血栓止血相关项目介绍.ppt

血栓与出血实验室检查 的相关介绍,同济医院检验科 唐宁,2,凝血功能的调节,凝血因子 级联反应,血小板 血管内皮,血栓相关实验室检查,主要用于血栓性疾病的风险和疗效评估，而非诊断 易栓症、DIC、静脉血栓相关检测 抗凝、抗血小板治疗监测,一、易栓症相关检测注意事项,目前开展的易栓症相关检测： 易栓症表现 1.抗凝血酶活性 2.蛋白C活性 3.蛋白S抗原/活性 4.狼疮抗凝物 5.凝血因子VIII、IX 6.纤溶酶原 7.同型半胱氨酸,b.蛋白S (PS)检测： 围产期PS获得性降低，建议产后40天检测 避免炎症、血栓急性期检测，可同时送检FVIII。,a.蛋白C（PC）检测： 建议停用维K拮抗剂两周后检测，可同时送检FVII。,1.遗传性易栓症相关检测注意事项： 主要项目： AT、PC、PS活性,APS的实验室检测（LA, ACA, 2-GPI）注意事项： 抗凝治疗时检测LA，可能导致假阳性结果； 诊断APS时，建议12周后复查抗磷脂抗体.,2.获得性易栓症相关检测注意事项,常见获得性易栓症：抗磷脂综合征（APS）、肿瘤、怀孕,二.DIC相关检测注意事项,常用DIC实验室检测项目： 血小板计数 凝血四项（PT、APTT、FIB、TT） D-dimer FDP AT 疑难DIC相关项目： FVIII活性 （肝病DIC） 可溶性纤维蛋白单体 （DIC前期）,Coming soon!,1.D-二聚体（D-dimer) ： 静脉血栓栓塞（VTE）的排除（指南推荐） 联合其他指标用于DIC诊断 （指南推荐） 肿瘤患者血栓风险预测 确定VTE抗凝治疗持续时间,D-dimer用于VTE的排除：,D-dimer排除VTE判断阈值,门诊一般人群：50岁人群：(年龄/100) ug/ml,D-dimer提示VTE高风险判断阈值,术后（关节置换术后第7天）：1.0ug/ml 肿瘤（胃癌、胰腺癌）：1.5 ug/ml,（仅供参考）,D-dimer确定抗凝治疗持续时间：,检测VTE抗凝治疗30天时D-dimer水平，随访18个月VTE复发情况,难以解释的D-dimer升高,不合格标本：凝块、溶血 措施：重采样 嗜异性抗体：EB病毒感染、血吸虫病患者 措施：结合FDP、或选择不同品牌D-dimer试剂 类风湿因子水平升高 继发纤溶亢进（肝病、隐匿恶性疾病）、代谢障碍（肾病） 措施：结合临床表现及其他检查、动态观察,b.非肝病患者DIC的实验室诊断；,AT不用于肝病DIC的诊断 肝病DIC诊断建议检测凝血因子VIII,c.肝素抗凝治疗监测： AT水平正常值：80-120%； AT水平80%； VTE应用肝素时，建议AT水平60%；,2. 抗凝血酶（AT）,a.易栓症的实验室诊断；,三、抗凝治疗相关实验室检查： 华法林： INR、凝血因子活性； 普通肝素： APTT、抗FXa活性（0.3-0.7U/ml）、AT； 低分子肝素：抗FXa活性（治疗：0.5-1.0U/ml、预防：0.1-0.3U/ml） 阿加曲班：稀释TT（40-80秒）、APTT（1.5-3.0倍基线值） 利伐沙班：PT based on neoplastine （1.5-2.0倍基线值）,Coming soon!,Note:抗凝治疗监测的标本采集时间：一般2-4小时内。,四、抗血小板治疗相关实验室检查： 氯吡格雷（普拉格雷/替格瑞洛）： 血小板聚集试验(ADP最大聚集率30%） 受PLT计数影响较小 CYP2C19基因型（快、中、慢代谢型） 阿司匹林： 血小板聚集试验(AA最大聚集率50%） Note:评价治疗后血小板反应性的采样时机： 1.服用负荷剂量12小时后。 2.使用替罗非班前或使用5天后。,出血相关实验室检查,怀疑凝血功能障碍，如何选择实验室检查? 无出血表现患者，凝血检查异常的可能原因？,凝血障碍的可能原因： 血小板减少 血小板功能障碍 血管性血友病 毛细血管脆性增高/扩张症 凝血因子缺乏 病理性抗凝物增多 纤溶亢进,有哪些实验室检查可选？,一、怀疑凝血功能障碍，如何选择实验室检查?,凝血障碍： 血小板减少 血小板功能障碍 血管性血友病 毛细血管脆性增高/扩张症 凝血因子缺乏 病理性抗凝物增多 纤溶亢进,相关实验室检查： 血小板计数 血小板特异性抗体、肝素-PF4抗体 ,Coming soon!,Note: PLT减少与临床不符时，应排除体外EDTA诱导PLT聚集； 手指血与静脉血的差异；,注意事项： 血小板计数过低(50109/L)时无法检测聚集率； 聚集试验不适合评价血小板高反应性； 服用影响血小板功能的药物/食物后作用会持续5-7天；,相关实验室检查： 血小板聚集试验(5种诱导剂） 血栓弹力图-MA值、血小板图,凝血障碍： 血小板减少 血小板功能障碍 血管性血友病 毛细血管脆性增高/扩张症 凝血因子缺乏 病理性抗凝物增多 纤溶亢进,相关实验室检查： VIII因子活性 血管性血友病因子抗原 血管性血友病因子活性 瑞斯托霉素诱导PLT聚集试验,凝血障碍： 血小板减少 血小板功能障碍 血管性血友病（VWD） 毛细血管脆性增高/扩张症 凝血因子缺乏 病理性抗凝物增多 纤溶亢进,Note: 确诊血友病甲前应排除VWD； VWD的确诊应包括阳性家族史（建议亲属一同送检）。,相关实验室检查： 出血时间（模式法） ALK-1、 ENG基因分析,凝血障碍： 血小板减少 血小板功能障碍 血管性血友病 毛细血管脆性增高/扩张症 凝血因子缺乏 病理性抗凝物增多 纤溶亢进,相关实验室检查： 筛选试验： PT及其延长纠正试验 APTT及其延长纠正试验 血栓弹力图-R、K、值 确证试验： 纤维蛋白原含量 (Clauss/TEG) 内外源凝血因子活性 XIII因子定性 PK缺乏定性试验,凝血障碍： 血小板减少 血小板功能障碍 血管性血友病 毛细血管脆性增高/扩张症 凝血因子缺乏 病理性抗凝物增多 纤溶亢进,APTT延长纠正试验,两步检测： APTT延长的待测血浆与正常混合血浆1:1混匀检测APTT： （正常对照APTT：35秒） APTT42秒(351.2)：提示存在抗凝物 3秒：提示可能存在FVIII抑制物,背景介绍,相关实验室检查： 筛选试验： PT及其延长纠正试验 APTT及其延长纠正试验 TT及其稀释试验 爬虫酶时间 血栓弹力图（R） 确证试验： 凝血因子抑制物检测 肝素浓度/血栓弹力图（R肝素酶） 凝血酶/凝血酶原抗体,凝血障碍： 血小板减少 血小板功能障碍 血管性血友病 毛细血管脆性增高/扩张症 凝血因子缺乏 病理性抗凝物增多 纤溶亢进,相关实验室检查： D-dimer FDP 纤溶酶原活性 血栓弹力图-LY30（抗纤溶治疗指标）,凝血障碍： 血小板减少 血小板功能障碍 血管性血友病 毛细血管脆性增高/扩张症 凝血因子缺乏 病理性抗凝物增多 纤溶亢进,Note: D-dimer敏感性高，TEG-LY30特异性高,分析前 1.添加剂污染？ 2.抗凝剂比例过高？ 3.标本存放时间、温度？ 4.标本有凝块？ 分析中 1.试剂稳定性？ 2.室内质控/室间质评频度？ 分析后 1. 患者临床状况（检验路径）？ 2.参考区间是否合理？,二、无出血表现患者，凝血检查异常的可能原因？,添加剂污染,肝素污染： 表现：APTT、TT均延长，PT正常（PT试剂含聚凝胺） 鉴别：TEG+肝素酶、鱼精蛋白纠正试验、爬虫酶时间 血清管促凝剂(硅土粉）污染： 表现：APTT（硅土激活试剂）单独延长 鉴别：重采样,分析前：,标本:鱼精蛋白=9:1混合，TT纠正至正常：提示存在肝素,抗凝剂比例过高（枸橼酸钠抗凝血）,HCT55%： 病例： 肝脏外科 胡X，HCT=67%， 根据公式C=1.8510-3(100H)V，抗凝剂量调整为约0.18ml C：抗凝剂的ml数。V：全血的ml数。H：Hct,采血量不足： 不少于90%标准量（from CAP checklist） 大于2/3标准量（from美国克利夫兰临床实验室） 应大于80%标准量（我们的验证）,1ml枸橼酸钠抗凝管 （ Minicollect FDA、CE Mark） 有助于儿科： 顺利采血 减少采血量 确保标本质量,抗凝剂比例过高,标本存放时间、温度,存放时间： PT：室温8h； APTT：室温4h。 存放温度： 不可2-8冷藏 激肽酶冷激活 消耗FVII、FXII 凝血时间延长 Neofotistos D Oropeza M Tsao C H . Stability of plasma for add-on PT and APTT tests. Am J Clin Pathol, 1998, 109(06): 758-763,分析前影响因素 持续反馈与培训,一年中检验科退还标本情况(2012-10-12013-10-1）,分析后： 检验路径、不同人群参考区间,可无出血表现的凝血检查异常病例： 1.接触因子（PK、FXI、FXII）缺乏所致APTT延长 2.狼疮抗凝物所致APTT延长 3.异常纤维蛋白原血症所致纤维蛋白原检测降低 ,TEG,1.难以解释的凝血时间延长狼疮抗凝物,狼疮抗凝物(Lupus Anticoagulant, LA)： 一类针对带阴电荷磷脂、磷脂结合蛋白的自身抗体； (抗2-GPI、抗凝血酶原抗体) 干扰依赖磷脂的体外凝血试验； （如APTT及内源凝血因子检测） 而在体内主要发挥促血栓形成作用； （上调TF表达、激活PLT、抑制PC途径） 正常人群中LA阳性率接近1%。 ISTH指南建议在以下两种情况检测LA： 1.疑诊抗磷脂综合征(APS) 2.出现不能解释的APTT延长,病例,患者65岁男性，临床诊断：腔隙性脑梗塞、冠心病、陈旧性心肌梗塞，欲行抗血小板、抗凝治疗；,建议检查狼疮抗凝物（LA）：LA强阳性； 血栓弹力图（TEG）结果：提示凝血状态基本正常； 提示可行抗凝治疗（不应以APTT为抗凝监测指标）。,TEG检测不依赖磷脂,APTT单独显著延长患者的原因分布（n=278）,APTT显著延长而PT、TT均正常：,临床调查,术前凝血筛查中，不明原因APTT单独明显延长,较合理的检验路径,APTT单独延长？,重采样复查，仍延长？,APTT延长纠正试验,可纠正,送检凝血因子、VWF,检测LA,不可纠正,阴性： 因子抑制物？ 其他抗凝物？ 进一步检查