BNP、N-proBNP与心衰.ppt

BNP/ NT-proBNP与心衰,心内科,利钠肽家族（Natriuretic peptide family, NP） 心衰患者血循环中ANP及BNP的血浆水平均高于正常健康人，且随心功分级增加而增高。利钠肽的释放被认为是心力衰竭时的一种代偿反应，在某种程度上可对抗心衰时神经内分泌交感神经系统RAS等激活引起的不良作用，特别是可对抗Ang的作用，这一作用在心衰早期即出现，但在严重心力衰竭时，利钠肽的效应被强大的血管收缩和钠潴留作用所抵消。,BNP 及NT proBNP 和指南,对于每种新的诊断或治疗方式，指南常常滞后于最新的临床实践 令人鼓舞的是，仅仅在介绍到临床实践几年之后，BNP的使用已经被所有主要的指南所推荐,European Heart J. 2005;26:385-6.,NEED MORE COMPLETE CITATION,国内外新颁布的CHF指南,1.美国心脏协会/心脏学会（ACC/AHA） 成人CHF诊断和治疗指南（2005年） 2.欧洲心脏学会（ESC）急性心衰诊治指南（2005年） CHF诊断和治疗指南（2005年） 3.美国心衰学会（HFSA）指南（2006年） 4.加拿大心血管学会心衰诊治指南（2006年） 5.中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南（2007年） 6. NT-proBNP国际共识问世（2008年） 7. ESC心衰诊断治疗指南 (2008年） 8. ACC/AHA 2009 成人心力衰竭诊断与治疗更新指南 9. 中国急性心力衰竭诊断和治疗指南（2010年）,利钠肽,ANP: 28AA,BNP: 32AA,CNP: 22AA,CNP由血管内皮分泌,BNP由心室分泌,ANP由心房分泌,抑制RAS和内皮素,降低外周血管阻力（降低血压）,增加利尿作用,ANP：心房利钠肽；BNP：脑利钠肽； CNP：C-利钠肽,ANP与BNP比较,BNP较ANP对心衰和预后判断更有价值 ANP不稳定，不易检测 但ANP较BNP在循环中水平高10倍 N-pro-ANP较ANP更稳定，但Pro-ANP的N、C端均易被酶降解 中间区域最稳定：MR-Pro-ANP更稳定,NT-proBNP,是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。 正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。,美国ACC/AHA 2005年成人慢性 心力衰竭诊断和治疗指南,关于脑钠肽（BNP）的建议： 大样本人群研究表明，血清BNP水平和临床NYHA心功能分级相一致。 对于心衰失代偿患者，经强化治疗，BNP水平会下降。但对于某些患者还不能把BNP水平作为调整药物治疗的有效指标。,血浆BNP升高可见于LVEF降低、左室肥厚、左室充盈升高和AMI或心肌缺血患者，也可见于肺血栓栓塞症和COPD患者 年龄、性别、体重、肾功能可影响BNP水平,美国ACC/AHA 2005年成人慢性 心力衰竭诊断和治疗指南,BNP水平在女性或60岁以上的非心衰人群中会有所升高，鉴别此类人群呼吸困难是否为心源性所致，对BNP升高的意义须慎重考虑。 在诊断不明确时，BNP升高更有助于心衰的诊断，但不能单独用来诊断或排除心脏病。,美国ACC/AHA 2005年成人慢性 心力衰竭诊断和治疗指南,用于排除心衰时，BNP具有很好的阴性预测值。 各种临床因素如肾衰、败血症等可影响BNP水平。 如果血浆BNP水平上升，需作进一步诊断性检查。 对于确诊心衰患者，BNP或NT-proBNP有重要预后价值。 BNP在心衰诊断处理中的价值还需全面研究。,美国ACC/AHA 2005年成人慢性 心力衰竭诊断和治疗指南,加拿大心血管学会2006年 心衰诊断及治疗建议,血浆BNP检测可广泛开展，对那些有呼吸困难而诊断不明的患者很有用，其浓度高低可作为确诊和排除心衰的有用指标。,“欧洲心脏学会”急性心力衰竭工作组 欧洲急性心力衰竭诊治指南（2005）,BNP（NT-proBNP）在急性心衰诊断中有价值。 BNP已用于排除/或明确急性发作的呼吸困难症状是否与充血性心衰有关？ 日前推荐的BNP阈值是100pg/ml， NT-proBNP阈值是300pg/ml， 但老年人群相关研究还不多。,2005年欧洲ESC 慢性心力衰竭和治疗指南,利钠肽及其前体，尤其BNP/NT-proBNP在心衰诊断中有很好的价值。 未经治疗的病人若BNP水平正常，其症状一般与心衰无关。 BNP和NT-proBNP具有一定的预后价值。 BNP有助于急诊室对急性心源性和肺源性呼吸困难的鉴别诊断，其对心衰的预测准确性等同或好于其他临床检查手段，包括胸部X线检查。,多项临床研究已得出明确证据，用BNP作初筛，与心脏专家根据现有临床资料制订的金标准，一致性非常好。阴性预测准确性97%，阳性预测值亦高达70%。临床和流行病学研究表明，BNP水平上升与心功异常有直接关系。 BNP和NT-proBNP在心衰患者的初查中有较高价值，怀疑为心衰的患者约1/3最后确诊为心衰。,2005年欧洲ESC 慢性心力衰竭和治疗指南,BNP对诊断舒张功能不全有同样的价值。 其他引起BNP升高的常见因素有：左室肥厚、瓣膜性心脏病、急性或慢性心肌缺血、高血压、肺栓塞等。非心脏原因亦可使BNP升高，肾功能损害最为常见。 但需注意，BNP和NT-proBNP用于心衰诊断时若其水平“正常”并不能完全排除心脏疾病。,2005年欧洲ESC 慢性心力衰竭和治疗指南,未经治疗患者，若BNP或NT-proBNP正常或低于正常，则患者的症状一般与心衰无关。 在当今的临床实践中BNP或NT-proBNP作为排除性检查，来除外严重的心脏疾病，若在初筛中BNP正常通常无需再做心脏超声、X线检查以及其他更为昂贵的心脏检查。,2005年欧洲ESC 慢性心力衰竭和治疗指南,最重要的是，必须认识到BNP或NT-proBNP水平升高是一个强的死亡和主要心脏事件预测因素，提示患者处于高危状态，需作进一步心脏检查，搞清病因。 不过，BNP或NT-proBNP在心衰疗效监测中的价值还需进一步明确。,2005年欧洲ESC 慢性心力衰竭和治疗指南,对有心衰症状但未治疗过的患者，使用利尿肽诊断心衰的流程图,体格检查，ECG, 胸片, Echo,钠尿肽,BNP100pg/ml NT-proBNP400pg/ml,BNP100-400pg/ml NT-proBNP400-2000pg/ml,BNP400pg/ml NT-proBNP2000pg/ml,慢 性心衰 可 能不大,诊断不确定,慢性心衰可能,2008ESC心衰诊断治疗指南,ACC/AHA 2009 成人心力衰竭诊断与治疗更新指南,对于心衰临床诊断尚不确定的急诊患者，可测定利钠肽（BNP 和 NT-proBNP）水平。检测利钠肽（BNP 和 NT-proBNP）有助于危险分层 。（证据水平：A） 对于不清楚是否由心衰导致的呼吸困难的患者，应测定B型利钠肽（BNP）或 N端 B型利钠肽前体NT-proBNP）的浓度。最终诊断需要在获得的所有临床资料背景下对这些结果进行阐释，而不应将其视为一项独立检测 。（证据水平：A）,中国慢性心力衰竭诊断 和治疗指南 （2007年）,血浆脑钠肽（BNP）测定,有助于心衰诊断和预后判断 CHF包括症状和无症状性左室功能障碍患者血浆BNP水平均升高 BNP诊断心衰的敏感性、特异性、阴性预测值和阳性预测值分别为97%、84%、97%、70% 血浆BNP可用于鉴别心源性和肺源性呼吸困难，BNP正常的呼吸困难，基本可除外心源性,血浆高水平BNP预示严重心血管事件，包括死亡的发生。 心衰经治疗，血浆BNP水平下降提示预后改善。 大多数心衰呼吸困难的患者BNP在400pg/ml以上。 BNP100pg/ml时不支持心衰的诊断。 BNP在100400pg/ml之间还应考虑其他原因，如肺栓塞、慢性阻塞性肺部疾病、心衰代偿期等。,血浆脑钠肽（BNP）测定,NT-proBNP,是BNP激素原分裂后没有活性的N-末端片段，与BNP相比，半衰期更长，更稳定，其浓度可反映短暂时间内新合成的而不是贮存的BNP释放，因此更能反映BNP通路的激活。 正常人血浆BNP和NT-proBNP的浓度相似。,在左室功能障碍时，血浆NT-proBNP的水平超过BNP水平可达4倍。 血浆BNP水平与年龄、性别和体重有关，老龄和女性升高，肥胖者降低，肾功能不全时升高。 血浆NT-proBNP水平也随心衰程度加重而升高。 在伴急性冠脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、心房颤动（AF）时也会升高。BNP亦有类似改变。,NT-proBNP,50岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度450pg/ml诊断急性心衰的敏感性和特异性分别为93%和95%；50岁以上的人血浆浓度900pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为91%和80%。 NT-proBNP300pg/ml为正常，可排除心衰，其阴性预测值为99%。 心衰治疗后NT-proBNP200pg/ml提示预后良好。肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时，NT-proBNP 1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85%和88%,NT-proBNP,2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,心衰标志物B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。 临床意义： （1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。 （3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。,BNP/NT-proBNP的应用，首次在心衰管理中引入了一个生物标志物，具有里程碑意义。 各国指南中均肯定其价值 BNP/NT-proBNP对于心衰的诊断、鉴别诊断、危险分层、治疗监测以及预后判断都有一定的临床价值。,BNP/NT-proBNP 与心衰,国际氨基末端脑钠肽原始数据 (急性情况): 300 pg/ml, 年龄无关 99% 敏感性 60% 特异性 98% 阴性预测值,NT-proBNP与年龄无关的“排除诊断”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,国际氨基末端脑钠肽原始数据 (急性情况):,NT-proBNP根据年龄分层的“诊断”界值,Januzzi, et al, Eur Heart J 2005,*按照年龄调整界值: 减少年轻患者假阴性率，减少老年患者的假阳性率，在不改变敏感性和特异性的条件下改善总阳性预测值。,诊断急性心力衰竭,肥胖者低钠素肽的机制,增加降解 BNP 通过 NPR-C (在人脂肪细胞大量表达)清除 氨基末端脑钠肽原并非通过 NPR-C清除 降低合成 神经体液相互作用的改变? 性激素? 瘦体质产生的物质，能够抑制心肌细胞中产生的利钠肽的合成和释放,Das SR et al. Circulation 2005;112:2163 van Kimmenade R et al. JACC 2006;47:886,无论BMI，NT-proBNP仍然是诊断和预后的重要指标,NT-proBNP在 1103个 呼吸困难病人的测定,ICON 试验在BMI分层后三重界值 阳性预测值等效,Bayes-Genis, et al, Arch Int Med, 2007,Consider: If one peptide is more affected than another by renal dysfunction then with worsening CKD, the uni-variable r value correlations will fall as GFR worsens.,肾功能和钠素肽:,无需根据肾功能对NT-proBNP界值进一步调整 肾功能对NT-proBNP的影响:虽然慢性肾病(CKB)患者 NT-proBNP的水平比无慢性肾病(CKB)患者NT-proBNP 的水平高但肾脏疾病对NT-proBNP的水平的影响程度 远小于心力衰竭对NT-proBNP的水平的影响程度.因此 研究结论指出NT-proBNP检测诊断急性心衰的三重界值 无需根据肾功能调整，但对于特殊病人50岁的严重肾衰 病人，其界值可以调整到1200pg/ml,病人因急性呼吸困难来急诊,病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP,充血性心力衰竭 高度不可能,充血性心力衰竭 高度可能,充血性心力衰竭不可能, 其他检查,NTproBNP 300pg/mL,NTproBNP 灰色区域,NTproBNP 450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁 1800pg/mL 病人 75岁,Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005,NT-proBNP vs BNP ：生物稳定性,NT-proBNP 半衰期相对较长（2小时），浓度相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相对较高（比 BNP 约高 1620倍），检测相对较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期诊断。 BNP 半衰期相对较短（18分钟），检测血液时间要求高，稳定性不高,Yeo, et al Clin Chem Acta 2003;338:107-115.,EDTA血浆标本中的稳定性实验比较*,NT-proBNP vs BNP：体外稳定性,NT-proBNP与BNP 的交叉反应0.01% 尤其适合于应用重组BNP（心活素）治疗心衰病人时 溶血（血红蛋白 20 g/L）、 脂血（甘油三酯 20 g/L ）、 黄疸（胆红素 0.6 g/L ） 对 Roche Elecsys 的 NT-proBNP 检测没有明显影响 .,NT-proBNP ：抗干扰性,Fitzgerald, ACC 2004,BNP: - 治疗过程中明显升高，不能反应体内分泌BNP浓度 - 治疗结束后2小时才低于基线 NT-proBNP - 治疗中12小时即可以明显低于基线水平，反映治疗效果 - 治疗结束24小时可以达到最大程度的降低,在接受奈西立肽治疗的心衰患者中，对BNP和NT-proBNP 变化的监测,12 hrs,24 hrs Infusion,BNP 与 NTproBNP,利钠肽对心力衰竭诊治意义重要小结,为了排除急性不稳定性心力衰竭，推荐NTproBNP 300 pg/mL。 为了鉴定急性不稳定性心力衰竭，年龄独立的NTproBNP原截值900 pg/mL 与BNP = 100 pg/mL 有相似的敏感性/ 特异性/ 阳性预测值。 NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，没有改变总体的敏感性和特异性。 推荐使用高效的三界值 450/900/1800 pg/mL。,诊断慢性充血性心力衰竭,2010中国急性心力衰竭诊断和治疗指南,心衰标志物B型利钠肽（BNP）及其N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标，也是心衰临床诊断上近几年的一个重大进展。 临床意义： （1）心衰的诊断和鉴别诊断：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 （2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。 （3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良 。,NT-p