宽QRS心动过速的鉴别诊断.ppt

宽QRS心动过速的鉴别诊断,四川大学华西医院,心内科 崔凯军,一、概述, 宽QRS心动过速(WRT)是指QRS时限120ms,室,率100bpm的一类心动过速, WRT可为VT或SVT,对其进行鉴别与处理是临床,上常面临的难题之一, 30年来,虽鉴别诊断标准及流程不断推新,但即使 应用了所有标准与流程,也仅90%的WRT能获确诊 WRT误诊常见,文献报道其初诊正确者仅32,因,误诊而采用不适当治疗导致严重后果者屡有发生,二、WRT的类型,1.WRT伴心律规则者,室性心动过速（VT）,室上性心动过速（SVT）, SVT伴差异性传导, SVT伴束支传导阻滞（BBB） SVT伴Kent氏束前传 SVT伴功能性束支阻滞 Maiham束前传的SVT,起搏器介导性心动过速(PMT),二、WRT的类型,2.WRT伴心律不规则者,VT,房颤伴预激（WPW）,房颤伴差异性传导,房颤伴束支传导阻滞,宽QRS心动过速的常见类型,三、WRT的临床鉴别,1.病史,有无器质性心脏病？, 无心脏病史的WRT，特别是年轻人，多为SVT 有器质性心脏病的WRT，见于以下情况, 发生于MI和心脏扩大者的WRT绝大多数为室速 若MI和WRT同时存在，室速的可能性高达80% 若MI发生在先，而WRT发生在后，则几乎都是室速 扩张型心肌病的WRT需考虑束支折返性室速的可能性,1.病史,心动过速病史的长短？,心动过速病史的长短对于鉴别WRT的,价值有限, 一般来讲，心动过速的病史愈长（大于3,年），PSVT的可能性愈大,2.临床表现,依据血流动力学状况，不能,区分VT与SVT！,3.激发试验,兴奋迷走神经及某些药物（洋地黄、异搏定及,ATP等）：常可使SVT终止，但很少终止VT,利多卡因：治疗VT大多有效而对SVT几乎无作用 食道心房调搏, 若 快 速 心 房 起 搏 夺 获 心 室 后 QRS 变 窄 ， 表 明 原,WRT为VT, 若夺获的QRS与原WRT的形态相同，或更为畸形，,则支持SVT伴差传,四、WRT的心电图鉴别诊断,心电图鉴别诊断WRT的价值 WRT心电图鉴别诊断流程,aVR单导联诊断的4 步新流程,12导联心电图是WRT鉴别诊断的基础,心电图鉴别诊断WRT的价值,1.室房分离、心室夺获和室性融合波,-是强烈支持VT的特征性表现(金标准？),心室夺获和室性融合波容易识别 室房分离,特异性高达100%，但敏感性差(仅50%),体表心电图检出室房分离的几率仅20%40%,提高室房分离的检出率既需要经验、又需注意以,下原则,房室分离,贯彻以下原则有助于发现室房分离,在下壁导联仔细寻找室房分离的证据, 因下壁导联T波相对较低、P波则较高，故T、P融合时P,波更易显现（呈“风吹草低现牛羊”现象）,应描记尽可能长的心电图, 部分VT的室房关系起初可呈1:1，后可转为分离或文氏,现象，故长条描记心电图有助于发现更多的室房分离,注重提示室房分离的不典型心电图表现, 如室房2:1传导、ST-T不规整等,描记食管心电图, 能提高检出的阳性率，但需要一定的操作和时间,食管心电图使室房分离现象明显,2.心动过速节律的规整性,对于节律不规整的WRT，首先应排除房,颤伴预激的可能,房颤伴预激的心电图特征性表现为：, “快”-心室率极快，多在220bpm以上 “宽”-QRS宽度多在140ms以上 “乱”-心室率绝对不规整,预激综合征伴房颤,3.心前导联QRS图形呈同向性,4.“无人区”心电轴, 无人区电轴是指心室除极的额面电轴落在第3相限，即和aVF导联,QRS波的主波均为负向，使额面电轴位于-90-180之间,4.“无人区”心电轴,正常窦性心律心电轴多为0-110, 合并CRBBB时常伴电轴右偏，但因右室心肌质量远,小于左室，使电轴右偏达不到180以上, 合并CLBBB时常伴电轴左偏，但因心脏在胸腔的空,间位置偏左下，使电轴左偏达不到-90以上,当QRS 波额面电轴落入-90-180之间 时,WRT只能是VT、而非SVT伴束支阻滞 无人区电轴诊断室速的特异性几乎为100%,5.QRS时限与频率,QRS时限（价值有限）, 右束支阻滞型WRT的QRS宽度140ms以上,绝大多数是室速, 左束支阻滞型WRT的QRS宽度160ms以上,绝大多数是室速,心动过速的频率鉴别WRT无价值,WRT心电图鉴别诊断流程,1.Wellens流程（1978年）,Wellens 流程有4条心电图标准，专用于左,室VT的诊断：,QRS波时限140ms,电轴左偏,V1导联:QRS波呈RS或RSr(兔耳征)型,V6导联:QRS波呈rS或QS型,房室分离及心室夺获,V1导联呈“左兔耳”征,2. Kindwall流程（1988年）,Kindwall流程由5条心电图标准，专用于右室,VT的诊断：,V1、V2 导联的r波时限30ms V1、V2 导联S波降支有切迹 V1、V2 导联的rS间期60ms V6 导联有q波或Q波,QRS波时限160ms。,4. Vereckei 流程（2019年）,Vereckei 4 步流程包括：,房室分离,aVR 导联QRS 波起始为R 波,QRS 波无右束支或左束支阻滞图形 Vi/Vt 值1,Vi 值:QRS波起始40ms的激动速率 Vt 值:QRS波终末40ms的激动速率,aVR单导联诊断的4步新流程,是Vereckei在2019年提出的诊断流程基础上于2019年提出,Heart Rhythm 2019;5:89-98.,1.aVR 导联的特点, aVR导联轴(正极-150,负极+30)与左室除极的综,合向量几乎平行, aVR导联记录的ECG图形稳定而可靠, aVR导QRS与V6QRS形态几乎相同，只是极向相反,2. aVR单导联新流程的4步诊断,第一步：QRS 波起始为R波,avR导联起始R波型VT,第二步：QRS起始r波或q波时限40ms,第三步：呈QS型，起始部有顿挫,符合第三步诊断VT标准,第四步：Vi/Vt 值1 方法 精确确定Vi 和Vt点 计算Vi点前40ms与Vt点后40ms 内含QRS各波垂直距离的绝对值 之和 判断标准 Vi/Vt 值1：室速 Vi/Vt 值1：室上速 临床评价 225例WRT(SVT 96例,VT 129例),诊断VT准确率 敏感性 特异性,89.3% 90.7% 95.0%,3.aVR单导联流程法的评价,优点,诊断正确率高, 正确诊断率达91.5%（441/482例WRT） 诊断室速的敏感性96.5%，特异性为75%,方便、好记，更适合急诊应用,缺点,不能鉴别WPW综合征合并SVT,很多因素能影响Vi和Vt值，使Vi/Vt值出现与预测,相反的结果,(前间隔AMI并SVT时、心室激动较早部位存在心肌瘢痕和缓慢除极、束支和分支,折返性VT等，可使这些室速的Vi 值较大，而易误诊为SVT),五、既往ECG对WRT鉴别诊断的价值, 未发作心动过速时ECG呈LBBB或RBBB图形，而,心动过速发作时图形与原ECG图形一致，则为 SVT伴束支阻滞, 平时ECG示WPW综合征，而WRT图形与原图形,相似，则应考虑为逆向性AVRT, 心动过速发作时QRS波呈宽、窄两种，且WRT之 R-R间期较窄QRS时R-R间期延长25ms以上，起 始向量一致，则考虑为SVT伴功能性束支阻滞,WRT误诊原因分析, 机械地看待临床表现,认为凡血流动力学不稳定总是,VT, 按传统观点有房室分离为室速；ECG有房室分离要结,合VT的其他特征作出诊断方可靠, 预激伴房颤呈WRT者,由于室率极快,粗看R-R间期似,均齐,且症状严重,极易误诊为VT, 对ECG 分析不细致,又缺少WRT 发作前ECG 对照, 将,VT误诊为SVT伴室内阻滞或束支阻滞误诊为VT,WRT的临床治疗,WRT发作时，若鉴别困难则按VT处理,药物治疗：胺碘酮等 非药物治疗,电复律（血流动力学不稳定的WRT均考虑电复,律）,心脏起搏超速抑制 射频消融术,实战演练,病