不同程度多发伤在急诊科救治的应对策略.ppt

多发伤救治的若干进展,浙江大学医学院附属第二医院 赵晓刚,多发性创伤,定义 指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的损伤，且至少有一处损伤是危及生命的。 多发性创伤占全部创伤的1%1.8%,多发性创伤,病理生理特点： 1.机体应激反应强烈； 2.免疫功能紊乱（SIRS） 3.高代谢状态,多发性创伤,临床特点： 1.休克发生率高； 2.容易继发感染； 3.高代谢高分解； 4.容易发生MODS,损伤严重度,分类的目的 根据创伤的严重程度，按轻重缓急决定优先处理的顺序 提高创伤病人的抢救成功率 提高卫生资源的使用效率,颜色标记卡分类,绿色标记卡轻伤员 意识清楚，多处软组织损伤，无需特殊治疗 黄色标记卡重伤员 需手术治疗，但可拖延一段时间 红色标记卡危重伤员 因窒息、心搏呼吸骤停、大出血及休克等造成伤员有生命危险，需立即行紧急抢救性手术以控制大出血和改善通气者,创 伤 指 数 Trauma Index,TI,依据大体解剖，根据肉眼观察体征记分 常用于院前事故现场伤情分类,T I 的临床应用价值,将危重伤员和一般伤员区分开来 合理分流，判断预后 9分以下为轻伤，只需普通急诊治疗； 1016分为中度伤，需住院治疗； 17分以上为危重伤，要考虑多脏器损伤； 1720分的伤员死亡率较低； 21分以上死亡率剧增。,创 伤 评 分 Trauma Score ,TS,根据收缩压、呼吸次数、呼吸幅度、毛细血管充盈和GCS进行综合评定 主要用于院前评分、现场分类 特点：敏感性低而特异性高，造成明显的类选不足，遗漏严重创伤伤员,Revised Trauma Score,RTS,增加敏感性，把更多的伤员视为重伤，送往创伤中心,CRAMS法,C：Circulation；循环 R：Respiration；呼吸 A：Abdomen；腹部（包括胸部） M：Motor；运动 S：Speech；言语,CRAMS法,是生理指标和外伤部位相结合的评分方法 910分为轻伤，78分为重伤，6分为极重伤 灵敏度高于TS法，是比较理想的一种院前评分方法 缺点：对脑伤尚不能完善地反应出来,简明创伤定级法 Abbreviated Injury Scale,AIS,目前国际上公认的一种医院内对每一处损伤进行评定其严重度的创伤评分法 是其他各种评分法的基础 AIS-90是最新版的AIS手册,简明创伤定级法，AIS,将全身分为九个区域； 每一处损伤按严重程度分为六级 从16分别代表轻度、中度、较重、严重、危重、最危重、存活可能性极小； 根据精简伤情表，可迅速查出AIS分值，也可算出ISS分值,AIS=6？ ISS=75？,AIS 6分为最大损伤，自动确定ISS为75分 1.头/颈部：碾压骨折，脑干碾压撕裂，断头，颈三节以上，颈髓下轧/裂伤或完全横断，有或无骨折； 2.胸部：主动脉完全离断；胸部广泛碾压； 3.腹部：躯干横断； 4.体表：度或度烧伤或脱套伤；90%体表总面积,创伤严重度记分 Injury Severity Score,ISS,在AIS的基础上，从解剖学观点评估创伤的部位、范围、类型及严重程度 将全身分成六个区 取三个损伤最严重的部位，将其AIS值的平方数相加,创伤严重度记分，ISS,ISS分值范围为175 多数作者认为ISS15者为轻伤，16者为重伤，25者为危重伤 国际承认，广泛采用，但就预测存活概率（PS）而言，并不完善，有待改进,TRISS与ASCOT法,存活概率（PS）是创伤评分和预测伤情的研究方向； 既能评估伤员生存可能性，也可作为衡量抢救水平、检查救治时医护质量的方法评分方法设计的要求,TRISS法,用一个数学模型将某个伤员的RTS、ISS、损伤类型权重值、年龄权重值进行计算，得出Ps值,TRISS法,计算公式：Ps=1/(1+e-b) b=b0+b1(RTS)+b2(ISS)+b3(Age) Age54为0，55为1 e=2.718282(自然对数之底),TRISS法,钝伤： b0=1.2470 b1=0.9544 b2=0.0768 b3=1.9052,穿通伤： b0=0.6029 b1=1.1430 b2=0.1516 b3=2.6676,ASCOT法,A Severity Characterization of Trauma,ASCOT 以AP法（anatomic profile）代替ISS法，将55岁以下细分为四个年龄段，RTS和伤型不变 综合生理指标、解剖指标、年龄及损伤类型来预测伤情,ASCOT法,计算公式 Ps=1/(1+e-K) e=2.718282 k=k1+k2(GCS)+k3S+k4R+k5A+k6B+k7C+k8Age,急性生理和慢性健康状态评价 Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHE ,用于评价ICU病人病情，并据以预测预后 近年来用于评估创伤伤情 比ISS能更准确地反映创伤严重程度,格拉斯哥昏迷分级 Glasgow Coma Scale,GCS,对伤者的睁眼、言语和运动三方面的反应进行记分； 以总分表示意识状态的级别； 最高15分，最低3分； 分数越低表示意识障碍越严重； 8分以下为昏迷。,多发伤还是严重多发伤？,目前建议： 损伤部位以AIS规定的九个解剖部位为准； 严重程度以当前通用的ISS法评估； 凡ISS16者为严重多发伤,急诊科救治多发伤的应对策略,首诊分流？ 一期治疗？ 损伤控制？,急诊创伤院内救治三种模式,模式一：首诊负责，各科会诊 模式二：成立创伤中心，建立一支专职 的创伤救治队伍 模式三：急诊科组织抢救，ICU医生加强治疗,模式一之优点 (首诊负责，各科会诊),能充分发挥各科室的专业水平,模式一之缺点,1.容易注重局部伤情而忽略全身危及生命的体征 2.容易漏诊 3.会诊过程冗长 4.在收住何科室及手术程序安排中会相互推委 5.容易酿成医疗纠纷,模式二之优点 (成立创伤中心),注重整体，突出重点 有效地贯彻多发伤的抢救原则 有计划地施行各种检查，制定有序的救治方案，使创伤的救治分秒必争、有条不紊地进行,模式二之缺点,某些专业水平可能有限 在局部治疗上不一定能达到该院专科的最高水平 会诊解决？ 特聘顾问？,模式三之优点 (急诊科组织抢救，ICU医生加强治疗),在急诊科领导下将ICU医生在抢救多发伤中“救命”的特长与各专科医生“治伤”的特长紧密结合起来，可在较短的时间内达到优化组合,模式三之缺点,友情合作？ 成本核算？ 奖惩分配？,多发性创伤的诊断,基本要求： 简捷不耽误；全面不遗漏,多发性创伤的诊断,迅速判断伤员有无威胁生命的征象,多发性创伤的诊断,进一步检查： 建议急诊医师牢记“CRASHPLAN”以指导检查,“CRASHPLAN”指导原则,C:Cardiac R:Respiratory A:Abdomen S:Spine H:Head P:Pelvis L:Limb A:Arteries N:Nerves,多发性创伤的诊断,多发伤的动态评估,多发性创伤的急救,现场急救的时效性（EMSS）： 1.通讯联络系统的畅通； 2.反应时间的缩短； 3.院前急救人员的规范化培训,多发性创伤的急救,国内较典型的院前急救模式； 1.独立型（北京急救中心） 2.背靠一所综合性医院 3.院前-院内紧密结合的创伤急救网点（浙二急诊中心）,多发性创伤的治疗,生命支持：VIPCO程序 V:Ventlation I:Injection P:Pulse C:Control O:Opration,多发性创伤的治疗,各部位的确定性治疗,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后 损伤控制与救命手术 创伤性休克液体复苏的进展 颅脑与脊髓损伤早期的激素使用 急诊科实施多发伤一期治疗的实践,血浆DNA预测创伤预后？,机制？ 检测方法与指标？ 临床意义？,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后 损伤控制与救命手术 创伤性休克液体复苏的进展 颅脑与脊髓损伤早期的激素使用 急诊科实施多发伤一期治疗的实践,损伤控制与救命手术,损伤控制（damage control,DC）与损伤控制外科(damage control surgery,DCS)理念应用于极端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重多发伤抢救成功率的有效尝试之一,DC与DCS概念的形成及拓展,Stone,Strom与Mullins于1983年率先提出DC的初步概念 临床探索： 具有严重出血潜质的14例创伤病人，采用常规血液置换、详尽手术、关闭腹腔并行引流，仅存活1例； 随后的17例类似病人采用简洁的剖腹手术，着重纠正凝血障碍，12例存活病人在1569h再次打开腹腔，完成确定性手术。,DC与DCS概念的形成及拓展,初步概念：创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人。,DC与DCS概念的形成及拓展,多发伤病人的手术顾虑： 多发伤病人初始手术时，经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不是立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。,DC与DCS概念的形成及拓展,结合DC理念，通过策略性剖腹手术成功处置多发伤病人,DC与DCS概念的形成及拓展,致死性三联征： 体温不升 酸中毒 凝血障碍,DC与DCS概念的形成及拓展,目前认为： DC或DCS是指针对严重创伤病人进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于体温不升、凝血障碍、酸中毒互相促进而引起的不可逆的生理损伤。,DC与DCS概念的形成及拓展,包括三个不同的阶段： 首先采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔； 其次在ICU进行致死性三联征的进一步纠正； 最后进行有计划的再次手术予损伤脏器以确定性的修复。,DC与DCS概念的形成及拓展,伴发股骨骨折的多发伤病人行外固定（external fixation,EF）作为髓内钉(intramedullary nail,IMN)的过渡桥梁损伤控制骨科学,与DCS相关的基础及临床研究的若干进展,创伤复苏“新的黄金一小时”(new golden hour) 认为“黄金一小时”的概念应该被理解成进行创伤复苏的最快速度及有效性，其最终目的是缩短损伤至作手术切口时间，更恰当的是指在手术室里的创伤病人出现生理极限即致死性三联征之前的一段时间。,与DCS相关的基础及临床研究的若干进展,DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟： 暴露的腹腔是导致体热丢失的主要因素，出血速度对之影响不大，提升周围空间温度与尽快关闭腹腔是纠正体热丢失的有效干预手段。,DC剖腹术期间发生低温的计算机模拟,模拟研究结论： 在对活动性出血的创伤病人行DC剖腹期间从有机会获救到不可逆生理损伤发生之前的窗口时间是不超过6090min,选择传统的修复手术还是选择DCS？,重度体温不升（33）或重度酸中毒（BD12mEq/L）,或中心体温低于35.5合并BD5 mEq/L时； 临床上为防止严重体温不升和凝血障碍需迅速终止手术时； 直接止血较为困难，被迫应用填塞等间接方法止血时； 因严重的内脏水肿不能正常关闭胸腹腔时。,实施的关键,概念上：把外科手术看作是复苏过程中整体中的一个部分，而不是本身的一个终结，并认为严重创伤的预后是由病人的生理极限决定，而不是靠外科医生进行解剖关系的恢复这种努力换来的,实施的关键,策略上： 所有针对创伤病人治疗的措施都应符合DC概念及外科逻辑,实施的关键,组织纪律上： 成功的DC治疗需要一个协调的、多重纪律约束的团队的努力。该治疗组在行DC手术、ICU脏器功能支持与潜在的并发症治疗方面必须经验丰富，并对这种创新性外科方法要有独特的见解。,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后 损伤控制与救命手术 创伤性休克液体复苏的进展 颅脑与脊髓损伤早期的激素使用 急诊科实施多发伤一期治疗的实践,创伤性休克的液体复苏,目的：恢复有效的循环血容量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为生命器官及组织充分供氧创造必要的条件。,创伤性休克的液体复苏,原则：三阶段方案,三阶段方案,第一阶段：活动性出血期（从受伤到手术止血，约8小时） 主要特点：急性 失血/失液 治疗原则：主张用平衡盐液和浓缩红细胞复苏，比例23：1，不主张用高渗盐溶液、全血及过多的胶体溶液复苏,三阶段方案,第二阶段：强制性血管外液体扣押期（历时13天） 主要特点：全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间隙，出现全身水肿，体重增加。,三阶段方案,第二阶段：强制性血管外液体扣押期 治疗原则：在心、肺功能耐受情况下，积极复苏，维持机体有足够的有效循环血量。不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白；不主张大量用利尿剂，出现少尿无尿关键是补充有效循环血量。,三阶段方案,第三阶段：血管再充盈期 治疗原则：机体功能逐渐恢复，减少输液量，在心肺功能监护下使用利尿剂。,休克早期液体复苏时间,即刻复苏(immediately resuscitation,IR) 创伤休克低血压，应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压,休克早期液体复苏时间,延迟复苏(delayed resuscitation,DR) 对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体复苏，而主张在到达手术室进行彻底止血前，应给予少量的平衡盐液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏。,即刻复苏与延迟复苏效果比较,IR组309例，到达手术室前平均输液2478ml，DR组289例，平均输液375ml，到达手术室时血压基本相同，DR组各项实验室检查指标、手术后并发症及患者的残废率较IR组为优。,创伤复苏超常值复苏,超常值复苏标准： CI4.5L/(min.m2) DO2 600ml/(min.m2) VO2 170ml/(min.m2),创伤复苏超常值复苏,常用的提高DO2、VO2的方法： 1.充分扩容，提高有效循环血量； 2.使用正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺等）； 3.应用血管收缩剂； 4.改善通气，维持动脉血氧饱和度。,多发伤研究的若干进展,基因水平预测创伤预后 损伤控制与救命手术 创伤性休克液体复苏的进展 颅脑与脊髓损伤早期的激素使用 急诊科实施多发伤一期治疗的实践,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,理论依据： 1.急性脊髓损伤绝大多数并非是完全性横断性损害； 2.尽管部分原发性轴突损伤存在，而原发性损伤后，随之而来的继发性损害可造成脊髓永久性功能障碍； 3.原发性损伤在外伤一刹那间已经决定，是不可逆的，而继发性损害则是人们可以加以阻止的或者说是困难预防的。,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,20世纪60年代： 皮质激素应用于脊髓损伤的治疗。其理论基础是激素能减轻脊髓损伤后的继发水肿。深入研究认为，既往皮质激素治疗脊髓损伤疗效不显著，主要是药物剂量不够,颅脑与脊髓损伤早期的激素使用,20世纪90年代： 美国组织了3次全国性急性脊髓损伤研究(the National Acute Spinal Cord Injury Study,NASCIS)，主要为了明确甲基强的松龙（MP）的临床疗效。,大剂量甲基强的松龙之NASCIS ,对比了48小时内使用100mg/d和1000mg/d MP连续10天对脊髓损伤的疗效，发现两组疗效无明显差异，由于免疫抑制，大剂量组感染发生率有增高的趋势。据此认为，应用激素治疗急性脊髓损伤不但毫无益处，而且可能会带来严重的副作用。,大剂量甲基强的松龙之NASCIS ,随后的动物试验： 系统地观察了MP对急性脊髓损伤后治疗剂量的反应曲线，发现30mg/kg的冲击量能最大限度地减少组织损害和促进神经功能的恢复。,大剂量甲基强的松龙之NASCIS ,目的：在于比较大剂量MP（一次性给药30mg/kg，然后是5.4mg/kg/h，连续23h）与大剂量纳洛酮（5.4mg/kg，然后是3.6mg/kg/h）以及安慰剂的疗效 结论：在损伤后8h内应用大剂量MP治疗的患者，其神经功能的改善，在统计学上有显著意义，且在一年后效果仍十分明显。,大剂量甲基强的松龙之NASCIS ,传统观念认为严重脊髓损伤是不可逆的，所以往往治疗态度消极，主要致力于改善生存率，预防骨科畸形，而没有作真正意义上的急症抢救，NASCIS 有力地改变了这一状况！,大剂量甲基强的松龙之NASCIS ,进一步验证： 1. 48hMP治疗疗程与24h疗程是否一样有效或更有效？ 2.强效细胞保护性脂质过氧化反应抑制剂（Tirilazad Mesylate,TM）是否是MP治疗脊髓损伤安全有效的替代品？ 3.早期治疗是否比晚期治疗更有效？,大剂量甲基强