止血、血栓检验分析.ppt

2019/9/24,1,血栓与止血检验 Laboratory Examination of Thrombosis and Hemostasis,本节内容,基本概念及基本原理 血栓与止血的试验室检查 血栓与止血试验的临床应用,第一节 基本概念及原理,出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease） 血栓性疾病的概念（Thrombotic Disease） 血栓与止血的基本原理,一、出血性疾病的概念（Hemorrhagic Disease）,是指机体内止血机能发生障碍引起的异常情况，是由血管壁异常、血小板数量和/或功能异常或凝血机能障碍所引起的。其临床表现为皮肤、粘膜或内脏自发性出血或轻微损伤后过多出血。,二、血栓性疾病（thrombotic disease）,血栓形成是指血液在活体血管内或心脏内发生的凝固过程，生成的血凝块称血栓；血栓以局部脱落的方式进入血循环的称栓子，由栓子堵塞某一部位的血管，造成栓塞，由此而引发的疾病，通称血栓性疾病 。,2019/9/24,6,三、止血、凝血的基本原理,2019/9/24,8,血管收缩,血流 缓慢,血小板 血栓,血管 损伤,组织 因子,胶原 暴露,凝血酶,纤维 蛋白原,纤维 蛋白,血小板 黏附 聚集 释放,内,外,抗凝 系统,纤溶 系统,止血 血栓,止血,止血、凝血原理图,2019/9/24,10,本节内容,基本概念及基本原理 血栓与止血的试验室检查 血栓与止血试验的临床应用,第二节 血栓与止血的试验室检查,血管壁和血小板的实验室检查 凝血系统的实验室检查 抗凝系统的实验室检测 纤维蛋白溶解系统的检查,2019/9/24,12,1.出血时间测定（BT,bleeding time） 2.血小板计数（PLT，platelet count） 3.血小板平均容积和血小板分布宽度测定 4.血小板聚集、粘附试验,一、血管壁和血小板的检测试验,1.出血时间测定（BT,bleeding time）,原理：刺破后，血液自然流出、自然停止 血小板数量和功能 受血管壁的通透性和脆性 参考值：超过9min为异常,临床意义：BT延长见于,血小板明显减少 血小板功能异常 严重缺乏某些凝血因子 血管异常 药物干扰,2.血小板计数（PLT，platelet count）,参考值：（100300）109/L 临床意义： 血小板减少 100 109/L ；,2019/9/24,16,表1 血小板减少的临床意义,2019/9/24,17,血小板增多 400 109/L ；,A.原发性增多： 慢性粒细胞增多症 真性红细胞增多症 原发性血小板增多症等,B.反应性增多： 急性感染 急性溶血等,2019/9/24,19,血小板增多症,血小板增多症（Primary hemorrhagic thrombocythemia）是一种原因不明的异常增生伴血小板持续增多为主的骨髓增生性疾病。其临床特点为：多见于40岁以上的成年人；常伴有自发性皮肤粘膜出血，反复发作；有血栓形成；脾肿大；血小板持久性明显增多。病因不明。其与红白血病，慢性粒细胞性白血病，真性红细胞增多症，骨髓纤维化关系密切，合称为“骨髓增生综合征”或“骨髓增生性疾病”（MPD）。其出血机理可能与血小板功能障碍或纤维蛋白溶解增强有关。国内报导男多于女。,3.血小板平均容积和血小板分布宽度 3.1.血小板平均容积（mean platelet volume，MPV）,增加 血小板破坏增加、骨髓代偿功能良好者； 造血功能抑制解除后，MPV增加是造血功能恢复的首要表现。,减低 骨髓造血功能不良，血小板生成减少；有半数白血病患者MPV减低；MPV随血小板数而持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。,3.2.血小板分布宽度 Platelet distribution width，PDW,PDW: 血小板的均一性高。,PDW : 血小板大小悬殊， 急性髓性白血病、巨幼细胞性贫血、慢性粒细胞白血病、脾切除、巨大血小板综合症、血栓性疾病。,4.1血小板聚集试验 （PAgT, platelet aggregation test）,PAgT ： 血栓前状态和血栓性疾病，如心肌梗死、心绞痛、糖尿病、脑血管病变、妊高症、静脉血栓形成、肺梗死、口服避孕药、晚期妊娠、高脂血症等。,PAgT ： 血小板无力症、尿毒症、肝硬化、骨髓增生性疾病、原发性血小板减少性紫癜、急性白血病、服用抗血小板药物等。,4.2血小板粘附试验 （PAdT, platelet adhesion test）,增高见于血栓前状态和血栓性疾病。 减低见于血小板功能减低的疾病。,2019/9/24,24,第二节 血栓与止血的试验室检查,血管壁和血小板的实验室检查 凝血系统的实验室检查 抗凝系统的实验室检测 纤维蛋白溶解系统的检查,2019/9/24,25,二、凝血系统障碍的检查,外源性凝血系统 (extrinsic coagulation pathway,ECP) 内源性凝血系统 (intrinsic coagulation pathway,ICP) 凝血共同途径 (common coagulation pathway,CCP),2019/9/24,26,（一）外源性凝血系统障碍的检查,血浆凝血酶原时间（PT，prothrombin time） 原理：在被检测血浆中加入Ca2+和组织因子，观察血浆的凝固时间。它是外源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验。,2019/9/24,27,2019/9/24,28,2019/9/24,29,2019/9/24,30,2019/9/24,31,2019/9/24,32,血浆凝血酶原时间（PT）,参考值：手工法、仪器法 PT和正常对照相差3秒以上，为异常。 PTR（prothrombin ratio)凝血酶原比值，1.00.05 INR(international normal ratio)国际标准化比值，1.0 0.1,2019/9/24,33,ISI(international sensivity index)国际敏感度指数,2019/9/24,34,临床意义,1.PT缩短：血液高凝状态（hypercoagulable state, HCS）：DIC早期、心肌梗死、脑血栓形成、深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT ）、多发性骨髓瘤等。,2019/9/24,35,?,2019/9/24,36,病例1 爱玛克里斯泰欧费尔森 （Emma Christeifersen）,2000年10月 英国妇女爱玛， 28岁，在观看完奥运会之后从悉尼飞回伦敦，在长达20多小时之后，一下飞机她就昏倒在地，而在被送进医院2小时后不治身亡 。- “经济舱综合症”,2019/9/24,37,病例1,最容易患上“经济舱综合症”的是老人，正服用避孕片避孕的妇女，体重过重和刚做过手术的人等。 解决：活动、喝水、服药等。,2019/9/24,38,临床意义,2.PT延长： 先天性凝血因子（纤维蛋白原）、（凝血酶原）、缺乏。 后天性凝血因子缺乏，见于维生素K缺乏、纤溶亢进、DIC、口服抗凝剂等。,2019/9/24,39,风心病换瓣术前预防用药华法林,2019/9/24,40,临床意义,3.INR是口服抗凝剂的首选监测指标： 一般情况下，口服抗凝剂监测，国人INR 2.03.0为宜。 世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围 见表2,2019/9/24,41,表1 世界卫生组织（WHO）规定应用口服抗凝剂时INR的允许范围,2019/9/24,42,病例2 熊卓为,2010年4月28日 法院判决：民事责任。 熊卓为，女，48岁，2006年1月接受脊柱手术后病情突然加重，发生术后并发症肺栓塞， 31日抢救无效死亡。,2019/9/24,43,病例2,对围手术期深静脉血栓形成的认识不足，存在检测、预防及治疗等方面的缺陷，未能早期发现深静脉血栓形成；在出现肺动脉栓塞时，也未能及时发现并有效处理，致使病情进一步加重，同时抢救过程中出现心脏和肝破裂。 “如履薄冰，如临深渊，全力以赴，尽善尽美” -凌锋教授,2019/9/24,44,肺梗塞患者，应用低分子肝素、华法林,2019/9/24,45,病例3 ：遗传性FVII缺乏症,男，23岁，因血尿一个月于1991.11.20, 入院泌尿外科。 查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，淋巴结(-)，心肺(-)，肝脾未及。实验室检查：Hg90g/L，PLT100109，尿RT:WBC少许，RBC满视野，肾功能正常。 因血尿原因不明请血液科会诊。,2019/9/24,46,追问病史，患者出牙，拔牙时牙龈渗血，劳累后关节肿痛。家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。 凝血因子检查：FVII：C 0.1%（ 103.017.3% ）， 对患者家系3代12人进行了调查，先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但FVII分别为0.40，0.15,0.27,0.35。故诊断为先天性FVII缺乏， 经用PCC（凝血酶原复合物浓制剂 ，主要含有凝血因子、 ）及输血浆治疗，患者血尿消失。,2019/9/24,47,（二）内源性凝血系统障碍的检查,1.全血凝固时间测定（CT，clotting time) 原理：静脉血放入试管中，观察自采血开始至血液凝固所需时间。反映内源性凝血系统的凝血试验。 参考值：试管法：412min；硅管法：1.532min,2019/9/24,48,（二）内源性凝血系统障碍的检查,2.活化部分凝血活酶时间测定（APTT, activated partial thromboplastin time） 原理：在被检测血浆中加入Ca2+和APTT试剂，观察血浆的凝固时间。它是内源性凝血系统较为灵敏和最常用的筛选试验。 参考值：和正常对照相差10秒以上。,2019/9/24,49,活化部分凝血活酶时间APTT,临床意义： 1.APTT缩短：血栓性疾病（thrombotic disease）和血栓前状态（prethrombotic state, PTS），灵敏度、特异性较差。,2019/9/24,50,2.APTT延长：,（1）内源性凝血因子明显减少，、等因子缺乏：血友病 古典式血友病，即血友病A，缺乏第8因子，即抗血友病球蛋白(AHG)。这是一种遗传性疾病，都发生在男性，由女性传递;即患病的父亲将疾病基因传给了健康的女儿，再由女儿传给她所生的男孩，,2019/9/24,51,病例4：血友病 HA(重型),男9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。 X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。 其舅舅有类似病史。 BPC 18.4万 BT 4 PT 13” APTT 90” Fib 3g/l TT 18” FVIII 1% （103.025.7%） FIX 84% FXI 100%,2019/9/24,52,维多利亚女王,2019/9/24,53,2019/9/24,54,Christmas病，即血友病B，缺乏第9因子，即血浆凝血致活酶(PTC)。这也是一种遗传性疾病，女性也可得病。血友病C，缺乏第11因子，即血浆激血致活酶光质(PTA)，也是遗传性疾病。,2019/9/24,55,病例5 小惠，女,2019/9/24,56,2.APTT延长：,（2）严重肝损害； （3）纤维蛋白原严重减少； （4）应用肝素等抗凝药： APTT延长到正常的1.52.5倍； （5）DIC时。,2019/9/24,57,左下肢浅动脉血栓，口服华法林，静脉肝素治疗,2019/9/24,58,凝血共同途径试验检测,纤维蛋白原（Fg，fibrinogen）测定 原理：受检血浆中加入一定量的凝血酶，后者使血浆中的纤维蛋白原转变为纤维蛋白，通过比浊原理计算Fg的含量。 参考值：WHO推荐Clauss法：24g/L,2019/9/24,59,纤维蛋白原（Fg）,临床意义： 1.增高：糖尿病、急性心肌梗塞、急性感染、大手术后、血栓前状态等。 2.减低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化等。,2019/9/24,60,病例3：先天性低(无) 血症,2019/9/24,61,股骨粗隆间骨折，术前筛查,2019/9/24,62,三、抗凝系统的实验室检测,抗凝血酶-（AT-:A, antithrombin activity） 原理：在反应体系中加入过量的凝血酶，后者与血浆中的AT-形成1：1复合物，剩余凝血酶作用于合成的凝血酶底物S-2238，释放出显色基团对硝基苯胺PNA，显色反应的深浅与剩余凝血酶的量呈正相关，而与AT-的活性呈负相关。 参考值：发色底物法：108.55.3%,2019/9/24,63,临床意义,1.增高：血友病、白血病、和再生障碍性贫血等的急性出血期以及口服抗凝药治疗过程中。 2.减低：先天性和获得性AT- 缺乏症，后者见于血栓前状态、血栓性疾病、DIC、肝脏疾病。,2019/9/24,64,四、纤维蛋白溶解系统的检查,1.血浆D-二聚体测定（DD,D-dimer） 2.纤维蛋白（原）降解产物（ FDP ） 3.凝血酶时间测定（TT,thrombin time） 4.血浆纤溶酶原活性(PLG:A),2019/9/24,65,1.血浆D-二聚体测定（DD,D-dimer）,鉴别：继发性纤溶症（如DIC）/+; 原发性纤溶症-； 排除深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）： DD- 溶栓治疗的监测指标之一。,2019/9/24,66,2.纤维蛋白（原）降解产物（FDP, fibrin(ogen) degradation products）,+/：原发性纤溶症以及继发性纤溶症， 如DIC、恶性肿瘤、急性早幼粒细胞白血病、肺梗死、深静脉血栓形成、肾脏疾病、肝脏疾病、器官移植的排斥反应、溶栓治疗等。,2019/9/24,67,3.凝血酶时间测定（TT,thrombin time）,参考值：和正常对照相差3秒以上。 临床意义：TT延长见于低（无）纤维蛋白血症和异常纤维蛋白血症；血中纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）增高；血中有肝素或类肝素物质存在（如肝素治疗中，SLE和肝脏疾病等）。TT缩短无临床意义。 以上（1，2，3）检查主要用于DIC诊断。,2019/9/24,68,怀疑DIC,2019/9/24,69,本节内容,基本概念及基本原理 血栓与止血的试验室检查 血栓与止血试验的临床应用,第三节 血栓与止血试验的临床应用,一、血栓前状态的组合试验,血栓前状态（PTS, prethrombotic state）是由多种病因引起止血、凝血和抗凝系统失调的病理过程。其血液处于高凝状态，具有易导致血栓形成的多种血液学变化。,常用筛选试验及PTS时改变 1.PT和APTT缩短 2.PAgT增高 3.Fg增高,二、出血性疾病的筛查试验,2019/9/24,74,病例6：血管性血友病(VWD),女性 26岁 月经30天未净。有鼻衄，月经量多史。 PE: 轻度贫血貌，皮肤散在新鲜出血点与陈旧性紫斑 血常规：Hb 82g/L ， WBC 6.8109，PLT 96109/L BT 20（ 9min ）；PTT 44.7；PT 11.7；TT 15.2 血小板聚集：ADP（2um) 53.4, 53.2, 59.8 Risto(1.25g/L) 12.7, 10.1, 15.3 （73.817.0， 87.511.4 ， 87.511.4 ） vWF:Ag 21.7% （70150%,ELISA法）, 血浆中存在各种分子量的多聚物。,三、抗凝治疗的监测指标,1.肝素治疗： APTT：测定值维持在正常对照的1.52.5倍。 PLT计数：50 109/L ，需暂停用药，并查找血小板减少的原因。,2019/9/24,76,2.口服香豆素类抗凝药：,PT，中国人INR值维持在2.02.5之间为宜，一般不超过3.0， 1.5示抗凝无效。,3.溶栓治疗的监测,溶栓治疗的主要并发症是出血，轻度出血的发生率为530%，重度出血为12%。 监测指标：Fg降至1.21.5g/L， TT是正常对照值的1.52.5倍，FDPs在300400mg/L最为适宜。,2019/9/24,78,4.抗血小板药物治疗的监测,抗血小板药物：阿司匹林（aspirin）、氯吡格雷（clopidogrel）、阿昔单抗（abciximab） 监测项目：BT维持在治疗前12倍，PLT维持在（5060） 109