多重耐药革兰氏阴性杆菌感染与治疗.ppt

多重耐药革兰氏阴性杆菌 感染与治疗,广州医学院 广州市第一人民医院 曾 军 zengjun65126,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介 治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素 多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因 我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查 多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染 多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略 一些建议,MDR-GNB,多重耐药铜绿假单胞菌 多重耐药鲍曼氏不动杆菌 部分多重耐药的大肠和肺克 嗜麦芽窄嗜假单胞菌等,铜绿假单胞菌的特点,结构和特点 G-杆菌 1.53.0m长，0.50.8m宽 单端鞭毛可运动 菌株多具菌毛（pili）或是由藻多醣（alginate）组成类似荚膜的外膜，此菌不会产生胞子。 非发酵菌，耐多种药物,形成带有荧光绿色素的圆形菌落 , 甜味, b-溶血素. 绿脓菌青素- 非荧光蓝色素; pyoverdin萤光素- 荧光绿色素; pyorubin, pyomelanin 一些菌株有多聚糖荚膜,辨认 P. aeruginosa 通常根据菌落的形态 , b-溶血素, oxidase 阳性, 色素的特点,甜味, 生长 42 oC.,铜绿假单胞菌的特点,铜绿假单胞菌的分布,适宜在潮湿环境中生长 人体定植少 医疗用液体 呼吸器 淋浴头等,铜绿假单胞菌在气道定植,尽管临床无感染，人工气道的患者下呼吸道持续存在 P. aeruginosa 达 50%，但这些患者同时合并有肺部疾病， 如COPD、ARDS 和VAP,Niederman,不动杆菌属的特点,革兰阴性球杆菌,短杆状常成对排列。 专性需氧菌,无动力,触酶阳性,氧化酶阴性,20-30生长良好 在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25d 以上。 在普通培养基上生长良好。,不动杆菌的分布,广泛分布于人体的皮肤表面、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道等部位 医院中蒸馏水容器、瓶装水、静脉营养液、湿化器、吸引管、冲洗液及人工通气装置 在人群中克隆传播,不动杆菌属的特点,在健康人群中定植率40% 在住院患者中定植率为75%,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介 治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素 多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因 我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查 多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染 多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略 一些建议,治疗时需要考虑到几个问题,早发HAP 迟发HAP 无铜绿假单胞菌感染危险因素的HAP 有铜绿假单胞菌感染危险因素的HAP MDR感染危险因素的HAP,医院内肺炎病原,早期,中期,晚期,1 3 5 10 15 20,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,金黄色葡萄球菌 MRSA,肠杆菌,肺克，大肠杆菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌,嗜麦芽窄食单胞菌,入院天数,HAP / VAP / HCAPMDR感染的危险因素,过去的90天进行抗菌治疗 当前住院5天或以上 病人所在社区或某一医院的病原体对抗生素耐药率高 存在发生HCAP的危险因素 免疫抑制性疾病或者治疗,ATS. Am J Respir Care Med 2019;171:388,可能病原体 铜绿假单胞菌 ESBL (+)肺炎克雷伯菌 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌,治疗 具抗假单胞活性的头孢菌素(头孢他定,头孢吡肟) 或 具抗假单胞活性的碳青霉烯类抗生素(亚胺培南, 美罗培南) 或 哌拉西林/他唑巴坦+ 环丙沙星/左氧氟沙星 或 氨基糖苷类 利奈唑胺或万古霉素,MDR病原体感染高危患者 抗生素的初始经验治疗,ATS. Am J Respir Crit Care Med 2019;171:388-416,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介 治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素 多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因 我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查 多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染 多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略 一些建议,MDR的GNB难治的原因,多重耐药 选择的抗生素不恰当 难以清除 定植 分布广泛 易于院内流行,抗生素的应用与多重耐药菌产生,铜绿-氟喹诺酮类药和内酰胺类的广泛应用 不动-第三代头孢菌素或联用氨曲南、或碳青霉烯类、或氟喹诺酮类,细菌对抗生素耐药的发生,抗生素治疗是细菌耐药性的危险因素,Trouillet JL, et al. Am J Respir Crit Care Med 2019;157:531-539,%,铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药性及亚胺培南用量的关系,Neuhauser et al. JAMA 2019;289:885888,喹诺酮的使用增加环丙沙星的耐药性,喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性,一项病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素 结果： 结论： 喹诺酮类是导致菌株产生ESBLs的危险因素,Jesus Rodrguez-Bano,et al. JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY, Mar. 2019, p. 10891094.,抗生素的附加损害,年,Resistance costs money 细菌耐药增加医疗费用,V. Depuy, ICAAC 2019;K1553,p 0.001,Pseudomonas spp,铜绿假单胞菌的耐药机制,菌体外膜通透性模式图,铜绿假单胞菌的耐药机制,外膜通透性下降（OprD缺损） 产生药物灭活酶 -内酰胺酶 排出泵的亢进（OprM过度表达） PBPs的变异,泛耐药铜绿假单胞菌耐药机制,中国感染与化疗杂志 2019，325,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介 治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素 多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因 我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查 多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染 多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略 一些建议,2019年CHINET细菌耐药性监测,临床分离36001株细菌,中国感染与化疗杂志 2019，325,不同医院肠杆菌科细菌产ESBLs率,中国感染与化疗杂志 2019，325,大肠 55% 克雷伯菌属45.1%,大肠埃希菌耐药率,中国感染与化疗杂志 2019，325,克雷伯菌属耐药率,中国感染与化疗杂志 2019，325,3988株铜绿假单胞菌敏感率,中国感染与化疗杂志 2019，325,不动杆菌属敏感率,中国感染与化疗杂志 2019，325,1180株嗜麦芽窄食单胞菌敏感率,12637株肠杆菌科细菌对8种抗生素敏感率,中国感染与化疗杂志 2019，325,9644株不发酵革兰阴性杆菌敏感率,中国感染与化疗杂志 2019，325,革兰阴性杆菌泛耐药菌株百分率,中国感染与化疗杂志 2019，325,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介 治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素 多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因 我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查 多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染 多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略 一些建议,鲍曼氏不动杆菌定植或感染,ICU分离率最高，平均年龄63 years,Clinical features and epidemiology of Acinetobacter baumannii colonization and infection in Spanish hospitals,慢性基础疾病 已接受抗生素治疗,呼吸道 外科切口 尿道,感染和定植粗死亡率,感染 定植,P = .003,鲍曼不动杆菌菌血症死亡率,国外 52% 国内 30.4%,定植与感染,12个月, 102个患者至少一次院内获得AB 痰和伤口最常见的部位 33感染，69定植 最易感染自外科ICU和内科ICU,Evaluation of Acinetobacter baumannii Infection and Colonization,外科ICU 内科ICU,需要治疗,分离自,死亡率,感染和定植患者,接受抗生素时间更长 高APACHE II 分数 高住院费用,平均药费,p0.004,p0.01,平均住院费用,住院天数,血培养和痰培养耐药性不同,北京01-06年痰培养（116）和血道感染（21）鲍曼氏不动杆菌耐药性分析,中国感染与化疗杂志2019.202,中国感染与化疗杂志2019.126,耐药率,不同病房不动杆菌敏感性不同,中国感染与化疗杂志2019.202,敏感性,中国感染与化疗杂志2019.202,中国感染与化疗杂志2019.126,不同病房铜绿假单胞菌敏感性,中国感染与化疗杂志2019.202,中国感染与化疗杂志2019.202,中国感染与化疗杂志2019.126,敏感性,肺炎克雷伯杆菌敏感性,敏感率,肺炎克雷伯杆菌敏感性,敏感率,铜绿假单胞菌敏感性,敏感率,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介 治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素 多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因 我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查 多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染 多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略 一些建议,治疗的困难,多重耐药，无药选择 反复治疗，耐药变化 无法区分定植还是感染 无法清除感染部位的致病菌,反思,用抗生素前有无病原学检查 广谱抗生素的使用是否合理 有无短程治疗 院内感染控制措施是否到位,MDR治疗,抗生素的联合治疗 多黏菌素B或多黏菌素E静脉或吸入 新型抗感染药物,铜绿假单胞菌(体外有效),替卡西林+ 妥布霉素+ 利福平 大环内酯类+ 妥布霉素+ 甲氧苄啶+ 利福平 头孢菌素类+ 喹诺酮类 多黏菌素B + 利福平 头孢他啶+ 黏菌素 多黏菌素B + 亚胺培南,鲍曼不动杆菌(体外有效),多黏菌素B + 亚胺培南 多黏菌素B + 利福平+ 氨苄西林/舒巴坦 多黏菌素B + 利福平 多黏菌素B + 利福平+ 亚胺培南 多黏菌素B + 亚胺培南+ 利福平 黏菌素+ 利福平,鲍曼不动及铜绿假单胞菌(临床有效),头孢吡肟+ 阿米卡星 多黏菌素B + 下列1 种或数种:碳青霉烯类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类或内酰胺类,Colistin硫酸粘杆菌素,Colistin 联合协同作用,Gram-negative 杆菌对粘杆菌素的敏感性,对Colistin 98%敏感 Colistin耐药极少,变形杆菌属 摩根菌属 沙雷菌属 伯克霍尔德菌,R,多种给药途径,全身给药 静脉滴注 肌肉注射 局部给药 吸入 椎管注射,雾化吸入colistin,Am J Respir Crit Care Med. 2000 Jul；162(1):328-30,病历报告,新型抗生素的应用,替加环素 Doripenem,多立培南Doripenem,抗菌谱广 对革兰阳性、阴性菌及厌氧菌有作用 对铜绿的体外活性为碳青霉烯类中最强 期临试验,目 录,多重耐药革兰阴性杆菌特点简介 治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染需要考虑到因素 多重耐药革兰阴性杆菌感染难治的原因 我国最新革兰阴性杆菌耐药性的调查 多重耐药革兰阴性杆菌的定植与感染 多重耐药革兰阴性杆菌感染治疗面临的挑战和策略 一些建议,建议一,合理使用抗生素 加强医院感染控制措施 保护好现有的抗生素 开发新的治疗手段 研发新的抗生素,建议二,对重点科室、重点菌种进行专项监测 对重点耐药菌或耐药流行株进行流行病学的调查及耐药机制研究 对MDR不动杆菌属加测粘菌素或多粘菌素B 对MDR铜绿假单胞菌加测粘菌素或多粘菌素B,建议三,加强对抗菌药物使用的管理 一旦发生耐药菌感染流行采用应急预案 进行流行病学调查、隔离患者、加强消毒隔离措施以及切断传播途径等,建议四,选用正确的抗菌药物治疗 细菌耐药性监测资料 根据PK/PD原则采用适当剂