缺血与出血的平衡艺术——抗血小板药物的优化选择.ppt

缺血与出血的平衡艺术 抗血小板药物的优化选择,SACN.CLO.18.12.14978 到期时间:2020年6月30日 非广告用途，仅供相关医学人士参考,中国卒中复发率高于全球水平,1. Allen NB, et al. Neuroepidemiology. 2010; 34: 123129. 2. Keerthi M, et al. Stroke. 2011: 42: 1489-94. 3. Meng X, et al. Stroke. 2011; 42(12): 3619-20.,美国数据来源于美国2000-2002年间缺血性卒中出院的895916名患者。 全球数据来源于1950-2009年间在OVID Medline、EMBASE和Web of Science数据库中筛选的13个关于卒中的研究分析，分别来源于美国、日本、英国、澳大利亚、葡萄牙、德国、西班牙、瑞典及中国。 中国数据来源于2007年9月到2008年8月间CNSR数据，中国132家城市医院中11384名急性缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作患者的前瞻队列研究。,预防卒中复发的必要性： 再梗的死亡率和残疾率高,发生过一次卒中的患者同时具有较高的再发梗死风险！,J. Pennlert, et al.Stroke. 45 (2014) 18391841,对1995-2008年间瑞典北部MONICA卒中发病登记数据中6700名首次发生卒中（缺血性或出血性）、生存期超过28天的患者进行随访，数据显示：928名患者发生了卒中复发。1年复发率6%，5年复发率16%，10年复发率25%,15年随访时仅一半左右的患者存活。,卒中复发,复合终点事件 （卒中再发或死亡）,缺血性病变的复发率高于出血性病变,MONICA卒中发病登记数据表明：ICH后复发者62%为缺血性病变，IS后复发者9%为ICH。ICH后复发趋势低于IS后复发趋势（HR0.86，95%CI 0.70-1.06）。,J. Pennlert, et al. Stroke. 45 (2014) 18391841,（ICH:脑出血，TIA：短暂性脑缺血发作，MI：心肌梗死）,抗缺血是目标，防出血是保障,我们需要找到平衡,“刀尖上跳舞”,如何平衡抗血小板药物的疗效和出血风险？,需满足三个条件：,合适的药物,合适的剂量,合适的疗程,国际权威指南推荐的卒中二级预防抗血小板治疗方案,Kernan WN, et al. Stroke, 2014; 45(7): 2160-2236,阿司匹林：50-325mg/d,阿司匹林（25mg） + 缓释双嘧达莫,氯吡格雷：75mg/d,合适的药物,Algra A, van Gijn J. J Neurol Neurosurg Psychiatr, 1996; 60: 197-199,为一项荟萃分析，旨在探讨TIA或非致残性卒中患者低剂量、中剂量与高剂量阿司匹林疗效，共纳入10项随机研究，共涉及6171例TIA或非致残性卒中患者。结果提示，低剂量组、中剂量组与高剂量组患者血管事件相对危险降低百分比没有显著性差异（13% vs 9% vs 14%）,13%,阿司匹林疗效有限： 仅能预防13%的血管事件,阿司匹林疗效有限：增加剂量不能减少缺血性事件的发生 P=0.75（低剂量 VS 中剂量） P=0.99（低剂量 VS 高剂量） P=0.71（中剂量 VS 高剂量）,相对风险降低百分比,阿司匹林预防缺血性事件疗效有限， 增加剂量无法减少缺血性事件发生率,合适的药物,阿司匹林显著增加任何大出血、胃肠道大出血和 颅内大出血事件发生风险,McQuaid KR, Laine L. Am J Med, 2006; 119(8): 624-638,Meta分析，选择低剂量阿司匹林（75-225mg/d）与氯吡格雷用于心血管事件预防的随机对照研究。共纳入22项阿司匹林与安慰剂的对照研究，1项阿司匹林与氯吡格雷的对照研究，1项阿司匹林与阿司匹林联合氯吡格雷的对照研究，1项氯吡格雷与阿司匹林联合氯吡格雷的对照研究。,合适的药物,阿司匹林联合缓释双嘧达莫 较阿司匹林显著降低终点事件发生风险,ESPRIT Study Group. Lancet, 2006; 367(9523): 1665-1673,随机对照研究，纳入推测为动脉源性的6个月内发生的TIA或小卒中患者，随机分为阿司匹林单药组（n=1376，30-325mg/d）或阿司匹林联合缓释双嘧达莫组（n=1363，200mg bid），平均随访3.5年。,合适的药物,阿司匹林联合缓释双嘧达莫较阿司匹林单药的 大出血事件发生风险无明显降低,ESPRIT Study Group. Lancet, 2006; 367(9523): 1665-1673,随机对照研究，纳入推测为动脉源性的6个月内发生的TIA或小卒中患者，随机分为阿司匹林单药组（n=1376，30-325mg/d）或阿司匹林联合缓释双嘧达莫组（n=1363，200mg bid），平均随访3.5年。,合适的药物,CAPRIE研究：氯吡格雷较阿司匹林显著降低 包括缺血性卒中在内的缺血性终点事件发生风险,CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339,前瞻性、随机、双盲研究，共纳入19185例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷75mg/d或阿司匹林325mg/d。长期随访1.9年。,合适的药物,台湾回顾性队列研究：氯吡格雷较阿司匹林 显著降低缺血性卒中复发风险,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,回顾性队列研究，纳入2003-2009年诊断为缺血性卒中的台湾患者1884例。所有患者均在卒中发生后接受至少30天的阿司匹林治疗，后改为氯吡格雷74.6mg/d治疗或阿司匹林100.9mg/d继续治疗。平均随访时间2.4年。,合适的药物,Lee M, et al. BMJ Open 2014;4:e006672.,合适的药物,丹麦国家登记研究：氯吡格雷较阿司匹林显著降低 首次缺血性卒中患者的卒中复发风险,Christiansen CB, et al. BMC Neurology. 2015; 15: 225,卒中,一项基于丹麦全国登记的回顾性、队列研究（2015年），调查2007-01-012010-12-31间缺血性卒中患者复发卒中和出血事件风险。结果显示，氯吡格雷较阿司匹林显著降低首次缺血性卒中患者的卒中复发风险31%。,氯吡格雷更优,31,CAPRIE研究： 氯吡格雷胃肠道出血风险显著低于阿司匹林,CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996; 348(9038): 1329-1339,合适的药物,PRoFESS研究：氯吡格雷降低缺血性卒中复发率与阿司匹林 联合缓释双嘧达莫无显著性差异，但颅内出血发生率更低,随机、双盲、平行、多中心、双模拟、安慰剂对照期临床试验 ，纳入缺血性卒中患者20332例，随机给予阿司匹林联合缓释双嘧达莫或氯吡格雷单药治疗。平均随访2.5年。,Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008; 359(12): 1238-1251,疗效：氯吡格雷降低卒中复发风险与阿司匹林联合缓释双嘧达莫无显著性差异,安全性：阿司匹林联合缓释双嘧达莫较氯吡格雷颅内出血风险显著增加42%,合适的药物,CSPS2研究：西洛他唑虽然可以较阿司匹林显著降低 出血风险，但不能降低缺血性卒中的再发,疗效：与阿司匹林相比，西洛他唑未显著降低缺血性卒中再发风险,Shinohara Y, et al. Lancet Neurol, 2010; 9(10): 959-968,安全性：与阿司匹林相比，西洛他唑显著降低出血事件发生率,纳入2757例26周内发生脑梗的日本患者，分别给予西洛他唑100mg bid（n=1337）或81mg/d阿司匹林（n=1335），研究持续1-5年。,合适的药物,国内外权威指南推荐： 氯吡格雷用于缺血性卒中/TIA的治疗,1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病血组. 中华神经科杂志. 2015; 48(4): 258-273 2. Kernan WN, et al. Stroke, 2014; 45(7): 2160-2236; 3. Guyatt GH, et al. Chest. 2012; 141(2 Suppl): 7S-47S 3. National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Melbourne Australia,2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南1 可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（I级推荐，A级证据）,2012美国ACCP-9缺血性卒中抗栓和溶栓治疗指南3 对非心源性缺血性卒中或TIA患者，推荐长期阿司匹林(75-100mg/d)、氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林/缓释双嘧达莫(25mg/200mg bid)或西洛他唑(100mg bid)治疗优于无抗血小板治疗(1A)、口服抗凝药(1B)、联合氯吡格雷和阿司匹林(1B) 在推荐的抗血小板方案中，推荐氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫优于阿司匹林(2B)或西洛他唑(2C),2010澳大利亚卒中管理临床指南4 考虑到患者的并发症，所有缺血性卒中或TIA患者都应该服用低剂量的阿司匹林联合缓释双嘧达莫或单独使用氯吡格雷,2014 AHA/ASA卒中和短暂性脑缺血发作患者卒中预防指南2 对于非心源性缺血性卒中及TIA患者，抗血小板药优于抗凝药，被推荐用于减少卒中及其他心血管事件复发风险（I,A) 阿司匹林（50-325mg/d）单药（I,A）或阿司匹林（25mg）+缓释双嘧达莫联合用药（I,B）可用于TIA或缺血性卒中做为预防卒中复发的初始用药（修订的推荐） 氯吡格雷（75mg）取代阿司匹林或阿司匹林/双嘧达莫是卒中二级预防合理的选择,合适的药物,COMPASS研究：缺血性卒中患者采用更低剂量氯吡格雷(50mg/d)，不降低出血事件发生风险,Uchiyama S, et al. Cerebrovasc Dis. 2012; 34(3) 229-239,P=0.2274,P=0.5035,P=0.6496,P=NS,118个日本机构的1100例非心源性缺血性卒中（随机入组前发作至少8天）患者，随机接受50mg/d（n=558）或75mg/d氯吡格雷（n=552）治疗52周。,事件率,合适的剂量,COMPASS研究：缺血性卒中患者采用更低剂量氯吡格雷， 血管事件发生率会一定程度上升高,Uchiyama S, et al. Cerebrovasc Dis. 2012; 34(3) 229-239,合适的剂量,118个日本机构的1100例非心源性缺血性卒中（随机入组前发作至少8天）患者，随机接受50mg/d（n=558）或75mg/d氯吡格雷（n=552）治疗52周。,日本氯吡格雷不同规格市场占比可以看出， 更多医生推荐使用75mg/d,IMS数据库,合适的剂量,PRoFESS研究：停止抗血小板治疗 显著增加缺血性卒中复发风险,Weimar C, Cerebrovasc Dis. 2013; 35(6): 538-543,ASA：阿司匹林，ERDP：缓释双嘧达莫,一项大型随机对照卒中二级预防临床研究，针对阿司匹林联合缓释双嘧达莫与氯吡格雷停药患者和坚持服药患者的卒中复发和心血管事件风险进行了分析。,合适的疗程,长期坚持抗血小板治疗 显著降低72.5%卒中复发再住院风险,Burke JP, et al. Curr Med Res Opin. 2010; 26(5):1023-30,长期坚持抗血小板治疗显著降低72.5%卒中复发再住院风险！1,未坚持治疗更优,坚持治疗更优,缺血性卒中复发再住院风险 坚持治疗 vs. 未坚持治疗 HR（95%CI）,坚持抗血小板治疗定义为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林/缓释双嘧达莫治疗处方；未坚持治疗定义为前一次处方药服完后30天内未再配药,0.275 (0.134-0.564),美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入1413例使用氯吡格雷或阿司匹林+缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访1.5年。,合适的疗程,权威指南推荐缺血性卒中进行长期二级预防,1. 中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会脑血管病血组. 中华神经科杂志. 2015; 48(4): 258-273 2. Guyatt GH, et al. Chest. 2012; 141(2 Suppl): 7S-47S 3. National Stroke Foundation. Clinical Guidelines for Stroke Management 2010. Melbourne Australia,2014中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南1 可单用阿司匹林或氯吡格雷作为缺血性脑卒中长期二级预防一线用药（I级推荐，A级证据） 缺血性脑卒中或TIA患者二级预防的药物依