化脓性脑膜炎.ppt

化 脓 性 脑 膜 炎 purulent meningitis,一、概述（ Overview),常见病原菌 commonly pathogenic bacteria,由化脓性细菌引起的脑膜炎症的统称,定义 definition,流感杆菌、 肺炎双球菌、 大肠杆菌、 葡萄球菌、 溶血性链球菌,脑膜炎双球菌-流行性脑脊髓膜炎，另有介绍,二、病因及流行病学： (Etiology and Epidemiology),我国：脑膜炎球菌Meningococcus 肺炎球菌Pneumococcus 大肠杆菌colibacillus 欧美：流感杆菌Haemophilus influenzae比例高 社会菌群差异 人群免疫状态不同,占总数的2/3强,不同时期各种细菌在病因学上 所占地位不同。 也存在明显的地理差异。 在非流脑流行年，一般以肺炎球菌所致的脑膜炎最多，其次为流感杆菌,1.化脑的病因与病人的年龄相关,年龄越小，发病率越高,2.机体的免疫状态,3.有否先天发育畸形,4.医源性,3个月，尤2周内 常伴有腹泻、尿布皮疹等 生后1-2月，最常见的致病菌是反映母体菌丛或婴儿存在的环境中的菌丛， 例：G-大肠杆菌、B组链球菌 为什么新生儿易感染大肠杆菌？,大肠杆菌脑膜炎 (Colibacillus Meningitis),2岁，尤6个月 多见于冬春季节 常以呼吸道感染为前驱病，常继发于肺炎、中耳炎、乳突炎后。 感染后可获得短期免疫,肺炎球菌脑膜炎 (Pneumococcal meningitis),3个月3岁 以6个月1岁小儿多见， 冬春季多发 新生儿有来自母体的特异抗体，可获保护,流感杆菌脑膜炎 (Haemophilus influenzae meningitis),各年龄期均可见 常伴有皮肤化脓性病灶或发生于金黄色葡萄球菌败血的病程中 例：金葡菌肺炎、骨髓炎,金葡菌脑膜炎 (staphylococcus aureus meningitis),机体免疫状态 营养不良（重度）、恶性肿瘤（白血病）、 先天免疫缺陷、长期应用激素 条件致病菌,有否先天发育畸形：,脊膜膨出、鼻窦漏、皮肤窦道,脑外科手术、腰穿等等,医源性,为什么化脑 在儿童特别是婴幼儿的 发病率远比成人高？,血脑屏障(Blood Brain Barrier) 血管周围间隙（血管与神经组织之间） 间隙旁的二层膜（毛细血管内皮和软脑膜） 其中血管周围间隙与蛛网膜下腔相通,婴幼儿期的机体免疫功能普遍较薄弱，缺乏特异性抗体，易感的机会较多。 屏障机制差（血脑屏障）在败血症的基础上产生脑膜炎的机会就多 先天发育畸形在儿童期即表现出来。,为什么化脑在儿童特别是婴幼儿 发病率远比成人高？,三、发病机制（细菌侵入途经） (pathogenesis),1.血行：常见 通常是由菌血症发展而来的 细菌 鼻咽部(隐匿.繁殖)血流 营养CNS的血管，局部血栓形成 释放细菌栓子 经血液循环 通过血脑屏障 脑膜,2.临近器官感染：副鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、颅脑外伤时 3.经先天发育畸形的薄弱处 4.外科手术、腰穿等,脑脊液循环(Cerebrospinal fluid circulation) : 室间孔 CSF由侧脑室脉络膜丛产生 侧脑室 导水管 中央孔，马、路氏孔 三脑室 四脑室 蛛网膜下腔 蛛网膜颗粒回吸收 大静脉窦,脑脊液循环,感染累及脑室内膜,软脑膜及蛛网膜,病变部位,蛛网膜下腔充满浆液脓性分泌物 脑膜表面血管极度充血，有炎性改变,脑室膜炎,大脑表面蛛网膜因炎症发生粘连、萎缩,影响脑脊液的吸收 交通性脑积水,梗阻性脑积水 (Obstructive hydrocephalus),稠厚的脓块或粘连闭塞马、路氏孔及大脑导水管 梗阻性脑积水,交通性脑积水 (Communicating hydrocephalus),颅神经受损 (Injury of cranial nerve),感染波及周围的颅神经 或颅压 ,颅神经受压坏死,颅N功能 改变,脑膜刺激症： 角弓反张：,硬膜下积液、积脓 (Subdural effusion and empyema),少量：吸收 大量：形成包膜 压迫脑组织而萎缩,五、临床表现 (clinical manifestation),临床表现很大程度上取决患儿的年龄 年长儿：表现较典型 小婴儿和新生儿： 较隐匿，不典型,感染,颅压高,脑膜ST症,年长儿： 起病急，高热、头痛、呕吐、食欲不振、精神萎靡 病初一般神志清 病情进展可嗜睡、谵妄、昏迷、脑膜刺激症 严重者24小时内即出现惊厥、昏迷、颈项强直、角弓反张 脑水肿进一步加重形成脑疝,Normal relationships,Uncal herniation,小脑幕,Normal relationships,Central herniation,婴幼儿： 起病急缓不一，前囟未闭，颅高压出现晚 常有前驱症状（吐、泻、轻咳） 继之：嗜睡、烦躁、易激惹、感觉过敏、哭声尖，二眼凝视、有时用手打头， 多数患儿可检得脑膜刺激症,六、诊断(Diagnosis),确诊在于脑脊液的改变 化脑的预后与早期诊断密切相关 考虑应做腰穿的几种临床情况： 1.发热伴NS症状 2.婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等 3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、 前囟饱满,七、实验室检查(Laboratory examination),（一）CSF的送检,外观混浊 甚至脓性 细胞数： 数百-数万X106/L 多核为主,常规,糖 氯化物 蛋白 常400mg,生化,LDH 常100u/dl,涂片培养 找病原菌,特异性抗原 检测,（二）血液检查： 周围血象： WBC，中性核比例增多 血培养：常阳性， （三）脑电图检查 EEG可有改变，但非特异性 （四）CT检查 可发现局灶性病变及并发症,（五）几种新的CSF检查 1.肿瘤坏死因子（TNF） 化脑（+）病毒脑（-） 2.磷酸已异构酶（PHI） 正常 6/L 化脑 40/L 3.干扰素（IFN） 病毒感染时，IFN特异性与不彻底治 疗化脑鉴别 4.细胞酸性磷酸酶染色 是细胞内的水解酶颗粒，染色可区别病脑和化脑,八、鉴别诊断 (Differential diagnosis),病毒性脑炎 viral meningitis 结核性脑膜炎 tuberculous meningitis 隐球菌脑膜炎 cryptococcus meningitis 无菌性脑膜炎 Mollaret meningitis,九、合并症(Complication),（一）硬脑膜下积液(subdural effusion) 积液2ml，蛋白定量40mg/dl以上。 以流感杆菌脑膜炎合并者最多， 其次为肺炎球菌脑膜炎 常在起病后7-10天发生，一岁以下，发病率10-60% 其原因与以下因素有关： 1、脑血管壁通透性明显增加 2、脑血管炎性栓塞，特别是桥静脉，局部渗透压,有下列情况之一者，应疑有硬脑膜下积液：,脑膜炎 呈慢性经过,好转后，又高热 惊厥、呕吐等,前囟持续 或反复隆起,头围进行性增大 或有颅压增高症,有局灶性 神经系统体征,（二）脑积水(Hydrocephalus) 多见于肺炎球菌及流感杆菌脑膜炎 往往发生于治疗不当或过晚的病人， 多见于新生儿和小婴儿 （三）脑脓肿(brain abscess) 以金葡菌、肺炎球菌脑膜炎多见 因治疗不彻底或未及时控制感染,在治疗过程中 如遇病程迁延、体温不退、颅压增高或出现局部定位体征 应考虑以上合并症 头颅CT,（四）低钠综合症(hyponatremia syndrome) 因下视丘受累 抗利尿激素分泌过多 水储留 低钠血症 血钠120meq/L：食欲减退,恶心,呕吐,烦躁 血钠110meq/L：昏迷,惊厥 （五）其它 颅神经受累、肢体瘫痪、脑室膜炎、 动脉炎、继发性EP,十、治疗(Treatment),强调：早期诊断、及时、合理治疗 （一）控制感染：关键在抗菌素的选用 原则 1.针对病原菌选择 2.选择易透入CSF之杀菌剂 3.早期、足量、静脉给药， 维持一定时期,.病原菌未明确者： 1.青霉素：20-80万U/Kg.d 一般不600-1000万U/d 氯霉素：50-100mg/Kg.d 2.机体免疫力低下或局部感染致病者， 病原菌常为葡萄球菌或G-杆菌： 半合成青霉素（新青）：150-300mg/Kg.d +庆大霉素：4-5mg/Kg.d,.已知病原菌，药敏结果作参考 肺炎球菌：青霉素： 20-80万U/Kg.d 一般不600-1000万U/d 氨苄青： 100-300mg/Kg.d （或氯霉素） 流感杆菌：氯霉素：50-100mg/Kg.d （或氨苄青） 葡萄球菌：青霉素 （或新青）：150-300mg/Kg.d 大肠杆菌：氯霉素（氨苄青）,目前临床选用的几种三代头孢： 头孢氨噻肟（Cefotaxime） 100200mg/kg.d Q12hQ8h 重症：200mg/kg.d 静滴or静推 国内已列为常用药， 对婴幼儿和围产期感染也安全有效,抗菌谱： 1、对G杆菌（大肠、流感、变型）活性较其它头 孢菌素都强 2、对绿脓杆菌疗效亦优于羧苄青 3、对多数细菌产生的-内酰胺酶有较大的稳定性 4、对肺炎、溶链也有较强的抗菌活性 副作用： 较少，红斑、静脉炎、腹泻 大剂量：偶有皮肤搔痒、SGPT升高,头孢去甲噻肟（Ceftizoxime） 40150mg/kg.d Qid， 静滴or静推,头孢三嗪噻肟（ Ceftriaxone CTRX） （头孢曲松） 婴儿：80100mg/kg.d， Qd或Q12h ， 新生儿：2080mg/kg.d 静滴or静推 早产儿：50mg/kg.d， 总量4g/d,快速杀菌剂， 抗菌谱广，CSF中浓度高， 但对粪链球菌、假单孢菌属（如绿脓杆菌等）则杀菌活性低 在实际应用中对肝、肾功能、神经系统、造血系统均未见明显毒性反应,（二）对症支持治疗 1.对颅高压的处理 适当用脱水剂 2.加强护理，保证充足的能量和液体 3.对症 退热