右美托咪定临床应用指导意见解读.ppt

专家组成员,2,2019/9/24,刘 进、吴新民、于布为、曾因明、熊利泽、黄宇光 姚尚龙、薛张纲、田玉科、俞卫锋、李天佐、邓小明 李文志、王国林、马 虹、黄文起、郭向阳、王天龙 张 卫、李立环、徐世元、衡新华、王英伟,肾上腺素能受体,4,2019/9/24,2受体激动剂的药理药代,分布半衰期(t1/2)：6min 消除半衰期(t1/2)：2h 负荷剂量0.5-0.7g/kg(10min)，起效时间10-15min (从给药算起) 负荷剂量1g/kg(10min)，以0.3gkg-1h-1维持，Ramsay评分4-5分需20-25min (从起始给药计算),5,2019/9/24,2受体激动剂的药理作用,Evers AS, Maze M. Anesthetic Pharmacology, 1st ed. P. 474,6,2019/9/24,2受体激动剂的药理作用(1),中枢神经系统 镇静 抗焦虑 镇痛 呼吸系统 减少通气量 扩张支气管,7,2019/9/24,2受体激动剂的药理作用(2),心血管系统 血管收缩(突触后1和突触前 2B ) 血管扩张(中枢 2A ) 心动过缓 泌尿系统 利尿 肾素-血管紧张素 抗利尿激素 心房利钠肽,8,2019/9/24,2 受体激动剂的药理作用(3),内分泌系统 去甲肾上腺素释放减少 胰岛素释放减少 皮质醇释放减少 生长激素释放增加 胃肠道 唾液腺分泌减少 肠道运动减弱,9,2019/9/24,右美托咪定的镇静作用 与拟 GABA 药物的差别,Dexmedetomidine(右美托咪定) 作用于脑干(蓝斑) 自然非快动眼睡眠 唤醒系统功能依然存在 拟GABA药物 作用于下丘脑 非自然睡眠,10,2019/9/24,自然睡眠的优越性,避免睡眠剥夺 认知功能障碍 谵妄 免疫功能异常 有利于神经元复元与修整,11,2019/9/24,总结：右美托咪定镇静的优点,有明确的量效关系 镇静的同时，患者保持能被唤醒的能力 配合医护人员 有助于评估病人的全身状况：循环系统、呼吸系统等 减轻隔绝感 近似自然睡眠的镇静作用，呼吸抑制轻微 对心、肾和脑等器官功能可能具有一定的保护特性 可用于气管内插管行呼吸机治疗患者的镇静，围术期麻醉合并用药及有创检查或治疗时的镇静,12,2019/9/24,三、临床应用右美托咪定的适应症,2008年,FDA非插管患者术前和术中或检查时镇静,2009年,1999年,SFDA用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静,FDA适用于重症监护治疗期间最初插管和使用呼吸机病人的镇静。在拔管前无需停药,【原料药批件】H20090248 【制 剂 批 件】H20090251 【 规 格 】 2ml200g(按右美托咪定计),14,2019/9/24,三、临床应用,全身麻醉诱导前的镇静 全麻维持期的镇静 全麻苏醒期的镇静 区域阻滞时镇静 有创检查治疗室镇静 ICU机械通气患者镇静 特殊人群或手术的应用,15,2019/9/24,1. 全麻诱导前的镇静,麻醉诱导前15min，静脉泵注右美托咪定0.3-0.7g/kg(10-15min)可使麻醉诱导平稳，插管反应减轻 特别对于高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤及冠心病患者而言，效果更显著 适当减少全麻诱导药物的用量,16,2019/9/24,持续静脉泵注右美托咪定0.2-0.5gkg-1h-1，可使麻醉维持期更易于管理，术中血流动力学更稳定，术后恢复质量更高 右美托咪定与七氟醚、异氟醚、丙泊酚、咪达唑仑和阿片类药合用时均有协同作用，因此，当与上述药物同时使用时，需减少右美托咪定或其他药物的剂量。 若手术时间较长，应注意早期停药，以避免苏醒延迟,2. 全麻维持期的镇静,17,2019/9/24,对于全麻诱导及维持期未使用右美托咪定的患者，为了维持其拔管时血流动力学稳定，手术结束前40min，静脉注右美托咪定0.6-0.8g/kg (10-15 min) 手术结束时停止给予全麻药，并拮抗肌松药残留作用。患者神志和呼吸恢复满意后拔除气管内导管，待恢复满意(Aldrete评分9)送回病房 全麻苏醒期本品，可使患者苏醒较平稳，特别是对于高血压和行开颅手术的患者，可以避免拔管时出现血压、心率异常升高，以及呛咳、躁动等不良反应,3. 全麻苏醒期的镇静,18,2019/9/24,4. 区域阻滞时镇静,区域阻滞开始前10-15min，持续静注右美托咪定0.2-0.7gkg-1h-1 患者可获得满意镇静，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，且对呼吸无明显抑制作用 必须始终注意观察心动过缓、低血压以及上呼吸道梗阻等不良反应 椎管内阻滞平面较高及阻滞效果不满意时应慎用右美托咪定,19,2019/9/24,5. 有创检查治疗时镇静,有创检查治疗：预计长时间胃肠道内窥镜检查治疗、心内科介入治 疗、神经外科介入治疗、内镜逆行胰胆管造影，纤支镜和支气管导管置入 患者入室静脉通道开放后，静脉泵注本品0.2-1g/kg(10-15min)后，以0.2-0.8gkg-1h-1维持 患者安静、处于睡眠状态，呼之能应，循环稳定，无明显呼吸抑制，可显著减轻患者有创检查治疗过程中的痛苦,20,2019/9/24,6. ICU机械通气患者镇静,呼吸机治疗患者静脉泵注右美托咪定0.2-0.7gkg-1h-1，通常为0.4gkg-1h-1，亦可调整泵注剂量以维持Ramsay评分在3-4分，泵注时间不宜超过72h 能够缓解患者的焦虑和烦躁，使患者较舒适和安静地接受呼吸机治疗，在需要时，可以被唤醒，配合相应检查治疗,21,2019/9/24,7. 特殊人群或手术的应用,(1)困难插管患者镇静 (2)功能神经外科手术麻醉维持期用药 (3)心血管手术麻醉中应用 (4)小儿 (5)成人眼科手术镇静 (6)治疗阿片类药物酒精成瘾引起的撤药综合征 (7)术后谵妄的老年患者,22,2019/9/24,近期临床研究热点,2010-2013年 SCI 文献 653篇 2013年SCI文献 130篇,23,2019/9/24,右美托咪定 改善心脏手术后的预后,24,2019/9/24,一个单中心、回顾性研究，从2006年1月到2011年12月的1134例CABG患者，其中568例患者静注右美托咪定，采用多因素 Logistic回归分析，测量的主要指标包括死亡率和术后主要心脑血管不良事件。 经分析研究得出结论：围术期使用右美托咪定可以显著降低心脏手术患者术后长达一年的死亡率，减少术后并发症和谵妄的发生。,减少瑞芬太尼的痛觉过敏,25,2019/9/24,减少瑞芬太尼的痛觉过敏,26,2019/9/24,Korean J Anesthesiol. 2013 Apr;64(4):301-307. English.,90例腹腔镜辅助阴式子宫切除术(LAVH)患者，分成三组，C组： 安慰剂和0.05 g/kg/min瑞芬太尼，RH组：安慰剂和0.3g/kg/min瑞芬太尼，DRH组：右美托咪定和0.3g/kg/min瑞芬太尼,结论：右美托咪定可以有效缓解瑞芬太尼引起的痛觉过敏,37.5min,28.3min,40.3min,术后首次需要镇痛药物的时间,PACU中应用镇痛药物总量,mg,有效延长局麻作用时间,27,2019/9/24,Anesth Analg. 2013 Apr 30.,对364名使用右美托咪定辅助椎管内麻醉的患者进行分析，结果显示：使用右美托咪定可使感觉阻滞持续时间延长至少34%，运动阻滞时间延长至少17%，术后首次使用镇痛药物的时间延长53%,四、注意事项,1. 右美托咪定用药后，一般起效时间是10-15min，达峰时间为25-30min，因此30min内不宜频繁增加输注剂量，以免镇静过度。 2. 最常见不良反应为低血压、心动过缓及口干。 3. 给予右美托咪定镇静时需准备好维持上呼吸道通畅的相关器材。,29,2019/9/24,右美托咪定的副作用,血压下降，心率减慢 高龄 低血容量 高迷走张力 糖尿病和高血压 肝或肾功能有障碍的患者 给予负荷量时短暂高血压 上呼吸道梗阻：需要放置口咽或鼻咽通气道 窦性心动过缓/窦性停搏 体位性低血压 出现低血压或心动过缓应减量或停止给予右美托咪定，给予相应处理。,30,2019/9/24,右美托咪定慎用于,高龄病人 低血容量 传导障碍 肝肾功能不全 糖尿病或慢性高血压 使用血管扩张药物或抑制心肌收缩力药物,31,2019/9/24,五、给药方法,33,2019/9/24,1. 本品2mL(200g)用0.9%氯化钠溶液或5%葡萄糖溶液稀释至50mL，即浓度为4g/mL。 2. 建议使用微量输液泵给予右美托咪定，根据临床疗效个体化地调整输注剂量。 3. 本品不应与血液或血浆通过同一管路同时给予。本品与两性霉素B和地西泮不相容。 4. 麻醉苏醒后给予右美托咪定或将其他镇静催眠药和/或麻醉性镇痛药换成右美托