口腔颌面外科病人的麻醉.ppt

口腔颌面外科病人的麻醉,病例回顾,患者，女，31岁，左下颌骨化性纤维瘤术后3年余，发现左下颌反复流脓1年余，为彻底治疗就诊我院口腔科，于静吸复合全麻下行“左颌下瘘管+下颌骨部分切除+大清创+左腓骨肌皮瓣游离移植+左下肢血管探查+下颌骨钛板钉植入”。 术前访视患者，张口度两横指，头颈部活动正常，左下颌可见纱布覆盖。 麻醉过程，患者入室精神紧绷，痛觉过敏，无法交流，心电监护，开放静脉通路，予以常规诱导后在可视喉镜下经鼻置入6.5#象牙管，麻醉过程无特殊，手术结束后送入恢复室观察30min后拔管，拔管后患者寒战不止，予以硫酸镁解痉，保温毯加温处理，患者恢复良好，安全送回病房。,术后再次插管,回病房后患者精神狂躁，诉呼吸困难，予以吸氧，吸痰，请心内科会诊等处理，20nin后患者神志不清，饱和度50%并快速下降，心率150次/分，BP120/60mmHg，立即抢救，行心肺复苏，请麻醉科会诊并行气管插管，插管顺利。呼吸机辅助呼吸，生命征平稳，瞳孔对光反射灵敏。急查血常规、心肌酶、生化八项、血浆乳酸测定、肌钙蛋白I、肝功能及血气分析。 术后口腔科医生考虑患者下颌肿胀明显，予以行气管切开术维持呼吸通畅。,急查结果：呼吸性酸中毒代偿状态，白细胞高，考虑合并感染，乳酸稍高,讨论,患者术后为何突发精神狂躁，呼吸不畅，饱和度急剧下降？ 口腔颌面外科病人的麻醉，我们需要注意哪些？,口腔颌面外科病人的特点,一.病人年龄跨度大 1.小儿 小儿多因先天性颌面畸形而实施手术。 2.青壮年 青壮年以外伤、炎症对症治疗及正颌整复手术居多。 3.老年 老年病人已各种肿瘤为主。 二.困难气道常见 口腔颌面外科病人中，困难气道非常常见及严重。术前应准确预测并选择合适的诱导方法和气管内插管技术。,口腔颌面外科病人的特点,三.口腔颌面畸形与综合征 对于那些同时出现全是各个部位多处畸形的，临床通常采用“综合征”来命名。最常见的是Pierre Robin综合征和Treacer Collin综合征，病人常表现为小下颌、舌后坠畸形，患儿出生后即表现出明显的气道问题。而且该类患者常合并其他器官系统的问题，麻醉医师应充分认识到其不仅存在口腔颌面部畸形，而且可能伴有其他脏器的畸形以及这些缺陷所引起的严重生理功能紊乱。麻醉医师应针对各类病人不同的解剖、生理、病理特点做综合考虑。 四.心理问题突出 口腔颌面外科疾病与心理问题密切相关。一方面精神与内分泌因素科诱发口腔颌面肿瘤；另一方面，对于已患有肿瘤病人，在实施手术前，也常因大面积组织切除后可能造成外观畸形和呼吸、语言等生理功能改变，而存在明显心理障碍。对于已经接受了多次手术治疗的病人，手术与麻醉的痛苦体验与不良回忆则会使病人在术前产生极度恐惧与抗拒心理。,麻醉前评估,一、基本内容 （一）病史和体格检查 首先，进行病史和体格检查。实验室检查：三大常规、胸片、心电图、肝功、肾功、血糖、心肺功能等。 （二）气道评估 1、气道梗阻的表现多种多样，如张口呼吸、呼吸困难、颈前倾嗅花位、三凹症状、声音改变。 2、借助X线、CT等影像学了解梗阻与气管的关系。,麻醉前评估,（三）头面部其他情况 1、颈部和下颌活动度。 2、有无义齿及牙齿是否松动等。 3、如经鼻插管，注意鼻孔及鼻腔的情况,麻醉前用药,目的：使患者镇静、减少焦虑；抑制呼吸道黏膜及唾液腺分泌；减少麻醉中自主神经反射；减少麻醉药用量；能明显减轻其心理和精神方面的干扰，为麻醉诱导、术中管理，特别是呼吸道管理提供方便。 常用药物：苯巴比妥钠、吗啡、阿托品、东莨菪碱、咪唑安定、地西泮。 麻醉前用药注意事项： 1、麻醉前用药应按时、适量。提早或推迟给药或剂量不当均可影响用药效果。急症患者、麻醉前用药量不足可考虑静脉滴注给药。 2、对于紧张患儿，可于手术前一天晚上给予镇静药物。 3、抗胆碱药物可在麻醉诱导前静脉注射。 4、危重患者以及由呼吸代偿功能不全或其他呼吸困难的患者忌用吗啡。,麻醉选择和管理,一、麻醉选择 1、局部麻醉和部位阻滞麻醉 适用于部位浅表、范围小的手术。 2、气管插管全麻 气管插管能确保气道通畅，有利于术中管理。插管途径：经鼻、经口。 二、呼吸和循环管理 1、气管导管首选弹簧管 2、经口插管 面部中1/3及鼻腔手术 经鼻插管 面部下1/3、口腔手术、下颌的手术。禁忌症：鼻中隔偏曲 颅底骨折,麻醉选择和管理,3、术前或术毕时施行预防性气管切开术：大范围联合切除术、双侧颈部手术、经口、咽、喉部手术及下颌骨切除术等。 4、外伤患者在出现下列情况时也应选择术前做气管切开术： 口、鼻、咽部有活动性出血； 出现上呼吸道梗阻无法维持通气 合并严重颈椎损伤出血截瘫者 全面部骨折在手术复位过程中需多次改变气管导管径路。 5、导管固定 最好用缝线固定在鼻孔或嘴唇上。,麻醉选择和管理,6、较长复杂的手术，加强循环系统的监测尤为重要。首选有创血压监测手段，及时了解血流动力学变化。定时血气分析。 7、术中严密监测有无导管扭曲、折叠、滑脱、接口脱落等异常情况。 8、控制性降压技术 控制性降压：保证重要器官氧供情况下，采用降压药物与技术的方法，将MAP降至50-60mmHg的方法。 目的：a、有效减少术中失血量，避免大出血对病人造成的生命威胁；b、对于需要使用精细的显微外科技术、需降低大动脉张力或血管瘤张力以方便操作；c、为避免手术期间血压急剧增高，应用控制性降压技术科获得满意效果。 禁忌症：高龄、全身状况不佳。 方法：硝普纳、硝酸甘油、钙通道阻滞药、肾上腺素能受体阻滞药或加深麻醉。,术后处理与康复,一、严格掌握拔管指征 二、做好拔管后随时插管的准备 三、遇到有呼吸道水肿时延迟拔管，估计有呼吸道水肿气道梗阻时应气管切开 四、术后恶心呕吐：丁酰苯类（氟哌利多）酚噻嗪类（异丙嗪）5-羟色胺受体拮抗剂（昂丹司琼） 五、术后疼痛：阿片类镇痛药 确定气道保护性反射和通气功能恢复良好才能给药 六、术后烦躁：缺氧、疼痛等原因引起。未明确原因前，禁用镇静镇痛药 七、疏忽和早期严密监测颈部出现情况，重视血肿压迫气道带来的危险,总结,患者术后突发精神狂躁，呼吸不畅，饱和度急剧下降，