腺癌主要的预后指标,腋淋巴结 原发肿瘤体积 组织学分级 激素受体 重要癌基因和抑癌基因的异常，Neu 基因芯片结果,复发转移的基本规律,总高峰在4年左右 腋淋巴结转移数目多者，受体阴性者和年轻者高峰提前 年轻患者的峰值分布明显 受体阳性者在10年左右出现第二个峰值 受体阳性者首发转移以骨骼和软组织，泌尿生殖系统多见，阴性者以内脏多见,辅助治疗推荐原则（一）,辅助治疗推荐原则（二）,早期浸润性乳腺癌的放射治疗,乳房保留治疗 大型前瞻性临床研究的更新结果 单纯保乳手术与保乳手术加放疗的比较 保乳治疗放疗“传统模式”的挑战,乳房保留治疗,大型前瞻性随机研究：六项 米兰I期， 1973-1978 Gustave Roussy 研究所， 1972-1979 NSABP B-06, 1976-1984 NCI， 1979-1987 EORTC 10801， 1980-1986 DBCG 82TM， 1983-1989,乳房保留治疗,乳房保留手术加术后放疗 10-15年的同侧乳房复发率为3.3-16%, 平均为10%，年局部复发几率为1%。 同期改良根治术复发率为2.3%和14% 长期无病生存率和总生存率相仿,保乳治疗的前瞻性III期研究,保乳治疗III期研究结果,比较单纯肿块切除与肿块切除加放疗,保乳治疗适应症,单个病灶，T3cm （视乳房体积大小而变化） 临床N0或N1 可以获得阴性切缘 位于乳晕区以外 无胶原血管病史 病人愿意接受保乳治疗,保乳治疗绝对禁忌症,不同象限内有两个或两个以上肿瘤或者有弥散性恶性微钙化 切缘持续阳性 既往有乳腺或胸部放疗史 妊娠期,保乳治疗相对禁忌症,肿瘤/乳房体积比过大 结缔组织病史（硬皮病，SLE） 乳房过大或下垂（放射治疗体位重复差）,不应成为保乳治疗禁忌症的情况,临床或病理证实腋窝淋巴结转移 浅表的乳晕区肿瘤 有全身转移高危因素的患者,保乳治疗的安全性,保乳治疗“标准模式”,手术: 肿块切除或象限切除加腋淋巴结清扫 辅助化疗和内分泌治疗: 根据肿瘤直径,淋巴结转移状况和受体状况决定 放射治疗：同侧乳房+/-淋巴引流区外照射45-50Gy/25F, 瘤床加量10-16Gy（视切缘情况而定）.,保乳治疗适应症的扩大,T5cm者经过新辅助化疗和/或术前放疗得到保乳治疗的机会 -局部复发率较3cm以下肿瘤高，但并未高于同病期行改良根治术者,保乳治疗适应症的扩大,腋淋巴结阳性数目4个以上者仍然可以接受保乳治疗 - 腋淋巴结转移数目不是保乳治疗治疗后局部复发的主要预后因素 - 保乳手术和改良根治术相比没有增加远处转移的机会,保乳治疗适应症的扩大,含有小叶癌成分的保乳治疗 - 前提条件为非弥散型病灶，肿瘤能够完整切除，获得阴性切缘,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”,影响保乳治疗后局部复发的预后因素,T 直径 年龄 手术切缘 EIC (Extensive Intraductal Component)存在 组织学级别 ER/PR,EIC 定义,浸润性癌灶中导管原位癌的比例超过25%,EIC,浸润性癌,原位癌,NSABP-B21 1009例T= 1cm , N0,NSABP-B06与B21总和,其他Tamoxifen研究,Canada Trial , 50岁以上, N0 CALGB Trial, 70岁以上, N0,近期结果都发现放疗组的局部复发率是对照组的50%左右 -2019年ASTRO,结论,所有保乳手术以后的患者都可以通过乳腺根治性放疗达到显著降低局部复发率的目的. 即使在高度选择的局部复发的“低危”患者,也不能证实免除放疗是安全的. 乳腺放疗仍然是保乳治疗不可分割的组成部分.,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”,瘤床剂量追加的理论,多灶性病灶在原发肿瘤附近几率最高 80%以上的局部复发发生在原瘤床附近,复发几率受各项预后因素影响,肿瘤床剂量追加,1024例切缘阴性的浸润性乳腺癌50Gy乳房切线后10Gy的加量降低了局部复发率。(3.6% vs 4.5%,p=0.04) 根据Romestaing P. 2019年报道。,肿瘤床Boost研究,Boost/no boost 按年龄分层,Boost/no boost 结论,瘤床boost 除了延长一周的疗程外无特殊的损伤增加 随机临床研究证明boost能够降低一定的局部复发率 瘤床boost 意义在绝经前患者中意义更大 在切缘阳性或接近的患者中不能免除boost,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation”,“大分割”放疗,每周照射次数由5次减少为3次 或者维持5次/周,缩短疗程 2.66Gy16F vs 2Gy25F（Canada trial) 5年局部复发率分别为2.87%和2.9% 美容效果没有明显差异,Whelan T, et al. Randomized trial of breast irradiation schedules after lumpectomy for women with lymph node-negative breast cancer. J Natl Cancer Inst 2019:94(15):1143-1150,理论基础和意义,乳腺癌细胞增殖速度缓慢, 单次大剂量照射可能增加生物效应 节约放射治疗资源, 方便患者门诊治疗 需要注意总剂量随分次剂量变化而调整,并继续随访正常组织的晚期损伤,保乳治疗模式的挑战,三苯氧胺是否可以代替放射治疗? 瘤床剂量追加是否有必要? “大分割”照射是否可行? 部分乳腺照射 “Partial Breast Irradiation” （PBI）,部分乳腺照射理论,80%-90%的同侧乳房复发位于原瘤床部位 可能部分患者不需要全乳照射 瘤床外复发(elsewhere failure) 不论在单纯手术或手术加放疗的患者中都是罕见的。,PBI 潜在优越性,降低放射治疗的费用，扩大保乳治疗的应用范围 将放疗疗程由常规5-6周缩短为一周以内 减轻急性和长期的放射损伤，提高生存质量 消除了放疗与辅助化疗时间配合的难题,PBI 方法,近距离治疗 HDR 或LDR 外照射（3D适形或IMRT) 术中电子束照射,Brachytherapy,LDR：5000cGy/96hr HDR: 3200cGy/8F,关键为靶区定义和插植技术,CTV=手术+2cm,部分乳腺照射患者选择,年龄50岁及以上 病理为浸润性导管癌或DCIS 单发的病灶，且2cm 各方向的手术切缘至少在2mm以上 腋淋巴结阴性,早期浸润性乳腺癌的放射治疗,乳房切除术后放疗 无辅助全身治疗的术后放疗 合并全身治疗的术后放疗 术后放疗的指征,无辅助系统治疗的术后放疗 的重要前瞻性研究,1949-1955年的Manchester I/II 1961-1968年 NSABP B-02 787例 1964-1968年 Oslo I期，546例 1968-1972年 Oslo II期, 542例 1971-1976年 Stockholm, 960例 1970-1975年 Cancer Research Compagny (CRC), 2800例 1971-1974年 NSABP B-04， 717例,无辅助系统治疗的术后放疗,术后放疗显著降低局部复发率，幅度为40%-78% Oslo II期, NSABP B-04和Stockholm 研究体现出微弱的生存率优势 技术缺陷： 剂量不规范，25-50Gy 照射技术对正常组织损伤大,合并辅助系统治疗的术后放疗,开始于70年代中期 ,配合CMF方案为主的联合化疗,或在绝经后患者以三苯氧胺替代化疗 研究目的为观察在联合化疗基础上积极的局部治疗是否还有意义 入组患者为II期以上,大多数伴有淋巴结转移,合并辅助系统治疗的术后放疗 主要前瞻性研究,Piedmont, 1976- 159 Helsinki, 1981-1984, 99 SEG 1976-1983, 239 Glasgow 1976-1980, 219 ECOG 1982-1987, 312 SSBG 1987-1985, 690,共同的结论,术后放疗降低了局部和区域性复发的频率,降低幅度与保乳手术后放射治疗的作用相似,即60-70%. 大多数研究没有发现术后放疗提高生存率.,合并辅助系统治疗的术后放疗 主要前瞻性研究,97年以来发表的三项大型随机研究,第一次证明在具有局部复发的高危因素患者,术后放疗不仅提高局控率,而且提高总生存率达到统计学意义. 温哥华研究, 1978-1986 丹麦乳腺癌研究组82b和82c研究.,温哥华研究, 1978-1986,318例绝经前患者, II期腋淋巴结阳性. 改良根治术+CMF化疗 随机分为术后胸壁和淋巴引流区放疗或无继续治疗. 剂量为37.5Gy/16F/3w,温哥华研究, 1978-1986,结果： 15年局部复发率12% vs 33% 15年乳腺癌特异生存率57% vs 47% 15年总生存率54% vs 46%,丹麦乳腺癌协作组82b和82c,绝经前和绝经后的II、III期患者各1708例和1375例 系统治疗分别为CMF化疗和三苯氧胺 放疗包括胸壁和锁骨上、内乳淋巴引流区,丹麦乳腺癌协作组82b和82c,结果： 10年局部复发率 82b 9%和32%，82c 8%和35% 10年生存率 82b 54%和45%，82c 45%和36%,乳房切除术后放疗指征确定的依据,局部区域性复发(Local regional recurrence, LRR)危险性,局部区域性复发危险性,高危患者: T=5cm, 腋淋巴结(ALN)+ =4个, LRR率为25-30% 中危患者: T5cm, ALN+1-3, LRR率15-20% 低危患者: T2cm, N-, LRR率10%,局部区域复发好发部位,胸壁 (35%-50%) 锁骨上淋巴结(30%- 40%) 腋下 (10%以下) 内乳 (10%以下),术后放疗靶区,胸壁 锁骨上淋巴引流区 内乳淋巴引流区 腋窝,有争议,化疗对局部区域性复发的影响,更多体现在延迟复发的出现，而没有降低局部区域性复发的发生率 没有系统化疗时，局部区域性复发大多发生在术后5年之内，高峰为2-3年 系统化疗基础上的复发高峰延迟至3-4年，持续上升至8年左右达到平台,胸壁及区域淋巴结的照射 -共识,T=5cm 腋淋巴结+ 4个 以上（可靠行参考腋淋巴结清扫获得的淋巴结总数） 肿瘤切缘距离正常组织切缘不足2mm 原发灶位于内侧象限，腋淋巴结+1-3，一般认为有淋巴结放射指征 多中心性病灶,胸壁及区域淋巴结的照射 -争议,T1-T2，腋淋巴结+数目1-3个（前提为腋淋巴结清扫完整） 部分研究结论发现有可能是最有术后放疗意义的患者 欧美正在随访大型临床研究的结果,欧美在照射指征上的差异 post-mastectomy,通过放射治疗提高早期乳腺癌生存率,优化综合治疗配合的策略，确定放射治疗的适应症 明确放射治疗的靶区 通过放射治疗准确性和精确性的提高，减少放射治疗带来的后期损伤,新辅助化疗的理论基础,将不可手术的病期经化疗后降期达到可手术的目的 早期全身治疗以期降低远处转移率 增加乳房保留治疗的机会,新辅助化疗和I期手术局部区域性复发率的比较,Katz A, Strom EA, Buchholz TA, et al. J Clin Oncol, 2000, 18: 2817-2827.,新辅助化疗的影响,新辅助化疗的降期作用使得术后病理结果低估了复发和转移的实际危险性 按照初始病期和I期手术患者配对分析，发现两者的局部区域性复发率相似 建议综合肿瘤的初始分期和化疗后的降期来决定术后放疗的指征。,局部区域性复发的治疗,乳房保留治疗后的同侧乳房局部复发: 补救性乳房切除为主要治疗手段 大多数发生在原发灶附近 局部复发一般不影响生存率 约10%患者同时合并远处转移,乳房切除术后,包括胸壁和区域淋巴结的复发 局部复发者远处转移率显著增加 5年生存率在10%-50% 相对预后良好的包括: 无病间期1年, 孤立性胸壁或腋下复发, 原发灶为T1-2,N0,生存率,中位生存期为5.8年。 2年、5年和10年生存率分别为85%，54.7%和30.4%。 101例（68.7%）患者在随访期内发生远处转移，发生远处转移者生存率显著下降，2年、5年和8年生存率分别为79.2%、37.3%和10.3%，而46例未发生远处转移者的生存率分别为97.8%、95.5%和95.5%。,预后分析,使用Cox-Regression模型对复发灶各项临床参数（包括年龄、复发部位、无病间期、复发灶数目、最大径和激素受体状态），治疗相关因素（包括有无手术切除、照射剂量、有无全身化疗和内分泌治疗）和局部疗效（包括有无CR，有无其他部位再次复发）对生存率的影响作多因素分析. 无病间期、复发灶部位和激素受体状态三项为独立的预后因素.,高度预后良好亚组的筛选及其生存率,本组资料有18例符合主要预后良好的因素.占全组12%, 2年, 5年和10年生存率分别为100%, 88.2%和52.9%.,局部区域性复发,预后良好的主要因素: 无病间期至少1年以上 单一的胸壁复发 激素受体阳性 预后良好的其他因素: 单结节病灶 经过手术切除 直径小于3cm 复发灶得到有效控制,Potential curable patients,照射范围对再次胸壁复发的影响,局部区域性复发的治疗,放射治疗的几项原则: 胸壁复发者使用全胸壁照射 锁骨上复发照射野必须充分包括锁骨下淋巴结 内乳和锁骨上复发时, 综合患者整体预后因素考虑作胸壁预防性照射 复发灶完整切除后放射剂量50Gy以上 单纯放疗的剂量必须在60Gy以上 胸壁照射要保证皮肤和胸肌间淋巴结的剂量 胸壁复发者考虑作锁骨上区预防性照射,乳腺癌放射治疗布野,乳腺外照射治疗体位,斜板应用目的 1.纠正胸廓斜度，避免切线野准直器转动 2.使内切野的皮肤投影尽可能平直,体位固定,乳腺托架为理想的固定装置 可同时满足纠正胸廓斜度和上臂外展900 其它固定方法： 真空垫 真空垫+斜板,乳房和区域淋巴结照射射野 示意图,1.腋锁骨上联合野 2.腋后野 3.切线野 4.内乳野 5.肱骨头铅挡保护 6.喉铅挡保护,切线野设野,上界距乳房组织最上缘约2cm (如果有锁骨上野，则需与之衔接) 下界为乳房皱褶下1-2cm， 后界包括1-2cm肺组织， 前界开放，留出1.5-2cm空气以防止照射过程中因乳房肿胀而使射野显得局限。 核实手术疤痕在射野覆盖范围内。 4-6MV X线,锁骨上野,靶区： 锁骨上和锁骨下淋巴结（第III组腋淋巴结） 下界：锁骨头下缘1cm，相当于第一肋间水平， 内界：体中线 上界：环甲切迹， 外侧：与肱骨头相切。,锁骨上野,体位：头偏向健侧 机架角向健侧偏斜100-150以保护气管和脊髓 内上射野沿胸锁乳突肌走向作铅挡保护喉和脊髓 4-6MV X线或X线与电子线混合 参考剂量深度以锁骨下和第III组腋淋巴结深度为标准，一般在3-4cm之间,腋窝照射,腋-锁骨联合前野： 上、下和内界同锁骨上野，外界位于肱骨颈，与下界在腋窝外形成1cm1cm开放区 使用4-6MV X线 参考深度同锁骨上野 铅挡保护肱骨头和喉,腋后野,上界平锁骨下缘 内界位于肋缘内1.5cm 下界同腋-锁骨联合野的下界 外界与前野肱骨头铅挡相接，可以包括约1cm 肱骨头。 光栏转动以使射野各界符合条件。 参考深度为第II组腋淋巴结，接近体厚1/2,内乳野,上界：锁骨头下缘或与锁骨上野衔接 内界：过中线1cm，野宽5cm