贾树山努力做好全身麻醉.ppt

交流与探讨,麻醉前用药 全身麻醉的诱导 全身麻醉的维持 麻醉苏醒,早期全身麻醉（乙醚麻醉年代）,单一药物 无术前用药 诱导缓慢，难度大 可控性差 苏醒漫长，并发症多 烦躁、躁动 恶心、呕吐 疼痛,复合用药 术前用药 诱导迅速，简便 可控性好 苏醒迅速，并发症？,乙醚麻醉年代的用药和管理模式依然存在，多少影响了临床麻醉进步,早期全身麻醉术前用药目的,配合全麻诱导 主要目的 镇静 加快吸入麻醉诱导速度 抑制唾液腺分泌 抑制迷走神经反射 镇痛 ,沿用以往的术前用药模式是否合理？,以往用药常规，许多医院仍然沿用 药物：苯巴比妥钠和阿托品 时间：术前半小时 地点：病房 缺点很多 镇静效果不佳 口渴严重,应当改变麻醉前用药的常规,药物改变：咪唑安定取代苯巴比妥 用药时机和用药途径改变 入手术室前口服或 入手术室后静脉注射 不应常规使用颠茄类药物（取消常规使用阿托品） 口渴 增加老年病人术后谵妄的发生率 术前应允许病人适当口服矿泉水等清流质,与之相同的改变,如何判断病人是否清醒 如何吸痰 如何拔管 术后需要去枕平卧吗 ,全身麻醉诱导,全身麻醉诱导 静脉诱导 吸入诱导 静吸复合诱导 努力完成全身麻醉的平稳诱导,静脉麻醉和吸入麻醉的比较,静脉诱导和吸入诱导的比较,麻醉诱导的比较,静脉诱导比吸入诱导更舒适 但以下情况是吸入诱导良好的适应证 小儿全麻诱导 放置喉罩，保留自主呼吸的病人更适合吸入诱导 困难气道气管插管 无肌松插管 静脉和吸入联合诱导，保持血液动力学稳定,平稳的麻醉诱导,麻醉诱导过程 平稳，并尽可能快速（一对矛盾） 平稳诱导的关键 掌握诱导药物的药理特性 充分了解药物的相互作用 个体化给药方案(分级TCI方案) 良好的耐心！,插管前低血压和插管后高血压,血液动力学波动 血药浓度高：插管前低血压 效应室浓度低：插管后高血压,TCI诱导平稳的关键,浓度递增的分级TCI 选择个体化的目标浓度 耐心是关键！,手工注射也能有这样的效果吗？,有！ 快速而小剂量的负荷剂量 缓慢的维持剂量 根据监测结果调整药物剂量 耐心是关键！,我认为理想的静脉诱导,理想的静脉诱导 Fentanyl 增强诱导效果，预防插管反应 Propofol（常规） TCI或类似TCI效果的手工注射 个体化的给药方案（个体化的目标浓度） 非去极化肌松药（常规） 去极化肌松药适用于特殊情况,全身麻醉维持阶段的目标,麻醉维持 合适的镇静深度（MAC、BIS、AAI） 充分的镇痛和满意的肌肉松弛 血压和心率充分控制，血管适度扩张 充分控制应激反应，全身代谢明显降低 为安全、快速、宁静和舒适的苏醒打下基础,静脉麻醉和吸入麻醉的比较,吸入麻醉维持的优点,可控性好，使用方便 麻醉深度改变迅速（七氟醚突出优点） 有明确的监测（MAC） 肌松药用量较少 苏醒迅速 经济（与丙泊酚相比节省费用）,吸入麻醉维持时需要注意的问题,使用低流量吸入全麻（ 1L/min） 联合使用笑气 减少吸入麻醉药的用量，降低费用，提高苏醒速度 胃肠道胀气，气管导管套囊内压力增加，含气腔容积增加 增加术后 PONV 发生率，增加术后肺不张发生率 减少吸入麻醉药降解产物 CO2 吸收剂的选择和使用（钠石灰优于钡石灰） 保持吸收剂湿润，降低吸收剂温度,4. 吸入维持阶段使用阿片类药物,阿片类药物可使MACbar显著降低 芬太尼1.5 g/kg使异氟醚和地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC 双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar,提 示,适量阿片类药与吸入全麻药合用的合理性 阿片类药减少MAC的作用有封顶现象 阿片类药不能降低最低限度的麻醉药需要量 单纯阿片类药不能产生麻醉,静脉麻醉和吸入麻醉的比较,苏醒阶段,静脉麻醉的苏醒速度较慢 在长时间静脉维持的病人，苏醒更慢 主要原因 体内分布和脂肪组织的蓄积 静脉麻醉苏醒后恶心呕吐的发生率较低 静脉和吸入在苏醒方面各有千秋 如何提高安全性，增加病人的舒适度，提高手术室工作效率是今后努力的方向,外科术后恶心和呕吐的比较,Apfel et al. BJA 2002; 88:659 668.,全身麻醉苏醒阶段的要求,安全性 恢复正常的呼吸节律和幅度 咽喉部保护性反射的恢复 避免高血压、心律失常和心肌缺血等并发症 舒适性 快速性 缩短转台时间 避免苏醒期间体动、咳嗽等,苏醒期间的具体目标,快速苏醒 避免体动、咳嗽和屏气 良好的镇痛，避免谵妄和躁动 避免 PONV 等并发症,苏醒过程避免咳嗽、体动,有好的办法吗？ 静脉注射 非去极化肌松药 去极化肌松药 麻醉性镇痛药 利多卡因 1.5mg/kg ,苏醒过程良好的镇痛,镇痛不全是病人苏醒期躁动的重要原因之一 全麻苏醒期 痛觉过敏 吸入麻醉药 0.1 MAC 现象 瑞芬太尼诱导的“阿片类药物快速耐受” 其它阿片类药物也有相同的现象吗？,苏醒期躁动的其它原因,尿潴留或导尿管的刺激 肩膀疼痛 胃管不适 肌松药物的残余作用 苏醒速度过快 手术室嘈