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消渴,湖北民院科技学院,中医内科学气血津液病证,消渴,概述 病因病机 诊断鉴别诊断 辨证论治 预防调护 结语 临证要点,【概 述】,一、定义,消渴是以多尿、多饮、多食、消瘦，或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。 古代亦称“消瘅”、“肺消”、“膈消”、“消中”等。,临床上根据症状的偏重,有上、中、下消之不同，年青人发病，症状明显，与定义的描述一致，病情较重；中老年人发病，症状隐若，不一定症状全具备，而以并发症为主要表现。 消渴是一种发病率高，严重危害人类健康的病证，近年来发病率更有增高的趋势。中医药在改善症状、防治并发症等方面均有较好的疗效。,2019/9/24,中医内科学课件,病例1 陈某，男，35岁，近一个月来觉口渴，喝水较多，食量较前增加，体重较前下降2KG，尿多。因而去医院就诊，查：空腹血糖15.2mmol/l。,病例2 某女，65岁，在某大医院确诊糖尿病10年，近3年发现高血压，时有头晕。3天前起床时发现右侧肢体乏力，走路时须拖动患肢，言语含糊不清。PE：BP160/90mmhg,口角歪斜，右上肢肌力3级，右下肢肌力4级。 辅查：头颅CT示多发性腔隙性脑梗塞 空腹血糖20mmol/l ,2019/9/24,中医内科学课件,病例3 张XX，男，60岁，某院医生，某日突然觉双目视物不清，尤以右眼为甚，遂住院检查。检查发现双侧视网膜呈糖尿病改变，空腹血糖12mmol/l。 ,病例4 某男，45岁，确诊2型糖尿病6年。某日开始觉眼睑、双下肢浮肿，逐渐加重，尿渐少，疲倦，手脚不温，遂住院。PE：水肿。，辅查：尿分析白蛋白5g/L ,血白蛋白23g/l,肝肾功能正常。,2019/9/24,中医内科学课件,病例5 刘某，男，35岁，右足趾红肿溃烂3天 。 患者有1型糖尿病史近20年，一直坚持用胰岛素治疗。四天前因剪趾甲后，次日即发现右足大拇趾红肿疼痛，用过红霉素软膏后未见效果，第四天见足趾末端发黑、溃烂，发热T38.5C，即来医院就诊，收入院治疗。经5天保守治疗，患者创口溃烂加重，、 并向上蔓延，为保全性命，送病者到外科做了患肢截肢术。,2019/9/24,中医内科学课件,1、消渴 2、消渴并眩晕、中风 3、消渴并视朦 4、消渴并水肿 5、消渴并痈疽,二、源流,1、消渴病名最早见于内经，素问.奇病论：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。” 2、金匮要略立消渴专篇，创白虎加人参汤、肾气丸方剂。 3、外台秘要消渴消中门引古今录验方曰：“渴而饮水多，小便数，无脂似麸片甜者，皆是消渴病也”。又引祠部李郎中云：“消渴者，每发即小便至甜”。对消渴病的临床特点有更深的认识。,4、诸病源候论消渴候主张“先行一百二百步，多者千步，然后食之”，初步认识到体育疗法对治疗消渴的意义。并对本病的并发症有所记述，认为“其病变多发痈疽”。 5、太平圣惠方.三痟论：“夫三痟者，一名痟渴，二名痟中，三名痟肾。”后世医家分为上、中、下三消。 6、丹溪心法.消渴治疗以“养肺、降火、生血为主”。形成养阴为主治疗理论。 7、证治准绳消瘅在前人论述的基础上，对三消的临床分类进行了规范，“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；渴而便数有膏为下消”。,三、讨论范围,消渴病与西医学的糖尿病基本一致。西医学的尿崩症，因具有多尿、烦渴的临床特点，与消渴病有某些相似之处，也可参照本节辨证论治。,2019/9/24,中医内科学课件,消渴,津液亏损,饮食失节,情志失调,劳欲过度,禀赋不足,酿生内热,气郁化火,虚火内生,五脏虚弱，肾阴亏损,【病因病机】,13,【病因病机】,总病机：阴虚燥热 1病变机理为阴津亏损，燥热偏胜。 2以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。阴津亏损则燥热偏盛，两者又互为因果。阴愈虚则燥热愈盛，燥热愈盛则阴更虚。 3病变关系到肺、胃、肾，尤以肾为关键。 燥热在肺-肺燥津伤-多饮 热壅于胃-消灼胃液-多食 肾为关键 虚火在肾-封藏失职-多尿 4消渴病日久，百证变出。 阴损及阳，阴阳俱虚 ； 病久入络，血脉瘀滞,【病机】,肺主气为水之上源，敷布津液。肺受燥热所伤，则津液不能敷布而直趋下行，随小便排出体外，故小便频数量多；肺不布津则口渴多饮。 胃为水谷之海，主腐熟水谷，脾为后天之本，主运化，为胃行其津液。脾胃受燥热所伤，胃火炽盛，脾阴不足，则口渴多饮，多食善饥；脾气虚不能转输水谷精微，则水谷精微下流注入小便，故小便味甘；水谷精微不能濡养肌肉，故形体日渐消瘦。 肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳。肾阴亏虚则虚火内生，上燔心肺则烦渴多饮，中灼脾胃则胃热消谷，肾失濡养，开阖固摄失权，则水谷精微直趋下泄，随小便而排出体外，故尿多味甜。,消渴病日久，则易发生以下两种病变： 一是阴损及阳，阴阳俱虚。消渴虽以阴虚为本，燥热为标，但由于阴阳互根，阳生阴长，若病程日久，阴损及阳，则致阴阳俱虚。其中以肾阳虚及脾阳虚较为多见。 二是病久入络，血脉瘀滞。消渴病是一种病及多个脏腑的疾病，影响气血的正常运行，且阴虚内热，耗津灼液，亦使血行不畅而致血脉瘀滞。,2019/9/24,中医内科学,17,如肺失滋润，可并见肺痨。 心失濡养，血脉痹阻，可见胸痹心痛。 血脉失养，经络不和，可见肢体麻木之症。 肝肾阴亏，不能上养耳目，可发视瞻昏渺、暴盲、耳聋等病症。 阴虚燥热，瘀阻络脉，易感热毒而发疮疖、痈疽。 肝肾阴亏，阴虚阳亢，燥热内炽，可炼液生风，发为中风。 脾肾两虚，水湿泛滥，而成水肿。 严重者则因阴液极度耗损，虚阳上浮而出现烦躁神昏； 因阳竭阴亡而见昏迷、肢厥、脉微欲绝等危象。,变证,转归预后,消渴证候的一般演变规律是，初起常以津伤燥热为主，随着病程的进展，阴精亏损日甚，津伤则气损，阴亏则气耗，故又渐至气阴两虚。日久则阴损及阳，而出现阴阳两虚之证。消渴常病及多个脏腑，病变影响广泛，可出现多种并发症，形成消渴与其他病证共见的复杂局面。临床上，消渴病症状的轻重，是否合并有并发症及其病变的程度，有无脏腑衰竭，特别是有无脾肾阴阳两虚证候等，是判断预后的重要因素。症状较轻，并发症少或不严重，脏腑衰竭之象不明显者，病情较轻；反之则为病重。证见阴阳两虚甚至厥脱昏迷者，是为危象。,一、诊断,【诊断与鉴别诊断】,1以多饮、多食、多尿及原因不明之消瘦等症状为主要临床表现。 2也有症状不明显，以肺痨、眩晕、胸痹心痛、水肿、中风、眼疾、疮痈等病症，或因烦渴、烦躁、神昏等病就诊，或无症状，体检时发现本病者。较多的患者仅以乏力为主要表现。 3有消渴家族史。 4血糖测定一般可作出诊断。必要时可做葡萄糖耐量试验、胰岛素释放试验及糖化血红蛋白等检查，小便常规及相关理化检查有助诊断。,2019/9/24,中医内科学,20,1口渴症 是指口渴饮水的症状，可出现于多种疾病过程中，外感热病之实热证为多见，与本病的口渴有相似之处。但此类口渴多随所患疾病而出现相应症状，无多尿、多食、消瘦及血糖偏高等临床表现，一般可以区别。,二、鉴别诊断,2019/9/24,中医内科学,21,2瘿病 证属气郁痰结，阴虚火旺者，常见多食易饥、消瘦等症。与消渴之多食、消瘦相似。但瘿病还有心悸、多汗、眼突、颈部一侧或两侧肿大等症状和体征及甲状腺功能亢进等，无明显的多饮、多尿症状及血糖偏高。,【辨证论治】,一、辨证要点,辨病位上消、中消、下消 消渴病的“三多”症状，往往同时存在，病位以肺胃脾肾为主。根据证候不同，其肺燥、胃热、脾虚、肾亏的程度有所区别。 审标本阴虚为本，燥热为标 一般病初以燥热多见；病程迁延者，则以阴虚或气阴两虚为主兼有燥热；或日久病重阴损及阳，则可见阴阳两虚之证。瘀血作为标证之一，常兼夹于消渴的病程中。 审本证与变证,二、治则治法,以养阴生津，清热润燥为基本原则。 根据肺、胃、脾、肾病位的偏重不同，阴虚燥热，阴精亏损，气阴两虚证候的情况，配合清热生津、益气养阴及润肺、养胃、健脾，滋肾等法为治。 病久阴损及阳，阴阳俱虚者，则应阴阳俱补。 夹瘀者则宜活血化瘀。 合并心脑疾病、水肿、眼疾、痈疽、肺痨、肢体麻木等病证者，又当视具体情况，合理选用补肺健脾、滋养肝肾、益气养血、通络祛风、清热解毒、化瘀除湿等治法。,医学心悟三消： “三消之症，皆燥热结聚也。大法治上消者，宜润其肺，兼清其胃，二冬汤主之；治中消者，宜清其胃，兼滋其肾，生地八物汤主之；治下消者，宜滋其肾兼补其肺，地黄汤、生脉散并主之。 夫上消清胃者，使胃火不得伤肺也；中消滋肾者，使相火不得攻胃也；下消清肺者，滋上源以生水也。三消之治，不必专执本经，而滋其化源，则病易痊矣。”,1、肺热津伤（上消） 2、胃热炽盛（中消） 3、肾阴亏虚（下消） 4、气阴两虚 5、阴阳两虚 6、淤血阻滞,三、分证论治,症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多. 舌脉：舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。 治法：清热润肺,生津止渴 方药：消渴方 方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬，以加强生津止渴的作用。若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。,1.肺热津伤证（上消）,症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥。 舌脉：苔黄，脉滑实有力。 治法：清胃泻火，养阴增液。 方药：玉女煎 方中以生石膏、知母清肺胃之热；生地黄、麦冬滋肺胃之阴川牛膝活血化瘀，引热下行。可加黄连、栀子清热泻火。大便秘结可用增液承气汤润燥通腑待大便通后，再转上方治疗。本证亦可选用白虎加人参汤。,2.胃热炽盛证（中消）,症状：尿频尿多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥，瘙痒。 舌脉象：舌红苔少，脉细数。 治法：滋阴补肾，润燥止渴。 方药：六味地黄丸 方中以熟地黄滋肾填精为主药；山萸肉固肾益精，山药滋补脾阴、固摄精微，该两药在治消渴时用量可稍大；茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮清泄肝肾火热，共奏滋阴补肾，补而不腻之效。,3.肾阴亏虚证（下消）,症状：口渴引饮，能食与便溏并见， 或饮食减少。精神不振，四肢乏力。 舌脉：舌质淡，苔白而干，脉弱。 治法：益气健脾，生津养胃。 方药：生脉散合七味白术散。,4.气阴两虚证,症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒怕冷，阳痿或月经不调。 舌脉：舌淡苔白而干，脉沉细无力。 治法：温阳滋阴，补肾固摄. 方药：金匮肾气丸。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用，正如景岳全书新方八略所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”,5.阴阳两虚证,主症：口干尿多，形体消瘦，面色晦暗。肢体麻木或刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫不华。 舌脉：舌质暗或有瘀斑，或舌下青筋紫暗怒张，苔薄白或少苔。弦或沉涩或结代。 治法：活血化瘀。 方药：血府逐瘀汤。,6.淤血阻滞证,后期并发症,视瞻昏渺、暴盲、耳聋 为消渴日久，伤阴耗血，元气不足，肝肾亏虚，复因瘀血阻滞，以致耳目失养。肝开窍于目，肾开窍于耳，阴血亏虚，元气不足则不能上承于头，以濡养耳目，血脉不充则血行滞涩，遂成雀盲、白内障、耳聋等症。治以益气养阴、滋补肝肾、活血化瘀为法。阴虚为主者，可选用杞菊地黄丸、明日地黄丸、石斛夜光丸等，气阴两虚者，宜六味地黄丸加党参、黄芪。,脱疽 多因消渴阴伤气耗，阴寒下注，阻滞经脉所致，治以益气养阴为基础，酌加桂枝、威灵仙、炮附片、细辛、羌活、独活等温经祛寒之药，使阳气通畅，寒湿消散则血脉通畅。瘀血明显者，亦可加苏木、刘寄奴、路路通、地龙、生山楂、穿山甲等破血通经药。,痈疽 消渴并发痈疽，其内因多为阴液涸枯，燥热炽盛； 亦有气阴两虚，正不胜邪者。外因则为疮毒侵袭所致。 易感热毒之邪而发为痈疽。治疗上热毒炽盛者，宜清热 解毒。方用五味消毒饮加味。 兼见热结大肠者，可予栀子金花丸化裁治之。 并合以益阴生津的药物以护津液。 气阴两虚者，则宜兼以扶正托脓之法为治。方用黄芪六一 汤合犀黄丸。,肢体麻木 消渴日久则伤精耗血，气阴两亏，经络虚涩，不能濡养肢体肌肉，故肢体疲软乏力，麻木不仁。治以益气养阴养血为主。方用黄芪六一汤、四物汤合方化裁。可酌加 鸡血藤、海风藤、钩藤、络石藤、威灵仙等疏通经络、养血活血通络、散寒除湿。 若郁久化热，可加银花藤、黄柏、丹皮、赤芍等凉血清热。,一、合理饮食、适量运动 二、调节情志 三、加强认识，积极防治。四、坚持治疗，定期监测,【预防调护】,消渴是以多饮、多食、多尿、形体消瘦为特征的病证。 导致消渴的病因有饮食不节，情志失调，劳欲过度及禀赋虚弱等方面。 其病机主要为燥热阴亏，五脏虚弱。而发病过程以阴虚为本，燥热为标。病情迁延则气阴两虚，阴阳俱衰；由于脏腑虚损，常导致变证百出，严重者则因阴液极度耗损，虚阳上浮而出现阳竭阴亡。此外，阴虚内热，损津耗液，则血脉为之虚涩而成血瘀。,【小结】,治疗应在养阴生津，清热润燥基础上，配合润肺，养胃，健脾，滋肾等法为治。 病久阴损及阳，阴阳俱虚者，则应阴阳俱补。夹瘀者则宜活血化瘀。 合并眼疾、痈疽、肺痨、心脑疾病、水肿、肢体麻木等病证者，又当视具体情况，合理选用补肺健脾、滋养肝肾、益气养血、通络祛风、清热解毒、化瘀除湿等治法。 重视调护，包括消渴病知识的宣传，合理饮食，节制情欲，调顺情志，适当锻炼，坚持治疗。 消渴病的预后，依其病程长短，并发症的有无及轻重而不同。,【临证要点】,一、重视早诊断、早治疗 二、选方用药应切中病机 三、并发症可从瘀论治,糖尿病防治基本认识, 消渴病=糖尿病 病机转归：阴虚为本，燥热为标 阴虚 气阴两虚 阴阳两虚 燥热 挟瘀,两个特点 终生性疾病 进行性疾病 三个治疗内容 控制血糖等目标 改善症状 防治合并症,“二、五、八”方案,两个目标：长寿（延长寿命） 健康（提高生存质量） 五项观察指标： 血糖、糖化血红蛋白、血脂、体重、症状。,八种措施： （1）饮食 （2）心理 （3）运动 （4）口服降糖药 （5）胰岛素 （6）中医药 （7）针灸按摩 （8）气功,现代中医临床糖尿病的发展趋势,1、强调综合治疗。 2、对糖尿病慢性合并症的重视。 病因病机的再认识。 3、中药临床广泛运用。 丹参、灯盏花、葛根、路路通、川芎、红花。 脉络宁、血塞通、血栓通,2019/9/24,中医内科学课件,病案： 陈某，女，70岁，因多饮、多尿10余年，加重伴神疲 乏力7天由门诊拟2型糖尿病于2002年8月15日收入院。 患者有糖尿病史10余年 ，一直服口服降糖药治疗，血糖控制不理想。一周来觉多饮、多尿再发，神疲乏力，面色恍白，纳呆，头晕，畏寒多衣，大便稍硬，舌质暗红，苔薄黄干，脉细弦。 辅助检查：空腹血糖23mmol/