早产儿PDA.ppt

北京协和医院儿科 沈 菁,早产儿PDA,内 容,出生前后循环变化 解剖及病理生理 早产儿PDA特点 临床特点 治疗进展,胎盘 脐静脉 静脉导管 门静脉 下腔静脉 上腔静脉 右房 右室 卵圆孔 肺动脉 左房左室 动脉导管 主动脉 体循环 脐动脉 胎盘,胎儿循环的特点,胎盘 脐血管 卵圆孔 静脉导管 动脉导管,肺循环阻力高,体循环,胎盘循环,生后循环的变化,胎盘 脐血管6-8w 卵圆孔5-7m 动脉导管1y,肺循环阻力,体循环,肺循环,PDA发生率,生后1周内最常见的CHD 足月儿57/100.000 早产儿最常见的心脏问题： 30-45% ASD TGA、PDA、CA，TF 肺水肿、降低肺顺应性、加重病情、CLD,PDA 高危因素,早产 RDS 机械通气 生后早期液体量大 窒息 复杂先心及多种综合征 低危因素 IUGR，PROM，类固醇,The Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, October 2010; 23(S3): 3437,早产儿动脉导管特点,收缩作用 vs 舒张作用 平滑肌数量 对氧气的反应（收缩） 对前列腺素E2的反应（扩张）,早产儿PDA特点,DA内膜垫形成障碍： NO介导的纤维连接蛋白合成 前列腺素受体EP4的慢性激活异常透明质酸产生-DASMC向心生长-DA关闭,左向右分流（潜在青紫型） 肺静脉畸形引流 ASD VSD PDA 右向左分流（青紫型） 肺缺血 TOF TA PA 肺充血 大血管起源异常 TGA,DORV,TAPVC 心腔分隔缺如 永存动脉干,单心室(房）,无分流 梗阻型 PS AS MS 反流型 MI PI AI TI 其他 主动脉弓畸形 右位心,先心病分类,心衰、肺高压,青紫、心衰,缺氧,压力负荷大,右心房,右心室,左心房,左心室,肺循环,体循环,舒张期负荷大,扩大,扩大,供血不足（肾、肠系膜） 周围动脉舒张压,脉压差,肺高压,肺动脉扩张 循环充血,左心衰,肺水肿,右心衰,主要临床表现,呼吸窘迫：RDS好转后呼吸恶化（非急性） 心脏窘迫：（心率快、心脏增大和脉搏弱，杂音，X-ray) 低血压：MAP低可能是唯一表现 青紫：PPHN 其他：苍白、肢软、体重不增、喂养困难。,诊断,超声心动图 胸片： 不明显 肺水肿,PDA,大PDA AO增大 PA,LA大,PDA PA:心脏稍大，肺动脉段和主动脉弓突出，肺血多.,RAO: LA大，主动脉弓突出,肺门扩大 左房、左室增大 主动脉结增大 肺动脉圆锥突出 肺野充血,PDA,PDA 治疗,由于PDA有2W左右的自然闭和期和1年半左右延迟关闭期，故足月儿细小PDA，对生长发育及心功能影响不著，不必在此期间急症处理。对于PDA分流量较大，严重IVH、PVL，不能脱机、反复上机、喂养不耐受、反复肺炎，左心扩大，心功能不全，影响患儿生长发育者应考虑及时干预。,需要干预的早产儿PDA-超声,左房/主动脉根部直径=1.4(胸骨旁长轴) DA直径=1.4 mm/kg BW LV增大 降主动脉舒张期血流完全逆向 大脑前动脉阻力指数=0.9 第2天以后直径DA =肺动脉,BNP、NT-前BNP，cTnT（小样本） BNP：,需要干预的早产儿PDA,方法 一般治疗,呼吸支持：维持血气正常，PEEP有利控制肺水肿。Ti 限制液体（3日内40-45%可减少分流？） 药物：COXIS（1976年起） 手术 介入,文献复习,15（865）NEC 布洛芬组少 6(576) 尿量1cc/kg/h 布洛芬组少 8（491）72hr后血肌酐 布洛芬组低 脑血流量及速度减少 布洛芬组少,Cochrane Database Syst Rev 2010,无差别,19(956)治疗失败 7(189)口服IB vs 静脉 ID 关闭率 再开率、手术结扎、需氧时间、肠穿孔、GI出血、足量肠内营养时间、恢复BW时间、ROP、败血症、住院时间,Cochrane Database Syst Rev 2010,有数例用布洛芬的出现肺高压 还可能降低胆红素与白蛋白结合力 氨基糖甙药、H2受体拮抗剂、肝素可能帮助DA开放,Cochrane Database Syst Rev 2010,预防性用布洛芬防治早产儿PDA,(n = 931) 降低了第3日PDA。 减少了手术结扎 增加GI出血风险 对照组有 58%自发关闭。 对肾脏功能有影响。 对死亡率、IVH、CLD无影响,Ohlsson A, Shah SS. University of Toronto.2010,不推荐,文献复习 手术结扎（回顾性分析）,01-07年，125例26wk（25-27），840g(730-1035) 80%呼吸机，18.4%CPAP， 70%利尿剂， 58%用过COIS 手术日31d（25-41），术后拔管时间5d（3-10） 36%吸入hor.、46.8%在家吸氧、4.8%声带麻痹 32% CNS 问题,Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2011 UK,文献复习 手术结扎：,喉返神经损伤 乳糜胸 气胸 结扎后暂时性左室功能不全 脊柱侧弯（？）,治疗药物 吲哚美辛（消炎痛）,前列腺素合成酶抑制剂（2004 FD同意用于32wk,500-1500g） 预防性使用 早期症状出现用 晚期症状出现用 导管再开放用 并发症： 肾脏：一过性GRF-减少入量，多24hr恢复 GI： OB+, NEC？ PLT功能：持续7-9d。IVH？,禁忌症 血清Cr清除率 1.7mg/dl 明显肾脏、GI出血或凝血障碍 NEC 败血症,治疗药物 吲哚美辛（消炎痛）,非选择性COXIS 对内脏血流和肾脏的副作用小 首剂