VTE防治指ACCP.ppt

VTE防治指南,甘肃省人民医院 李 安 强,参考美国ACCP-10及中国围手术期血栓性疾病防治指南2018版,静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE),VTE是多因素参与的常见病、多发病和高死亡率疾病：指血液在深静脉内不正常地凝结、阻塞管腔，导致静脉回流障碍,DVT,PTE,VTE,VTE年发生率,Gillum RF. Am Heart. 1987;114:1262-1264. Anderson et al. Arch Intern Med. 1991;151:933-938. Silverstein et al. Arch Intern Med. 1998;158:585-593.,VTE: 第3位最常见的血管疾病，“实际上等于卒中的发生率“3,Eighth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy,美国胸科医师学会抗栓指南 第10版（ACCP10）,2016年1月颁布 刊登在Chest1月supplement 90位专家组成的国际专家组共同制定 内容多达900页，摘要版41页 包含700多项综合性建议, 权威性 对23个章节进行的最新的，综合性的回顾 来自12 个国家的 90 位专家共撰写了82 篇综述 强调多中心、RCT临床研究 灵活性 对于不确定的情况，采用分级证据，建议临床医师根据具体情况进行判断，等待新证据的出现,2016ACCP（第10版）抗凝指南,Grade 1（1级推荐） 获益明确大于或不大于风险、负担、成本，则采用强烈推荐（文中用词为推荐或不推荐） Grade 2（2级推荐） 对获益和风险、负担、成本的权衡不甚明确者，则采用较弱的推荐（文中用词为建议） 证据级别 高质量：A 中等质量：B 较低质量：C,ACCP10支持证据的方法学力度,推荐：,1A、1B、1C,建议：,2A、2B、2C,VTE一级预防： 识别高危患者 预防性抗凝,VTE危险因素,Hirsh J, et al. Chest 2008; 133: 381S-453S,选择性雌激素受体调节剂 红血球生成素 急性内科疾病 炎症性肠病 肾病综合症 骨髓增殖性疾病 阵发性睡眠性血红蛋白尿 肥胖 中心静脉导管 原发性或获得性血栓形成倾向,手术 创伤（大创伤或下肢创伤） 制动，下肢轻瘫 癌症（活动性或隐蔽性） 癌症治疗(激素治疗，化疗，血管生成抑制剂，放射治疗） 静脉压迫（肿瘤，血肿，动脉畸形） 既往VTE史 年龄增加 怀孕期和产后 含雌激素的口服避孕药，或激素替代治疗,低危人群 住院患者： 内科：无活动障碍, 住院时间短 外科：手术时间 30 min, 可以活动, 无其他危险因素 推荐的预防措施： 多活动,中危人群 住院患者： 内科：卧床/病重 外科：普外手术、 泌尿及妇科手术 可供选择的抗凝方法: UFH、 LMWH、磺达肝葵钠、 器械预防 治疗开始：术后越快越好 治疗时间：直至出院 (而不是“可以活动”),高危人群 住院患者：接受大型骨科、腹部手术的患者 可供选择的抗凝药物：LMWH、 磺达肝葵钠 、VKA等 LMWH及其他抗凝药 （2B） 治疗开始：术前预防术后尽早 （12小时 1B） 抗凝时间：35天 （ 10 天 2-4 周 2B),器械预防主要用于 高出血危险的患者（证据级别：1C） 抗凝为基础的预防治疗的辅助（证据级别：2A） 不建议单独使用阿司匹林用于任何患者群体VTE的预防（证据级别：1A）,肿瘤患者预防措施 建议接受外科手术的癌症患者，采取与其当前危险状态相匹配的预防性抗栓治疗（1A) 由于急性疾病而卧床的癌症住院患者，建议采取与其当前的危险状态相适宜的预防性抗栓治疗（1A) 对于长期置入中心静脉导管的癌症患者，建议无需常规预防血栓形成（2B ）。,普外科围手术期危险因素评估,普外科围手术期Caprini评分,VTE的诊治： 高度怀疑DVT患者，等待诊断性试验结果同时开始抗凝治疗（证据级别：1C） 静脉血栓的诊断首先要进行临床症状的评估，而不是对所有患者进行辅助检查（1B） 血栓可能性低的患者可先进行D-二聚体检查（2C） 血栓可能性高的患者行超声检查（2C） DVT患者能耐受的情况下尽早离床活动（2C）,静脉血栓的药物治疗,急性下肢DVT： UFH iv优于 LMWH ih 优于 ih UFH （2B） 急性下肢DVT LMWH每日2次注射优于1次 （2C） 急性下肢DVT 建议单纯抗凝而非全身、导管溶栓 （2C） 行切开取栓后的抗凝强度同单纯抗凝治疗 （1B）,华法林的使用,华法林抗凝起效前需用低分子肝素或普通肝素桥接 最佳INR值为2-3 INR若控制稳定，可4-12周复查一次凝血 INR长期稳定患者，单次INR低于2无需肝素桥接 INR在4.5-10之间时，不推荐常规使用维K，10时需使用 决定停止抗凝后，可直接停用华法林，无需逐渐停用,普通肝素的使用,静脉使用 团注：80u/kg 或 5000u 持续泵入:18u/kg/h 或 1000u/h （2C） 皮下注射 首次333u/kg，此后250u/kg 无需监测 （2C）,低分子肝素的使用,肾功能不全患者低分子肝素需减量 （2C） LMWH每日一次注射优于2次 （2C） HIT并发血栓患者，推荐使用非肝素抗凝剂：阿加曲班、重组水蛭素或达那肝素优于其他非肝素抗凝剂（1C），肾功能不全者阿加曲班最优（2C），血小板恢复后开始低剂量华法林治疗,各种抗凝药物的围术期管理,华法林 腹部盆腔等常规术前5天停用，术后12-24小时恢复 牙科手术前停用2-3天，或不停药同时使用口服止血药 皮肤浅表及白内障手术无需停药 机械瓣膜等需血栓高风险患者，需用低分子肝素桥接 普通肝素 术前4-6小时停药 低分子肝素 术前24小时停药 术后48-72小时恢复而不是24小时,浅静脉血栓：长度大于5cm，建议抗凝45天 （2B） 上肢静脉血栓：多为PICC管引发，若需使用可不拔除PICC管，抗凝至少3个月，癌症患者带管长期抗凝直至拔管（1C），无癌已移除导管的血栓抗凝3个月（1B） 内脏静脉血栓：有症状进行抗凝（1B），无症状无需抗凝（2C）,孕妇：建议使用LMWH（1B）不推荐使用口服抗血栓药物（1C） 哺乳期妇女：不推荐使用磺达肝癸钠(2C)、及口服Xa拮抗剂利伐沙班(1C)，可使用华法林、普通肝素（1A）、低分子肝素、达那肝素（1B）、阿司匹林（2C）。 儿童用药：肝素监测Xa因子活性（抗Xa0.35-0.7U/mL），华法林INR2-3，阿司匹林1-1.5mg/kg/d（2C）,存在暂时可逆危险因素的首发DVT，推荐长期华法林（3月），优于短期治疗（证据级别：1A） 首次发生的特发DVT，推荐使用华法林至少6-12个月（证据级别：1A） 首次发生特发性DVT，可考虑无限期抗凝（证据级别：2A） DVT发作后2年内，建议使用弹力加压袜，踝部压力达到3040mmHg （证据级别：1A）,腔静脉滤器植入,对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规使用腔静脉滤器（1B） 急性DVT患者存在抗凝禁忌，建议植入滤器 （1B） 进行常规抗凝时，血栓仍继续增长或反复发生肺栓塞时建议滤器植入 （1B） 滤器植入后若出血风险去除，仍因进行常规抗凝治疗 （2B）,DVT手术治疗： 近端DVT（发病14天内预计生命期大于1年）可以考虑导管溶栓（ CDT )（2B）或手术取栓（2B），以缩短恢复时间和减少静 脉血栓后遗症（PTS），取栓术后抗凝强度如常规患者（1B） CDT成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（2C） DVT患者不建议应用全身静脉溶栓（1A）,PE的治疗,急性PE患者，推荐立即进行LMWH，UFH抗凝治疗 （1B） 怀疑PE的患者，等待诊断结果的同时进行抗凝治疗 （2C） 急性PE患者伴低血压且无出血风险者，建议全身溶栓治疗 （2C） 急性PE患者伴低血压和（I）禁忌溶栓、（）溶栓失败、或（iii）溶栓起效前可能休克死亡者 建议导管碎栓取栓 （2C） 急性PE患者伴低血压和（I）禁忌溶栓、（）溶栓、导管取栓失败、或（iii）