病史采集病历分析.ppt

,病 史 采 集 病 例 分 析 徐 曦,第一章 病 史 采 集,病史采集,病史采集在临床上是通过问诊实现的，要获得一个可靠和完整的病史，必须注意问诊内容和问诊技巧两方面。,重点要点,根据主诉及相关鉴别询问 现病史 诊疗经过 问诊内容 过敏史 相关病史 与该病有关的其他病史,重点要点,条理性强、能抓住重点 问诊技巧 能够围绕病情询问,病史采集,一、理论 （一）问诊的内容 1、现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问，询问的内容包括：可能的病因或诱因；主诉症状的特点；有助于鉴别诊断的伴随症状；现病史五项即饮食、大便、小便、睡眠和体重变化，以便了解病人的整体情况。,病史采集,（一）问诊的内容 （2）诊疗经过：是否曾到医院就诊及做过的检查情况；治疗用药情况及疗效。 2、相关病史 （1）有否药物过敏史 （2）相关其他病史：包括相关的即往患病史，个人史，家族史，女性的月经生育史等。,病史采集,（二）问诊的技巧 1、问诊要抓住重点，条理分明，要紧密围绕病情询问。 病史采集一般要以主诉为重点，先由简易问题询问开始，逐步深入进行有目的、有顺序、有层次的询问，把主诉症状问深问透，然后再针对与鉴别诊断相关的阳性或阴性症状进行询问。在采集病史过程中，病人所谈内容一定要紧密围绕病情，以免离题太远影响问诊效果。,病史采集,（二）问诊的技巧 2、问诊语言要通俗易懂，避免暗示性问诊和逼问。 为了保证病史资料的准确可靠性，一定要用通俗易懂的语言询问，避免用病人不易懂的医学术语如“里急后重”等生硬地询问，还要避免采用一种能为病人提供倾向性特定答案的问诊方式-暗示性问诊。另外在问诊过程中，当病人回答的问题与医师原想法有差距时，更不能进行逼问，以逼迫病人同意医师的想法，这样势必严重影响病史资料的可靠性。,病史采集,（二）问诊的技巧 3、注意问诊时的态度 医师在问诊开始时应主动创造一种体贴入微及宽松的环境氛围，使病人感到医师的亲切和可信，有信心和医师合作，这对顺利完成病史采集是非常重要的。,病史采集,二、常见的不同症状或疾病 1、发热 2、疼痛（头痛、胸痛、腹痛、关节痛） 3、水肿 4、呼吸困难 5、咳嗽与咳痰 6、咯血 7、恶心与呕吐,病史采集,二、常见的不同症状或疾病 8、呕血 9、便血 10、腹泻 11、黄疸 12、消瘦 13、心悸 14、惊厥,病史采集,二、常见的不同症状或疾病 15、意识障碍（昏迷、嗜睡、狂躁、谵妄） 16、少尿、多尿、血尿 17、休克（感染性、失血性、心源性、过敏性）,病史采集,三、病史采集 要求：作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕所给的简要病史，将如何询问患者现病史的内容写在答题纸上。 所做出的初步诊断仅供考官参考。,病史采集,四、举例分析 （一）第一题： 病史采集：左胸痛和呼吸困难一天。 初步诊断：结核性胸膜炎。,病史采集,1、问诊内容 1）现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 呼吸困难发生 的诱因、缓急，持续时间、发作的情况和缓解的方法 胸痛的部位、性质、持续时间（持续性或发作性）与呼吸及体位的关系 有无发热，具体体温、热型，有无盗汗 伴随症状：有无咳嗽、咳痰、咯血，有无下肢水肿 发病以来 （2）诊疗经过,2）相关病史 既往结核病史和结核接触史、糖尿病史、慢性呼吸系统疾病史、下肢静脉血栓形成、口服避孕药史等 2、问诊技巧 （1）条理性强、能抓住重点 （2）能够围绕病情询问,病史采集,四、举例分析 （二）第二题 病史采集：多饮消瘦10月余 初步诊断：糖尿病,病史采集,1、问诊内容 1）现病史 （1）根据主诉及相关鉴别询问 发病诱因 具体饮水量、尿量及昼夜变化、主食量多少 体重具体下降多少公斤或体重下降的其他征象 伴随症状：是否伴有发热、乏力等全身症状。有无腹痛、腹泻 大便、睡眠 （2）诊疗经过 是否到医院就诊？作过哪些检查？ 治疗用药情况,2）相关病史 是否有药物过敏史 与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无甲亢、结核、肿瘤、外伤及胰腺疾病、其他内分泌疾病史，有无糖尿病家族史 2、问诊技巧 （1）条理性强、能抓住重点 （2）能够围绕病情询问,第二章 病 例 分 析,病例分析,病例分析实际上是临床思维能力的测定，每份病例分析题均提供病例摘要，应试者根据摘要内容进行分析、讨论。要得出正确答案，首先要有基本的临床医学知识和实践经验，但要在十几分钟内作出诊断，应用口述、书面或电脑选择方式回答，还需要有一定的技能，即正确的逻辑思维方法。,病例分析,一、诊断及诊断依据 （一）诊断 这虽然是初步诊断，但却是关键的一项。若判断正确，随后各项就会顺理成章了。每份病例摘要可分为四部分，应秩序阅读，思考分析。,病例分析,1、主诉 多数只是简短的一句话，包含了病例的主要症状表现，实为浓缩的病历。读完主诉后，应试医师对病人患的哪一类疾病，会有初步的认识，划出大致的轮廓。 例如：“上腹隐痛不适2月”，应应想到消化道的相关疾患，包括慢性胃炎、消化性溃疡、胃肿瘤等胃部疾患，肝胆系统疾病以及胰腺病变。,病例分析,主诉前的性别和年龄也有参考意义，如“32岁，右下腹痛6小时”的病例，主要考虑阑尾炎、肠炎和尿路结石；若为女性，同样主诉的病人，则必须与宫外孕、黄体破裂、盆腔炎、盆腔包块扭转等妇科疾病鉴别。 在阅读完主诉后，应试医师对本例病变的部位和性质会有概括的了解，有了进一步分析的基础。,病例分析,2、病史 是在主诉的基础上进一步叙述，使病情更清晰，缩小疑诊范围。 例如上腹痛的病例，原为进食后的烧灼痛，现转为持续隐痛，且伴有头晕、乏力、消瘦等症状，则疑为消化道肿瘤。既往病史和检查、治疗情况也有助于诊断。上腹持续隐痛病例，既往有肝硬化病史，则应注意与肝脏肿瘤上鉴别。,病例分析,3、查体 是有重点进行的。 例如：上腹隐痛的病例，如剑突下有压痛并有可疑肿块，则可能为胃部肿瘤；若触及肝大和肿块，则不能除外肝癌。对于骨折、关节脱位、腹膜炎等更是主要诊断依据。,病例分析,4、辅助检查 是诊断和鉴别的客观指标，包含血、尿、便常规等实验室检查、影像学检查和相关的特殊检查。要注意：（1）对一些常用特异项目的意义要清楚：如AFP、-HCG等；（2）考试病例中的辅助检查项目多不全，有意留待进一步检查。 应根据上述四项内容，作出初步诊断，完成关键的一步。,病例分析,（二）诊断依据 将诊断的理由和根据，按症状、体征和各项支持初步诊断的辅助检查顺序列出。,病例分析,二、鉴别诊断 将在本病例分析过程中曾疑及的疾病逐一列出，包括已能排除和还不能完全排除的病变，并简要说明需要鉴别的原因和可以初步排除的理由。例如初步诊断胃癌的病人，需与胃溃疡、慢性胃炎、慢性胰腺炎等相鉴别。,病例分析,三、进一步检查 主要是为了鉴别诊断和明确诊断应做的检查。例如：初步诊断胃癌，为了确认还需要作胃镜并取活体组织病理检查。,病例分析,四、治疗原则 根据初步诊断及病情，制订的简要治疗方案，包括病情监护、药物应用和手术方式等，必要时简述原因。 例如：脾破裂病例应： 1、输血、输液抗休克治疗 2、开腹探查，脾切除术。,病例分析,病史摘要： 男性，48岁，突发上腹部持续性疼痛，阵发性加重，伴寒战、发热5小时。 患者于5小时前无明显诱因突然出现上腹部胀痛，症状持续伴阵发性绞痛。呕吐胃内容物3次，伴寒战、发热，最高体温达39.5,自服颠茄片、阿司匹林等药物腹痛无明显缓解。大、小便正常。3年来时常感觉右上腹痛，厌油腻。无高血压、糖尿病和肝炎等病史。,查体：T39， P124次/分，BP80/60mmHg。神志淡漠，巩膜轻度黄染。腹部对称，腹式呼吸存在。上腹部肌紧张局限，剑突下和右上腹部有压痛及反跳痛。Murphy征阳性，肝胆脾未触及。肝区有叩击痛，无移动性浊音。听诊肠鸣音减弱。 白细胞：18.6x109/L,中性粒细胞89%。血小板310 x109/L；B超：胆囊8cmx5cm，壁厚0.3cm，内有多个光团，伴声影，肝内胆管不扩张，胆总管直径10.0mm，其内未见有结石影。,要求：根据以上病史摘要，请将初步诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一步检查与治疗原则写在答题纸上。,病例分析,一、初步诊断及诊断依据 （一）初步诊断 1、急性胆囊炎 2、胆囊结石 3、急性梗阻性化脓性胆管炎 4、局限性腹膜炎 5、感染性休克,（二）诊断依据 1、突发上腹部持续性疼痛伴寒战发热 2、体格检查：T39， P124次/分，BP80/60mmHg；巩膜黄染。上腹部肌紧张，剑突下和右上腹部有压痛及反跳痛，Murphy征阳性 3、白细胞及中性粒细胞百分比增高；B超示胆囊增