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ACS患者的抗血小板治疗 哈尔滨医科大学附属第二医院 于 波 2019年11月14日,死亡（%）,STEMI患者院内死亡率高于NSTEMI患者， 而NSTEMI患者出院后的死亡率高于STEMI患者,Keith A A Fox， et al. BMJ. 2019 November 25; 333(7578): 1091.,NSTEMI患者应更重视强化抗栓治疗,ACS后患者6个月累积死亡率高： ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗,ST段压低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,从随机分组开始的天数,6个月死亡率,Savonitto S. JAMA. 2019 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究结果,双重抗血小板治疗是ACS的基础治疗,Libby P. Circ 2019;104:365,介入 / 溶栓治疗 抗血小板 肝素 / LMWH Beta受体阻滞剂,改善生活方式 控制危险因素 抗血小板 他汀类,控制危险因素 抗血小板 Beta受体阻滞剂 ACEI 他汀类,一级预防,ACS急性期处理,二级预防,ACS双重抗血小板治疗（波立维+阿司匹林） 丰富的循证证据,NSTEACS（UN/NSTEMI）,STE-ACS,非介入治疗,PCI,溶栓治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration CURE,Antithrombotic Trialists Collaboration CLASSICS PCI- CURE CREDO ARMYDA 2 ISAR REACT ISAR SWEET BASKET- LATE,无再灌注治疗,Antithrombotic Trialists Collaboration CLARITY COMMIT/CCS-2,Antithrombotic Trialists Collaboration COMMIT/CCS-2,非介入治疗,药物治疗的UA/NSTEMI患者的临床路径,ACC/AHA 临床指南推荐策略：,对UA/NSTEMI患者行血管造影后的处理,UA/NSTEMI出院后的长期抗栓治疗策略,NSTE-ACS患者的抗血小板治疗,双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 显著降低UA/NSTEMI药物治疗患者的 死亡/心梗/卒中发生率,NEJM 2019; 345: 494,CURE研究： 12,563 例病人, 不鼓励GP IIb/IIIa & 早期侵入性治疗,RRR 20%, p0.001,波立维 + ASA (9.3%),安慰剂 + ASA (11.4%),死亡、心梗和卒中,随访时间 （月）,0,3,6,9,12,0.0,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,事件发生率,随机分组后时间 （小时）,0.0,0.005,0.010,0.015,0.020,0.025,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,RR= 0.66,p,=0.003,Placebo+ ASA 2.1,Clopidogrel+ASA 1.4,双重抗血小板治疗： 波立维负荷剂量300mg+ASA 24小时内即显现减少严重缺血事件,34% RRR,Yusuf S. Circulation 2019;107:966,* 随机分组后24小时内的CV死亡/MI/卒中/严重缺血事件发生率,什么时间用？,PCI前3-24小时波立维 300mg负荷剂量给予越早，受益越大,UTVR: 紧急目标血管血运重建,Steinhubl S, et al. JAMA, 2019 288 2411 2420, JACC 2019; 47:939-943,38.6 % RRR p = 0.05,10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0,5.8%,8.3%,7.9%,随机化后天数,0,7,14,21,28,死亡/心梗/UTVR(%),无波立维负荷剂量,提前3-6小时给予负荷剂量,提前6-24 小时给予负荷剂量,58.8 % RRR p = 0.0028,什么时间用？,双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 对采用药物治疗和对采用介入治疗的患者一样有效,* PCI was also referred to as PTCA. Other standard therapies were used as appropriate. PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty.,波立维l + ASA,安慰剂 + ASA,随访天数,Cumulative Hazard Rate,药物治疗患者,对计划择期CABG且正在服用波立维的患者，应在CABG前5填内暂停57天波立维,随访天数,波立维 + ASA,安慰剂 + ASA,PCI* 和/或 CABG,CURE 的后续分析：,Fox KAA et al. Circulation. 2019;110:1202-1208.,波立维300/75mg+ASA显著降低采用不同 治疗策略的UA/NSTEMI患者1年终点事件发生率,* 主要终点事件:死亡/MI/卒中,Fox et al. Circulation 2019; 110(10):1202-8.,P 0.05 vs. 300 mg LD,高负荷剂量波立维提供更快、 更强血小板抑制作用,103 名 NSTE ACS患者随机接受300, 600 or 900 mg波立维治疗 比较最大血小板抑制 (5 M ADP)率和起效时间,时间 (小时),(%) 抑制率,300 mg负荷剂量达到血小板最大抑制的时间,Montalescot G et al. J Am Coll Cardiol 2019; 48:931-938.,600900 mg负荷剂量达到同等血小板抑制的时间,600mg负荷剂量在服药2小时后即达到300mg5小时后的血小板抑制率,多大负荷剂量?,高负荷剂量600mg明显降低主要终点事件率 ARMYDA-2 Trial,死亡、心梗及靶血管血运重建%,255例SA / NSTE-ACAS病人，随机分组， PCI 术前4-8小时分别给300mg 或600mg 波立维负荷剂量；比较30天死亡/MI/靶血管重建，,Patti G. et al, Circulation. 2019; 111:2099-2106,Meta分析结果显示：高负荷剂量的临床效果更好,高负荷剂量,标准负荷剂量,研究项目,高负荷剂量更好,OR,标准负荷剂量更好,评价终点：1个月内的心血管死亡 / MI,G.Biondi Zoccai et al. Am J Cardiol; 2019,2019年4月中国UA/NSTEMI诊断和治疗指南：,所有UA/NSTEMI患者，首选ASA（1A） 过敏或胃肠道不适而不能耐受ASA的患者，应使用波立维治疗（1A） 所有UA/NSTEMI患者，联合阿司匹林和波立维治疗912个月（1B） 药物支架患者联合阿司匹林和波立维12个月（1C）,2019年ESC NSTE-ACS指南推荐,I IIa IIb III,所有患者立即给予300mg负荷剂量波立维，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月 阿司匹林禁忌，改用波立维 考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能,B,A,A,2019年AHA/ACC NSTE-ACS 指南建议,I IIa IIb III,B,A,如对阿司匹林过敏或胃肠道不耐受，应服用波立维（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天） 采用保守治疗患者，应在其入院后尽早联合使用波立维（负荷剂量300600mg，维持剂量75mg/天）阿司匹林和抗凝治疗，至少持续1个月，最好持续1年,A,2019年ESC， ACC/AHA NSTE ACS指南对波立维的推荐进一步加强和明确,推荐级别的提升（ I- B I A ) 强调不论是否行PCI，都应及早应用波立维 高负荷剂量600mg：更快抑制血小板. 长期应用： DES至少12M（ACC),所有患者12M (ESC) 双重抗血小板治疗至少持续12个月,双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 改善UA/NSTEMI患者的近期和远期预后,波立维阿司匹林,安慰剂阿司匹林,Courtesy G Montalescot,用多久？,ACS后患者风险的长期存在,UA/NSTEMI 的累积年死亡率,UA/NSTEMI 4年内的死亡原因,Toneja AK. Eur Heart J 2019;25:20:2019-18,70% 的死亡属于心血管疾病,16,15,19,50,Bassand JP, et al. Abstracts of the Annual Congress of the European Society of Cardiology (ESC), Vienna, Austria, 01-05 September 2019,- 波立维组的患者平均用药时间为3个月,波立维 安慰剂,CURE试验中退出研究的患者分析： 停用波立维后原有的临床获益逐渐消失,治疗时间,停药后,停药,在ACS病人植入支架后长期使用和过早停用波立维后的粗死亡率对比,Ho PM et al.Am Heart J. 2019 Nov;154(5):846-51.,服用波立维,停用波立维,突然停用波立维后死亡和再梗发生危险的升高,HO PM et al.JAMA. 2019 Feb 6;299(5):532-9,单纯药物治疗病人,介入治疗病人,2019年ESC NSTE-ACS 指南 对中止抗血小板治疗的建议,I IIa IIb III,不主张症状初现后12个月内暂停双重抗血小板治疗（阿司匹林波立维） 由于大的出血、或威胁生命的出血、或因为需要行某些即使小出血也可能引发严重后果的外科手术（如颅脑或脊柱手术），应暂时停药。CABG应提前5天停药。 除非有临床指针，不主张在治疗期内长期、或提前撤除阿司匹林、波立维或两者治疗。如欲停药、应对再发缺血事件的风险（取决于基线的风险、是否植入/ 植入何种支架、以及计划停药与初发事件和/或血运重建之间的时间窗）作慎重考量 波立维可以同所有的他汀类降脂药合用,C,C,C,B,STEMI患者的双重抗血小板治疗,CLARITY/COMMIT 急性心梗10多年来第一个突破性的研究,Sabatine MA. ACC 2019,NEJM 1985;312:932,Circ 1993;87:1524,安慰剂ASA,波立维ASA,P=0.00000036,Odds Ratio 0.64 (95% CI 0.53-0.76),1.0,0.4,0.6,0.8,1.2,1.6,波立维 更好,安慰剂 更好,n=1752,n=1739,36% Odds Reduction,标准溶栓和ASA+波立维300/75mg 可增加STEMI患者梗死相关动脉开通率,NEJM 2019;352:11791189,终点事件 (%),0,5,10,15,0,5,10,15,20,25,30,阿司匹林,波立维阿司匹林,比值比 0.80 (95% CI 0.65-0.97) P =0.026,20%,双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 显著降低STEMI患者30天联合终点事件 (心性死亡、MI、UTVR）,天,安慰剂: N=22,891 (1,845 次事件: 8.1%),波立维: N=22,961 (1,726 次事件: 7.5%),波立维阿司匹林,阿司匹林,随机分组后的天数 (最长28天),死亡率 (%),7% RRR (p=0.03),双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 降低药物治疗STEMI患者的死亡率,COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2019;366:1607-1621,联合主要终点: 死亡 (院内死亡率),中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851,双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 降低药物治疗的STEMI患者死亡、再梗或卒中发生率,随机分组后的天数 (最长28天),安慰剂: N=22,891 (2,310次事件: 10.1%),波立维: N=22,961 (2,121次事件: 9.2%),事件 (%),波立维阿司匹林,阿司匹林,9% RRR (p=0.002),COMMIT Collaborative Group. Lancet. 2019;366:1607-1621,主要终点: 死亡、再梗、脑卒中,中国1250家医院参加的多中心、随机、双盲临床试验 N=45851,双重抗血小板治疗（波立维+ASA） 显著降低严重血管事件不分年龄及性别,按年龄及性别的亚组分析结果,性别,男性,1274,1416,(7.7%),(8.6%),女性,847,894,(13.3%),(14.0%),年龄 (years),60,485,512,(5.0%),(5.4%),60-69,745,835,(10.1%),(11.2%),70+,891,963,(14.9%),(16.2%),所有病人,2121,2310,(9.2%),(10.1%),9% SE 3,(2P = 0.002),0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,1.6,波立维,安慰剂,危险比 & 95% 可信限,Clopid. better,Placebo better,基线特征,(22,961),(22,891),Lancet 2019;366:16071621,溶栓治疗,是,1003,1122,(8.8%),(9.9%),否,1118,1188,(9.7%),(10.3%),CLARITY入选标准*,是