各类抗菌药物的主要特点及选用.ppt

各类抗菌药物的主要特点及选用,相关术语,抗感染药物：用于治疗各种病原体（细菌、真菌、衣原体、支原体、病毒、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等）所致的感染的药物，其概念较抗微生物药物稍宽泛。后者一般不包括抗蠕虫药物。 抗菌药物（抗细菌药）：是指对细菌有杀灭和抑制作用的药物。包括抗生素和其他合成或半合成的化学药。 抗生素：是微生物（如细菌、真菌、放线菌等）在生活过程中产生的对病原体或肿瘤细胞具有抑制或杀灭作用的物质,抗菌药物的分类与特点,有多种分类方法。按药效可分为一下4类 第 I 类：繁殖期杀菌剂：如青霉素、头孢菌素类 第I I类：静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类 第III类：速效抑菌药：如四环素类、氯霉素类与大环内酯类 第IV类：慢效抑菌药：如磺胺类 以上4类药的联用效果为： I+II=协同(增强);I+III=拮抗(可能);II+III=协同（增强或相加）； I+IV=协同,抗菌药物分类,1.-内酰胺类 又可分为青霉素类、头孢菌素类、非典型内酰胺类和内酰胺酶抑制剂等亚类。因其对革兰阳性（G+）、革兰阴性（G-）菌及部分厌氧菌都有抗菌作用，且抗菌活性强、毒副反应低、适应症广，所以临床较为常用。,抗菌药物分类,抗菌药物的分类,抗菌药物的分类,头孢菌素的分类,第一代：头孢噻吩 cefalothin 头孢唑啉 cefazolin 头孢氨苄 cefalexin 头孢拉定 cefradin 等 第二代：头孢呋辛 cefuroxime 头孢孟多 cefamandole 头孢克洛 cefaclor 头孢丙烯 cefprozil 等 第三代：头孢噻肟 cefotaxime 头孢曲松 ceftriaxone 头孢他定 ceftazidime 头孢哌酮 cefoperazone 第四代：头孢匹罗 cefpirome 头孢 吡肟 cefepime 头孢利定 cefolidin 头孢噻利 cefoselis 第五代 头孢吡普 ceftobiprole 头孢洛林 ceftaroline,等,头孢菌素的分代及其抗菌活性比较,第一代头孢菌素,头孢菌素分论,第一代 抗革兰阳性需氧菌活性强 抗少数革兰阴性需氧杆菌活性 Gram-positive Gram-negative MSSA 大肠杆菌 PSSP 肺炎克雷伯杆菌 链球菌组 变形杆菌 草绿色链球菌 组织穿透力差，脑脊液浓度低 对-内酰胺酶稳定性差,头孢菌素分论,第一代： 头孢唑啉（先锋），6g/d 抗菌谱：肺炎链球菌、葡萄球菌、脑膜炎双球菌、链球菌属、 大肠杆菌、克雷伯杆菌 绿脓杆菌、不动杆菌、脆弱类杆菌耐药 注意肾功损害 与丁胺卡那、卡那霉素、红霉素、利尿剂等药物勿联合应用,第二代头孢菌素,头孢菌素分论,第二代 抗革兰阳性需氧菌活性略降低，抗革兰阴性需氧菌活性增强 几种二代头孢菌素也具有抗厌氧菌活性 肾毒性明显低于第一代 对-内酰胺酶比较稳定,头孢菌素分论,第二代 抗菌谱 Gram-positive Gram-negative MSSA 大肠杆菌 MSSA 大肠杆菌 PSSP 肺炎克雷伯杆菌 链球菌组 变形杆菌 草绿色链球菌 流感嗜血杆菌 卡它莫拉菌 奈瑟菌属,头孢菌素分论,第二代： 头孢呋辛（西力欣、力复乐、伏乐新、安可欣、赐福乐信） 对G+与G-杆菌均有效 对呼吸、泌尿系统等感染有效 与利尿剂合用加重肾功不全 肝肾双相排泄，可以透过血脑屏障,头孢菌素分论,第二代口服头孢菌素： 头孢丙烯（施复捷） 轻、中度感染较好疗效 头孢克洛（希刻劳） 用于呼吸系、泌尿系、中耳炎、鼻炎、皮肤软组织感染等 以上两种抗生素的口服吸收率高 头孢呋辛酯（西力欣片）,第三代头孢菌素,头孢菌素分论,第三代头孢菌素特点 对G+球菌具有相当或一定的活性，但较第1、2代为弱 对G-杆菌包括肠杆菌科的一些耐药条件致病菌均具有相当活性 很多品种对绿脓杆菌有一定活性，其中以头孢他啶的作用最为突出 有一定量渗入炎症脑脊液中 对肾脏基本无毒性。因大多数品种主要经肾脏排出，故肾功减退时用量宜酌减,头孢菌素分论,第三代头孢菌素的适应症 严重G-杆菌感染（耐药菌，院内），如败血症、心内膜炎、脑膜炎、肺炎等 病原未明的严重感染：如绿脓杆菌或其他假单胞菌可能大时，应采用头孢他啶 严重病例联合用药：如免疫缺陷者感染需联合用药,头孢菌素分论,第三代： 头孢噻肟（凯复隆、菌必灭） 应用于临床的第一个三代头孢菌素 对肠杆菌科细菌有强大的活性，对绿脓杆菌无抗菌活性 现耐药情况严重，我国的ESBLs主要是分解头孢噻肟的CTX-M型,头孢菌素分论,头孢曲松（罗氏芬、菌必治、安塞隆） 对淋球菌、肠杆菌科有较强抗菌活性，对绿脓杆菌抗菌作用差 肝肾双相排泄， 60%以原形从肾脏排出 前列腺浓度也较高 半衰期长，是三代头孢菌素中唯一的一种长效制剂 可以透过血脑屏障,头孢菌素分论,第三代： 头孢地嗪（莫敌、迪秦、高德） 是首次应用于临床的兼有生物反应调节作用的抗生素，对免疫应答有增强效应 激活巨噬细胞，提高吞噬能力 提高CD4T淋巴细胞 CD4+/CD8+比值增加,头孢菌素分论,第三代： 头孢哌酮（先锋必） 对绿脓杆菌良好作用 对大肠杆菌高度亲和力 胆汁浓度高为主要特点之一 广泛应用呼吸系统、尿路、肝胆系统感染 应用本药时饮酒或接受含乙醇药物者可以出现戒酒硫样反应 个别病例可以出现PLT减少、凝血酶原时间延长，甚至出血。,头孢菌素分论,第三代： 头孢他啶（复达欣、凯复定） 抗菌谱广，抗菌活性好 对多种-内酰胺酶稳定 对+球菌、G-杆菌有效，尤其是绿脓杆菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌 与氨基糖苷类合用对绿脓杆菌更有效，是目前临床应用的头孢菌素中对绿脓杆菌活性最强者 可通过血脑屏障 可引起二重感染,头孢菌素分论,第三代： 头孢匹胺（先福吡兰） 抗菌谱广，抗菌活性好 对多种-内酰胺酶稳定 对+球菌、G-杆菌有效，尤其是绿脓杆菌、克雷伯氏菌、大肠杆菌、变形杆菌,头孢菌素分论,第三代口服头孢菌素 谱广，对G+和G-菌均有较强的抗菌活性，部分对厌氧菌有活性 对Bush型酶（除ESBLs外）大多比较稳定 对肠球菌、MRSA和绿脓杆菌无抗菌作用 不少为酯化物，与食物同时服用生物利用度改善,头孢菌素分论,第三代头孢菌素与-内酰胺酶抑制剂的复合制剂 头孢哌酮舒巴坦（舒普深、铃兰欣） 属于深谱、广谱抗生素 增强头孢哌酮对葡萄球菌属、假单胞菌属等的活性 胆系浓度高 可引起二重感染 用于各种重症感染 对产ESBLs的细菌具有良好的抗菌活性,第四代头孢菌素,头孢菌素分论,第四代 两个特点 抗菌谱扩大 抗阳性菌活性：与头孢曲松相似 抗阴性菌活性：与头孢他啶相似，包括铜绿假单胞菌；也包括产beta-内酰胺酶的肠杆菌属细菌 对-内酰胺酶稳定；诱导ESBL活性低,头孢菌素分论,第四代： 头孢吡肟 （马斯平） 对大肠杆菌、绿脓杆菌、阴沟杆菌、流感杆菌和淋球菌（产酶株）均高效 对G+球菌作用增强 对弗劳地枸橼酸杆菌、摩根杆菌、产气杆菌抗菌活性强 MRSA、MRSE耐药,头孢菌素分论,第四代 头孢匹罗 对多种-内酰胺酶稳定,第五代头孢菌素,头孢菌素分论,第五代 两个特点 具备第三、四代头孢菌素特点 对耐药G+球菌有效：MRS（耐甲氧西林葡萄球菌）、VRSA（万古霉素耐药金黄色葡萄球菌、PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）,头孢菌素分论,第五代： 头孢吡普 具有抗MRS活性 具有一般第三、四代头孢菌素特点，对各种革兰阳性菌、肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌具有良好抗菌活性 对ESBLs不稳定，对屎肠球菌抗菌活性较差 美国已经批准用于复杂性皮肤软组织感染治疗，500 mg静脉注射，3次/d 不良反应少见，主要为恶心、呕吐等胃肠道反应，特殊不良反应为焦糖样异常味觉,头孢菌素分论,第五代： 头孢洛林 对各种革兰阳性菌，包括MSSA、MRSA、hVISA（异质性万古霉素中介金黄色葡萄球菌）、VRSA（万古霉素耐药金黄色葡萄球菌）、PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）和肠杆菌也具有抗菌效果 对产ESBLs和AmpC酶细菌没有抗菌效果 对肠球菌和铜绿假单胞菌抗菌作用弱，对厌氧菌的抗菌效果不确定 美国批准用于治疗成人社区获得性细菌性肺炎和急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI,常见感染时头孢菌素的选择,注意特殊修正因子/特别是先期抗菌药物对细菌学的影响,不同感染部位的常见感染性病原体,急性细菌性上呼吸道感染,病原体 溶血性链球菌 肺炎链球菌 葡萄球菌 流感嗜血杆菌 可选择用药： 一、二代头孢菌素,社区获得性肺炎,病原体,住院（ICU） 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 革兰阴性杆菌 流感嗜血杆菌,门诊 肺炎链球菌 肺炎支原体 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体 呼吸道病毒,住院（非ICU） 肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌 嗜肺军团菌 呼吸道病毒,社区获得性肺炎,可选择用药,住院（ICU） 无假单胞菌感染 同前 假单胞菌感染 头孢哌酮/舒巴坦 头孢吡肟 头孢他啶 头孢匹胺,门诊 二代头孢菌素 三代头孢菌素 头孢曲松 头孢噻肟,住院（非ICU） 二代头孢菌素 三代头孢菌素 头孢曲松 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢地嗪 头孢米诺,医院获得性肺炎,病原体,革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌 鲍曼不动杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌 阴沟肠杆菌 沙雷氏菌,革兰阳性球菌 金葡菌 表葡菌 肠球菌,其他 嗜肺军团菌 真菌 厌氧菌,医院获得性肺炎,可选择用药 二代头孢菌素 三代头孢菌素 四代头孢菌素 五代头孢菌素,泌尿系感染,病原体 大肠埃希菌 肺炎克雷伯杆菌 葡萄球菌 肠球菌 可选择用药 二、三及四代头孢菌素,中枢神经系统感染,病原体 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌 葡萄球菌 李斯特菌 厌氧菌 可选择用药 可透过血脑屏障的药物 头孢呋辛 头孢曲松 头孢他啶 头孢吡肟 头孢唑肟,肝胆系统感染,病原体 革兰阴性杆菌 厌氧菌 可选择用药 二、三及四代头孢菌素,抗菌药物的分类,总体来说 1.头孢菌素类对-内酰胺酶一代比一代稳定。 2.对肾的毒性一代比一代低。 3.前三代头孢类药物，对革兰氏阳性菌的抗菌力一代不如一代，而对革兰氏阴性菌的抗菌力则一代比一代强。 4.第四代头孢对革兰氏阳性、阴性菌的抗菌力都较强。 5.个别第三代和第四代能透入脑脊液。 所有头孢菌素类对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选用于治疗上述细菌所致感染。,头孢菌素的不良反应,1.过敏反应：似青霉素，偶见过敏性休克， 与青霉素有交叉过敏 2.肾毒性：第一代最重，忌与氨基苷类合用 3.低凝血酶原血症或血小板减少严重出血 用V.K和新鲜血浆治疗 4.二重感染：二、三代药偶致肠球菌、 绿脓杆菌和念珠菌的增殖现象 5.CNS反应：大剂量,头孢菌素的不良反应,6.双硫仑（disulfiram,双硫醒，戒酒硫）样反应： 头孢孟多、头孢哌酮、拉氧头孢等有与戒酒硫相似的化构（其含甲硫四唑侧链，与双硫仑结构相似），对乙醇耐受力 抑制乙醛脱氢酶血中乙醛积聚醉酒样症状如恶心、呕吐等，发生于用药72h后 服药期间和停药3天内应忌酒,注意事项,1.必须详细询问相关过敏史，并先做皮肤实验。对相关药物过敏者禁用； 2.青霉素钾盐不可快速静脉注射； 3.头孢哌酮、拉氧头孢可导致低凝血酶原血症或出血；头孢哌酮、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢可因其戒酒硫样反应，应注意预防； 4.今年来发酵菌尤其是不动杆菌属细菌对碳氢霉烯类药物的耐药率迅速上升，肠杆菌科细菌中亦出现部分碳氢霉烯类耐药，已严重影响其临床疗效。因此，该类药物不宜用于轻症感染，更不可作为预防用药。,抗菌药物的分类,2.氨基糖苷类 作用与细菌核糖体70S、30S 亚基，抑制蛋白质合成，破环细菌细胞膜完整性，属静止期、浓度依赖性杀菌剂。目前仍是治疗需氧G-杆菌严重感染的重要药物。其共同特点是抗菌谱广，抗G-杆菌活性强于青霉素类和第一代头孢菌素类药物；对葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用；与-内酰胺类、万古霉素类何用可产生协同作用等；无抗厌氧菌活性；对链球菌作用差；有耳、肾毒性。 常用者包括；链霉素、卡那霉素、庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、奈替米星、依替米星、西梭霉素、核糖霉素、异帕米星、达地米星、阿斯米星、地贝卡星和新霉素等。,抗菌药物的分类,具体适应症包括： 1.中、重度肠杆菌科细菌等G-杆菌感染； 2.庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿卡米星、异帕米星、小诺米星、依替米星等对铜绿假单胞菌有强大抗菌活性。常和具有抗铜绿假单胞菌作用的-内酰胺类或其他抗菌药物联用于中、重度铜绿假单胞菌感染。但链霉素。卡那霉素等对铜绿假单胞菌无作用。 3.链霉素或庆大霉素科治疗土拉菌病和鼠疫及布鲁菌病，用于后者需和其他抗菌药物连用,抗菌药物的分类,4.联合用于严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的治疗（非首选）； 5.链霉素、阿卡米星和卡那霉素可用于结核病联合化疗。 6.新霉素仅可口服用于结肠手术前准备，或局部用药；巴龙霉素仅可口服用于肠道隐孢子虫病； 7.用药期间应检测肾功能，严密观察患者的听力、前庭功能、神经肌肉阻滞症状并及时处理；因毒性较大，门、急诊中常见的呼吸道感染及单纯性尿路感染初发病例不宜选用,抗菌药物的分类,3.大环內酯类 作用与细菌核糖体50s 亚基，抑制蛋白质合成。通常为速效抑菌剂，高浓度时对敏感菌为杀菌剂。对大多数G+菌、部分G-菌及一些非典型病原体，如军团菌、螺旋体、肺炎支原体、衣原体、立克次体、弓形虫、非典型分支杆菌感染也有良效。 第一代药物包括红霉素、琥乙红霉素、麦白霉素、交沙霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等，目前已较少应用。第二代药物包括罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素，副作用减少，疗效增加。但细菌对这类药物的耐药性已不断增多。泰利霉素和喹红霉素为第三代该类药，对前述耐药菌有良好作用，且抗菌谱更广，有较好应用前景。,大环内酯类抗生素,14元环：红霉素、克拉霉素、罗红 霉素、地红霉素 15元环：阿奇霉素 16元环：交沙霉素、螺旋霉素、乙 酰螺旋霉素、柱晶白霉 素、麦迪霉素、乙酰麦,大环内酯类抗生素的特点,抗菌谱窄 需氧G+和G-菌、部分厌氧菌、不典型病原体 不同品种间交叉耐药性 碱性环境中抗菌活性较强，故尿路感染时要碱化尿液 血药浓度低，在前列腺浓度相对较高 药物不易透过血脑屏障,大环内酯类抗生素的特点,主要经胆汁排泄，进行肝肠循环； 毒性低微，主要不良反应为胃肠道反应和肝功能损害； 口服给药时不耐酸，常采用肠溶片或酯化衍生物； 细胞内浓度细胞外浓度，有利于杀灭细胞内繁殖的病原体。,大环内脂类抗菌谱 抗菌活性,金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎链球菌 红霉素 脑膜炎球菌、淋球菌、流感杆菌、百日咳杆菌、脆弱拟杆菌和梭状杆 菌以外的厌氧菌 军团菌、支原体、衣原体、螺旋体 交沙霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素,抗菌谱相仿，抗菌作用略差，非诱导耐药型。,对流感杆菌、卡他莫拉菌的作用比红霉素弱，对厌氧菌与红霉素相仿，对嗜肺军团菌作用略强于红霉素。,对大多数革兰阳性菌抗菌活性较红霉素强，对革兰阴性菌的抗菌活性明显增强，部分肠杆菌科细菌敏感，对肺炎支原体作用最强。,对G+菌的抗菌活性最强，对流感杆菌的抗菌活性较红霉素增高，对嗜肺军团菌、肺炎支原体、溶脲脲原体抗菌活性强。,大环内脂类吸收、分布、排泄,吸收 分布 排泄 红霉素 交沙霉素 罗红霉素 克拉霉素 阿奇霉素,易被胃酸破坏，肠道吸收,组织和体液中有广泛的分布,主要经胆汁排泄，部分肠道重吸收，尿液排出715,口服吸收迅速完全,体内分布广泛，药代动力学与红霉素相仿,部分在肝代谢，胆汁排泄较多，尿中排出10,耐酸，生物利用度高7285，进食使吸收减少。,渗透性好,半衰期较长，8.4-15.5h，胆管、肺、尿排泄,胃酸稳定，口服吸收迅速良好 5060，进食不影响吸收。,组织和细胞穿透性好,尿液浓度高,胃酸稳定，生物利用度高3740，半衰期长4872h,组织浓度为血药浓度10100倍,主要以原形自胆管、小部分自尿排出,新大环内酯类抗生素的特点,抗菌谱相似及抗菌活性增强； 对胃酸稳定，口服生物利用度高； 组织穿透力增强，药物浓度高且持久； 药代动力学改善，半衰期延长； 胃肠道不良反应轻，提高病人顺应性。,大环内酯类-药物相互作用,只有红霉素和克拉霉素是细胞色素p450系统抑制剂，可使很多药物清除率降低： 茶碱类 地高辛 卡马西平 环孢素 阿司咪唑 西沙必利 华法林,大环内酯类-不良反应,胃肠道反应：腹痛、腹胀、恶心、呕吐 机制：内酯环C3及C5位上的双甲基氨结构能诱 发胃肠蠕动素释放而刺激胃肠蠕动。 肝损害：以胆汁淤积为主，亦可发生肝实质损害 耳毒性： 耳聋为主，听力下降，前庭功能受损 剂量高于4g时易发生 用药1-2周时出现 老年肾功能不良者发生机会多,大环内酯类-不良反应,静脉给药常可见血栓性静脉炎，注入肌肉或皮下会引起剧痛、局部硬结甚至坏死 心脏毒性：心电图复极异常、Q-T间期延长、恶 性心律失常、尖端扭转型室性心动过速 临床出现晕厥或猝死 静脉滴注速度过快时易引起 药疹、药物热 溶血性贫血、间质性肾炎、肾功能衰竭等罕见,机制：选择性阻滞心肌细胞膜上的延迟整流钾外向电流 的快速成分 延长心肌动作电位时程,大环内酯类-临床应用,链球菌感染：咽炎、猩红热、丹毒 用于青霉素过敏患者 百 日 咳：携带者的治疗； 密切接触人员的预防； 早期用药，缩短病程； 若已发病，能清除鼻咽部病原体， 但不能明显缩短病程。 白 喉：根除白喉棒状杆菌； 不能改变白喉棒状杆菌急性感染进程。,社区获得性肺炎(CAP)治疗中的地位,青壮年，无基础疾病 首选大环内酯类,老年人，或有基础疾病 建议联合大环内酯类,需要住院患者 建议联合大环内酯类,重症患者 首选大环内酯类联合治疗,门诊患者,住院患者,非典型病原体在CAP中发生率逐渐增高,CAP（不包括重症社区获得性肺炎）的各种病原体比例为：肺炎链球菌（10） 支原体（8） 衣原体（5） 流感嗜血杆菌（5） 金葡菌（2） 革兰阴性菌（1） 病原体未知（49）,Park D R, Sherbin VL, Goodman M S, et al. The etiology of community-acquired pneumonia at an urban public hospital: influence of human immunodeficiency virus infection and inial severity of illness. J Infect Dis, 2001,184(3):268,社区获得性肺炎治疗中的地位,无心肺疾病和危险因素,肺炎链球菌 肺炎支原体 肺炎衣原体 流感嗜血杆菌,伴心肺基础疾病 和/或危险因素,肺炎链球菌（耐药） 肠道G-杆菌 金黄色葡萄球菌 军团菌,新大环内脂类（阿奇、克拉） 内酰胺类，必要时联合 大环内脂类,内酰胺类 二、三代头孢菌素 内酰胺复方制剂 阿莫西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦,常见病原体,治疗用药,多西环素 大环内脂类或,喹诺酮类 左氧氟沙星、莫西沙星,大环内酯类的非抗菌作用,慢性呼吸道疾病的免疫调节作用,减少促炎细胞因子、增加抗炎细胞因子 减少中性粒细胞趋化 减少白细胞粘附 减少氧化代谢 促进炎性细胞凋亡 抑制粘液高分泌、促进粘液纤毛的清除 具拟类固醇作用、减轻平滑肌痉挛,弥漫性泛细支气管炎（DPB）、囊性纤维化、慢性阻塞性肺病、 闭塞性细支气管炎、支气管哮喘、慢性鼻窦炎,大环内酯类抗生素,分类 抗菌谱和抗菌活性 抗菌作用机制和耐药机制 药物相互作用和不良反应 感染性疾病中的应用 非感染性疾病中的应用,抗菌药物的应用,具体适应症包括： 1.作为青霉素类过敏患者的替代药物，用于治疗链球菌敏感株所致的五官科感染及轻、中度肺炎、猩红热和蜂窝组织炎； 2.治疗白喉及白喉带菌者、空肠弯曲菌肠炎、百日咳、气性坏疽、梅毒、李斯特菌病； 3.用于心脏病及风湿热患者预防细菌性心内膜炎和风湿热； 4.治疗军团菌、衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。,抗菌药物的分类,5.第一代药物主要用于上述感染的轻症患者。 6.阿奇霉素、克拉霉素等尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；或于其他抗菌药物合用于鸟分支杆菌复合群感染的防治。克拉霉素也可用于油门螺旋菌的联合治疗； 7.红霉素及克拉霉素禁与特非那丁合用，以免引起心脏不良反应。肝功能损害者如有指征应用，需适当减量并定期复查肝功能。,抗菌药物的分类,4.四环素类 包括四环素、金霉素、土霉素及半合成的多西环素、美他环素和米诺环素。可作用与细胞核糖体30s 亚基，抑制细菌蛋白质合成。抗菌谱广，对葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌、克雷伯菌、布鲁菌属、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌等，有良好抗菌活性。,抗菌药物的分类,作为首选或可选药物，可用于以下疾病的治疗 1.立克次体病，如流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、洛矶山热、恙虫病、柯氏立克次体肺炎和Q热； 2.支原体感染。如支原体肺炎、解脲脲原体所致的尿道炎等； 3.衣原体属感染，如衣原体肺炎、鹦鹉热、性病淋巴肉芽肿、宫颈炎及沙眼衣原体感染等。 4.回归热、布鲁菌病（需与氨基糖苷类联合应用）、霍乱、兔热病和鼠疫。,抗菌药物的分类,5.治疗青霉素类过敏患者的破伤风、气性坏疽、雅司、梅毒、淋病和钩端螺旋体病； 6.炎症反应显著的痤疮； 7.米诺环素科作为多重耐药鲍曼不动杆菌感染的联合用药。,抗菌药物的分类,5.喹诺酮类 科作用与细菌DNA旋转酶，阻断DNA复制。常用者包括诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星等。其中左氧氟沙星、莫西沙星对G+球菌、衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用强。,最新分类 第一代 萘啶酸、 吡哌酸 对G-杆菌作用强，仅适用于尿路、肠道感染 第二代 诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星 对G-杆菌作用强，体内较稳定，毒性降低，可用于各系统感染 第三代 左旋氧氟沙星 、依诺沙星、氟罗沙星、洛美沙星、 司帕沙星、格帕沙星 在第二代基础上增加了对G+球菌、衣原体、支原体、军团菌 和结核杆菌的作用，安全性高，半衰期长 第四代 克林沙星 、加替沙星 、莫西沙星、吉米沙星 在第三代基础上增加了对抗G+球菌的活性，增加了对厌氧菌 的抗菌活性,指南的变迁,自2000年后，IDSA陆续出版的指南推荐氟喹诺酮类抗菌药物治疗社区和院内各种感染，区别在于 定位更为明确，针对不同感染类型选择相应的氟喹诺酮类抗菌药物治疗 明确各代氟喹诺酮类药特点才可更好指导临床合理应用： 呼吸氟喹诺酮类 莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星 抗铜绿假单胞菌喹诺酮类 环丙沙星、左氧氟沙星,氟喹诺酮类共同特点 抗菌谱广 抗菌力强 组织浓度高 口服吸收好,喹诺酮类药物抗菌谱的变化,抗菌活性,1、氟喹诺酮类药物对肠杆菌科细菌具有强大抗菌作用， 以环丙沙星为最高，左氧氟沙星和氧氟沙星次之； 对不动杆菌和绿脓杆菌的抗菌作用较肠杆菌科细菌差； 流感嗜血杆菌呈高度敏感，奈瑟氏菌属多呈敏感 2、氟喹诺酮类药物对G+球菌亦具有抗菌作用，但其抗菌 作用明显较对肠杆菌科细菌低，以左氧氟沙星相对最高， 环丙沙星和氧氟沙星略低；对金葡萄球菌（除甲氧西 林耐药外）具抗菌活性； 3、对衣原体、支原体、军团菌和结核分支杆菌及其他分支 杆菌具有一定作用,中华医学会呼吸分会06年CAP指南 推荐初始经验性应用抗生素,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志, 2006, 29:651-655,中国最新版社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志2006年10月第29卷第10期,中国最新版社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华结核和呼吸杂志2006年10月第29卷第10期,抗菌药物的分类,其主要适应症包括： 1.肺炎克雷伯菌、肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等G-杆菌所致的尿路及下呼吸道感染、前列腺炎和非淋菌性尿道炎、宫颈炎； 2.诺氟沙星限用与单纯性下尿路感染或肠道感染，但耐药株已超过50%； 3.左氧氟沙星、莫西沙星等可用于链球菌所致的五官科感染；肺炎链球菌、支原体、衣原体，及敏感G-杆菌所致的下呼吸道感染。 4.可首选用于伤寒沙门菌、志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等所致的成人肠道感染；,抗菌药物的分类,5.治疗腹腔、胆道及盆腔感染时，需与甲硝唑等抗厌氧菌药物合用； 6.莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染； 7.治疗MSSA属感染。但MRSA对本类药物耐药率高； 8.左氧氟沙星等部分品种可作为耐药结核分枝杆菌和其它分枝杆菌感染的二线联合用药； 9.已不推荐本类药物用于淋球菌感染，并严格限制其作为外科围手术期预防用药。 注意事项：18岁以下未成年患者避免使用。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药可减少本类药物吸收，应避免同服。不宜用于癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者,抗菌药物的分类,6.林可酰胺类 包括林可霉素和克林霉素。可作用于细菌核糖体50S 亚基，抑制蛋白质合成；并能清除细菌表面A蛋白和绒毛状外衣，使其容易被吞噬和杀灭。对G+菌及厌氧菌具良好活性，但肺炎链球菌等对其耐药性高。克林霉素的效果优于林可霉素，临床使用也更多。,抗菌药物的分类,其适应症包括： 1.敏感厌氧菌及需氧菌（链球菌及金葡萄菌等）所致的下呼吸道、血流、皮肤及软组织感染、骨髓炎； 2.与抗需氧G-菌药物联用，治疗妇产科及腹腔感染； 3.应注意抗生素相关腹泻和假膜性肠炎的可能，如有可以应及时停药； 4.有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。,抗菌药物的分类,7.甘氨酰环素类 目前只有替加环素。其作用机理和抗菌谱与四环素类相似，但目前的耐药率较低。对耐多药的葡萄球菌属、肠球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌、不动杆菌具高度抗菌活性。对棒状杆菌、乳酸杆菌、明串珠菌属、厌氧菌、快速生长分枝杆菌、李斯特菌，以及支原体等也敏感。对鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌和变形杆菌属对其耐药。 目前FDA仅批准用于治疗以上敏感菌所致的各种复杂性成人腹内感染、复杂皮肤和软组织感染，以及社区获得性肺炎。但国内也用于某些特定细菌，尤其是多重耐药菌所致重症感染的治疗。为较少耐药细菌的出现，专家建议将其作为最后选择，避免单用。,抗菌药物的分类,8.氯霉素类 包括氯霉素、甲砜霉素，可作用于细胞核糖体50S 亚基，抑制蛋白质合成。具广谱抗微生物作用，包括G+,G-菌、厌氧菌、立克次体属、螺旋体和衣原体属等。 因病原菌对其耐药性高及骨髓抑制等严重不良反应，氯霉素的应用普遍减少。但其易透过血-脑、血-眼屏障，并对伤寒沙门菌、立克次体等细胞内病原体有效，仍有一定应用指征。如治疗氨苄西林耐药流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌及肺炎链球菌所致的脑膜炎；与青霉素合用于耳源性脑脓肿等。用药期间应定期检测周围血象，并避免长疗程用药。,抗菌药物的分类,甲砜霉素对流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎奈瑟菌有杀菌作用；对其他细菌仅有抑菌作用。而铜绿假单胞菌、不动杆菌属、肠杆菌属、粘质沙雷菌、吲哚阳性变性杆菌属、MRSA和肠球菌属对其耐药。其副作用较氯霉素稍低，也可用于敏感菌所致的呼吸道、尿路、肠道等感染。,抗菌药物的分类,9.利福霉素类 包括利福平、利福霉素 sv、利福喷汀及利福不汀等。抗菌谱广，对分枝杆菌属、G+菌、G-和不典型病原体有效。,抗菌药物的分类,适应症： 1.利福平是结核病、非结核分枝杆菌感染、麻风等联合化疗的主要药物。利福喷汀可替代利福平作为联合用药之一。利福不汀可用于合并HIV患者抗分枝杆菌感染的防治； 2.利福平也可用作脑膜炎奈瑟菌咽部慢性带菌者或流脑密切接触者的预防用药；但不宜用于流脑的治疗，因细菌可能迅速耐药； 3.在个别情况下，对MRSA、甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）所致严重感染，可采用万古霉素联合利福平治疗。,抗菌药物的分类,10.糖肽类 包括万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁等。可抑制细菌细胞壁合成，对胞质RNA也有作用，不易产生耐药。,抗菌药物的分类,适用于： 1.耐药G+菌所致的严重感染，包括MRSA或MRCNS、氨苄西林耐药肠球菌属及青霉素耐药肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重G+菌感染； 2.治疗粒细胞缺乏症并高度怀疑G+菌感染的患者； 3.万古霉素尚可用于脑膜炎败血黄杆菌感染； 4.口服万古霉素或去甲万古霉素，可用于重症或经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎；,抗菌药物的分类,5.万古霉素或去甲万古霉素通常不用与手术前预防用药。但在MRSA感染发生率高的医疗单位及/或一旦发生感染后果炎症的情况下，如某些脑部手术、心脏手术、全关节置换术，也有主张采用其单剂预防用药； 6.替考拉宁不用于中枢神经系统感染的治疗； 7.用药期间应注意监测尿常规、肾功能及听力改变，疗程一般不超过14天。,抗菌药物的分类,11.多黏菌素类 常用者为多黏菌素B和E。对需氧G-杆菌包括铜绿假单胞菌作用强，肾毒性较明显，主要供局部应用；但近年又重新成为多重耐药G-菌感染治疗的备选药物。 其全身应用的适应症为：1.其他药物治疗无效的多重耐药铜绿假单胞菌所致严重感染以及广泛耐药G-菌所致各种感染；2.局部用于创面感染或雾化吸入治疗呼吸道感染；3.口服用作结肠手术前准备，或中性粒细胞缺乏患者清除肠道细菌，降低细菌感染发生率；4.应严格掌握使用指征，一般不作为首选药物。,抗菌药物的分类,12.环脂肽类 主要为达托霉素。通过与细菌细胞膜结合、引起细胞膜电位快速去极化而杀菌。对葡萄球菌属（包括M