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9/25/2019,无创正压机械通气,9/25/2019,概念,无创通气是指无需建立人工气道（如气管插管等）的机械通气方法，包括气道内正压通气和胸外负压通气等。 无创正压通气（non-invasive positive pressure ventilation, NPPV 或 NIPPV）是指无创的正压通气方法，包括 双水平正压通气（bi-level positive airway pressure, BiPAP）和 持续气道内正压（continuous positive airway pressure, CPAP）等多种气道内正压通气模式。 BiPAP 是注册的术语，其实质是压力支持（PSV）或压力控制（PCV）呼气末正压（PEEP）。,专家共识2009,无创优点,气道内正压通气是目前治疗或抢救呼吸衰竭常用的有效方法 有创正压通气需要气管插管或气管切开， 使患者痛苦并可引起多种并发症（如呼吸机相关性肺炎等），故只能用于严重呼吸衰竭和有生命危险的患者。 NPPV的最大优点是无需建立有创人工气道,专家共识2009,NPPV适应症,适合于轻中度呼吸衰竭的患者 在急性呼吸衰竭中，其参考的应用指征如下： （1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用 NPPV。 （2）有需要辅助通气的指标： 中至重度的呼吸困难， 表现为呼吸急促（COPD 患者的呼吸频率24 次/min， 充血性心力衰竭患者的呼吸频率30 次/min）； 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； 血气异常PH45 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），或氧合指数200 mm Hg （氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度） （3）排除有应用 NPPV 禁忌证,专家共识2009,无创正压通气的临床切入点,粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠,推荐意见：NPPV 主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定和没有 NPPV 禁忌证的患者，用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机,专家共识2009,9/25/2019,无创通气不同疾病的应用,COPD 急性加重期（AECOPD）及 COPD稳定期 心源性肺水肿 免疫功能受损合并呼吸衰竭 支气管哮喘急性严重发作 NPPV 辅助撤机 辅助支气管纤维镜检查 手术后呼吸衰竭及拒绝气管插管的呼吸衰竭 肺炎 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS） 胸壁畸形或神经肌肉疾病 胸部创伤 其他疾病,专家共识2009,NPPV 在各种原因导致的急性呼吸衰竭的效果及 应用场所,专家共识2009,如何判断 NPPV 治疗有效与失败,(1) 神志恶化或烦躁不安 (2) 不能清除分泌物 (3) 无法耐受连接方法 (4) 血流动力学不稳定 (5) 氧合功能恶化 (6) CO2 潴留加重 (7) 治疗 14 h 后如无改善 PaCO2 无改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或严重的低氧血症 （FiO20.5 条件下， PaO2 8 kPa或 60 mm Hg) 推荐意见：对于没有 NPPV 禁忌证的呼吸衰竭患者，可采用“试验治疗-观察反应”的策略D 级。 治疗观察 12 h 后，根据治疗后的反应来决定是否继续应用 NPPV 或改为有创通气。,专家共识2009,9/25/2019,无创通气的禁忌症,推荐意见： NPPV 的主要禁忌证是：心跳或呼吸停止、意识障碍、误吸危险 性高、呼吸道保护能力差、气道分泌物清除障碍和多器官功能衰竭D 级。,专家共识2009,NPPV 的基本操作程序,9/25/2019,12,连接方式的选择,9/25/2019,13,9/25/2019,无创呼吸机的方式,CPAP(Continuous Positive Airway Pressure) 持续气道正压 BiPAP（bi-level positive airway pressure）双水平正压通气 包括： S mode：自主呼吸模式(Spontaneous,S) T mode：时间控制模式(Time,T) S/T mode：自主呼吸/时间控制模式(S/T),9/25/2019,S模式特点,1.呼吸完全由患者触发; 2.每次自主呼吸都触发IPAP及EPAP的压力支持。 3.适用于自主呼吸稳定的轻度患者 4.在S模式时为PSV(压力支持通气)+PEEP(呼气末正压)模式，需调节的参数为IPAP，EPAP,9/25/2019,9/25/2019,T模式特点,1.呼吸完全由呼吸机决定(RR 呼吸频率); 2.呼吸周期完全由呼吸机决定。 3.当病人不能持续触发呼吸机，或病人的基础呼吸频率较低时，采用此种模式 4.在T键模式为压力控制通气PCV+PEEP，需调节的参数是IPAP，EPAP，RR,9/25/2019,S/T模式特点,1.在自主呼吸时以S模式进行; 2.在所设定时间内无自主呼吸则行强制通气(T) 3. S/T模式时就需要调节所有的参数 自主RR大于预设的RR时，为PSV模式 自主RR小于预设值时，为PCV模式 故其实质是PSV/PCV模式,9/25/2019,9/25/2019,CPAP特点,存在自主呼吸才有效 只提供恒定的压力，IPAP=EPAP 吸气和呼气期气道压均高于大气压 气道压基本恒定在预调的CPAP水平，波动较小 所设指标： 1.CPAP：4-20 cmH2O,CPAP适应人群,常用于睡眠呼吸暂停综合症，使患者呼吸暂停消失或明显改善 急性呼吸窘迫综合症，可以增加肺泡内压，有利于萎缩的肺泡复张，改善肺泡的气体交换，增加PO2 支气管哮喘，已有证据说明可以诱发呼吸肌的运动，减少呼吸机的疲劳 脱机前的过渡,9/25/2019,9/25/2019,无创呼吸机的常用参数,EPAP(Expiratory Positive Airway Pressure) 呼气相气道正压 IPAP(Inspiratory Positive Airway Pressure) 吸气相气道正压 RR (Respiratory Rate) 呼吸频率 RISING TIME 升压时间,9/25/2019,无创呼吸机参数的调整-RISING TIME,压力上升时间为压力从呼气压增加到吸气压所需时间 调节升压时间长可使病人获得最佳舒适度 病人获得充分的气流而不会明显感觉到吸气压水平的转变 对高通气量需求高的病人，设置最短升压时间将有助于减少病人的呼吸作功,9/25/2019,无创呼吸机的调整-压力,IPAP:吸气相气道正压 可帮助病人克服阻力，增大病人通气量减少病人呼吸作功 EPAP:呼气相气道正压 抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸,9/25/2019,无创呼吸机的调整-IPAP,范围:430cmH2O 初设:4-8cmH2O,经过5-20分钟后,逐渐升高，一般小于25cmH2O 原则:以最低的IPAP,使PaO250mmHg ,SaO290%,9/25/2019,无创呼吸机的调整-EPAP,范围: 415cmH2O 初设：4cmH2O 慢性呼吸衰竭,有内源性呼气末正压存在(PEEPi),平均7cmH2O ,设定EPAP为47cmH2O 便可 急性呼吸衰竭(ARDS)，EPAP 10cmH2O,NPPV 常用的通气参数的参考值,无创呼吸机参数的调整,关于通气参数的设定，目前通常采用“患者可以耐受的最高吸气压法” 也就是说， CPAP 的压力或 NPPV 的吸气压力从低压开始，在 2030 min 内逐渐增加压力，根据患者的感觉能够耐受的最高压力,总体的意见：目前最常用的模式是 BiPAP， I 型呼吸衰竭可首选 CPAPD 级。 吸气压力的调节主要根据患者的耐受性逐渐从低往高调节D 级。,通过下列机制改善心功能： （1） 胸内正压作用于心室壁， 降低心室跨壁压， 抵消了左室收缩时需要对抗的胸内负压， 并能反射性抑制交感神经兴奋性、降低外周血管阻力，减轻心脏后负荷 （2）胸腔内压升高，减少了体循环的回心血量， 减轻了左心的前负荷。 多项随机对照试验和荟萃分析。,心源性肺水肿,心源性肺水肿,推荐意见： NPPV 可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率A 级。 首选 CPAP， BiPAP 应用于 CPAP 治疗失败和PaCO245mmHg 的患者 目前多数研究结果认为 BiPAP 不增加心肌梗塞的风险， 但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用 BiPAP,CPAP 从4-6cm开始 若SAO290%，可每隔10min增加1-2cmH2O的压力，直到SAO2大于90%，目标SPO2大于93% 常用的压力为10cmH2O 最大的压力不宜超过12cmH2O 小于5cmH2O可能不会带来任何的临床益处,心源性肺水肿,CPAP无效可改BiPAP BiPAP 开始通气时 IPAP=8cmH2O EPAP=4cmH2O 根据血气情况每隔10min增加1-2cmH2O的压力，调节IPAP的压力使潮气量6-8ml/KG 常用的IPAP=14-18cmH2O EPAP=6-10cmH2O,心源性肺水肿,9/25/2019,COPD：病理生理,气道阻力高：因而所需IPAP也较高 内源性PEEP：在呼气末肺泡均过度充气，仅需低的EPAP， 型呼吸衰竭：低FiO2，VT较大。,9/25/2019,ARDS：病理生理,气道阻力低：所需IPAP低 肺泡萎陷：高的EPAP，10-15cmH2O 型呼吸衰竭：高的FiO2，VT较少,9/25/2019,疗效判定-有效的指标,起始治疗后12 h评价NPPV是否起到辅助通气的效果 观察临床和动脉血气的变化来判断。 判断标准如下： (1)临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率改善 （2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。,无创正压通气的撤机程序,9/25/2019,常见问题及解决方法(一):不耐受,9/25/2019,常见问题及解决方法(二):同步差,患者因素:1.呼吸过快:放慢呼吸,练习腹式呼吸 2.低氧血症纠正:提高FiO2,提高IPAP 或EPAP 3.气道阻力过高:排痰.解痉剂 4.精神紧张 呼吸机因素:1.漏气过多: 2.参数设置不合理:CPAP,S/T ,Rise time ,Ti 3.触发灵敏度不合适： 对呼吸较快者设较高的触发灵敏度； 对呼吸较慢而无力者设较低的触发灵敏度。,9/25/2019,常见问题及解决方法(三):口咽干燥,减少经口漏气 多喝水 使用加温湿化器,9/25/2019,常见问题及解决方法(四):罩压伤,主要在鼻梁部; 用护垫可阻挡漏气及减轻对皮肤和眼部的刺激,9/25/2019,常见问题及解决方法(五):胃胀气,以最低的压力保证PaO2 50mmHg 少说话 胃肠减压：在IPAP20cmH2O时可用胃肠减压,9/25/2019,常见问题及解决方法(六):误吸,有误吸可能的患者尽量不用 半卧位 避免饱餐后立即无创通气,9/25/2019,常见问题及解决方法(八):排痰障碍,鼓励患者主动排痰,停机2030 min，让患者休息片刻，将痰咳出 摘取面罩的方法 每隔4 h放松1次，每次1530 min,9/25/2019,常见问题及解决方法(九):睡眠性上气道阻塞,睡眠时上气道肌肉松弛所致 1.侧卧位睡眠 2.应用下颌托 3.应用较高的EPAP,9/25/2019,总结(一),无创通气的目的: 改善低氧血症，PaO2 5060mmHg 方法:提高FiO2 提高IPAP 提高EPAP,9/25/2019,总结(二),无创通气的目的:使PaCO2有所降低 方法:提高IPAP 减少重复呼吸 控制FiO2,使PaO2维持在5060mmHg,9/25/2019,无创正压通气参数的常用参考值,9/25/2019,无创通气过程中的监护,一般生命体征监测：神志、血压、一般状态等 呼吸系统症状和体征：呼吸频率、胸腹动度、辅助呼吸肌动用、肺呼吸音等 呼吸机通气参数： 潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气量、人机同步性等 血氧饱和度和血气分析：体表SpO2、pH、PaO2、氧和指数等 不良反应：胃胀气、误吸、罩压迫、口咽干燥、鼻梁皮肤损伤、漏气、排痰障碍、不耐受/恐惧、睡眠性上气道阻塞等 其他：心电监护、胸部X线等,压力支持通气 pressure support ventilation，PSV,概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至