感染性心包膜炎.ppt

感染性心内膜炎,讲授内容,1.概述 2.发病机制 3.病理 4.临床表现 5.辅助检查 6.诊断和鉴别诊断 7.治疗,概述,感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE） 为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成 瓣膜为最常受累部位,急性 亚急性 中毒症状 明显 轻 病程 进展迅速 数周至数月 感染迁移 多见 少见 病原体 金黄色葡萄球菌 草绿色链球菌,感染性心内膜炎分类： 自体瓣膜心内膜炎 人工瓣膜心内膜炎 静脉药瘾者心内膜炎,1、血流动力学 (下游）,赘生物形成,发病机制,2、非细菌性血栓心膜炎 NBTE 内皮受损血小板聚集血小板微血栓和纤维蛋白沉积非细菌赘生物形成（常见于湍流区、瘢痕处、内膜受损区）,发病机制,3、短暂性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤黏膜的创伤（如手术、器械操作等）常导致暂时性菌血症 循环中的细菌如定居在无菌性赘生物上，感染性心内膜炎即可发生,发病机制,4、细菌感染无菌性赘生物 发生菌血症之频度和循环中细菌的数量和细 菌黏附于无菌性赘生物的能力。 草绿色链球菌 口腔 血流 成为亚急性感染性心膜炎最常见的致病菌,发病机制,发病机制,高速射流 形成湍流,菌血症,病理（微生物不断繁殖、释放）,一、心内感染和局部扩散： 瓣膜破损，穿孔，腱索断裂 ，瓣膜关闭不全 心肌脓肿，乳头肌断裂，室间隔穿孔 二、赘生物碎片脱落致栓塞： 动脉栓塞致组织器官梗死，脓肿 脓毒性栓子栓塞动脉形成细菌性动脉瘤,三、血源性播散：形成迁移性脓肿 四、免疫系统激活： 脾大 肾小球肾炎 关节炎、心包炎、微血管炎,病理（微生物不断繁殖、释放）,临床表现,一、发热：最常见 二、心脏杂音：多变 三、周围体征：（已不多见） 微血管炎或微栓塞： 瘀点；Roth斑；Oslar结节；Janeway损害,瘀点：以锁骨以上皮肤及口腔、睑结膜常 见,指和趾甲下线状出血,Roth斑:视网膜卵圆出血斑，中央为白色,Osler结节 指（趾）垫处红紫色痛性结节,Janeway损害 手掌、足底无痛性出血斑,临床表现,四、动脉栓塞： 体循环动脉栓塞；肺栓塞 五、感染的非特异性症状： 脾大；贫血；杵状指（趾）,并发症,肾动脉栓塞 肾小球肾炎 肾脓肿,肾脏,心力衰竭 心肌脓肿 急性心肌梗死 化脓性心包炎 心肌炎,心脏,神经系统,脑栓塞 脑细菌性动脉瘤 脑出血 中毒性脑病 脑脓肿 化脓性脑膜炎,并发症,主动脉 脑 内脏四肢,细菌性动脉瘤,肝 脾,迁移性脓肿,实验室检查,一、常规检查 血液 WBC、NE ；ESR 尿液 二、免疫学检查 三、血培养：最重要！ 抗生素应用前阳性率高,实验室检查,四、X线检查 五、心电图 六、超声心动图： 赘生物、瓣膜病变、 心内并发症,诊断和鉴别诊断,IE的临床表现缺乏特异性； 主要症状：发热； 主要体征：杂音多变和栓塞； 超声心电图和血培养是诊断IE的两大基石,Duke诊断标准,主要诊断标准 血培养阳性：两次不同时间检出同一典型的IE致病菌。 超声心动图发现赘生物，或新的瓣膜返流,次要诊断标准,易感因素：基础心脏病或静脉滥用药物史 发热，体温38 血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway损害 免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿因子阳性 致病微生物感染证据,2项主要标准 1项主要标准3项次要标准 5项次要标准,1项主要标准1项次要标准 3项次要标准,确诊条件,疑诊条件,鉴别诊断,风湿热 SLE 败血症,治 疗,抗微生物药物治疗原则 早期应用：3次血培养后即开始治疗 充分用药：杀菌性、大剂量、长疗程（4-6w） 静脉用药为主 病原微生物不明时：急性者针对金葡菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌均有效广谱抗生素 病原微生物已分离时，据药敏结果,已知致病微生物 金黄色葡萄球菌（急性者的常见致病菌） 萘夫西林+氨苄西林 如青霉素过敏或无效者，用头孢曲松 如青霉素或头孢素无效者，可用万古霉素,治 疗,草绿色链球菌(亚急性者的常见致病菌) 青霉素 敏感 首选青1200万u-1800万u/d，4-6周 或者加庆大霉素 耐药 青霉素加庆大、万古霉素 真菌感染 两性霉素B或氟康唑,治 疗,对症支持治疗 外科手术治疗,治 疗,外科治疗的主要适应证 由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭 尽管积极抗生素治疗情况下，仍有持续败血症 再发栓塞,治 疗,预后,死亡率高； 死亡原因：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动