医学6全科医疗中的预防医学.ppt

本讲主要内容,全科医生的预防医学观念 个体预防（临床预防） 家庭预防 群体预防,为什么要在全科医疗中开展预防服务？,人群疾病谱、死因谱改变的必然要求 提高医疗卫生事业的效益（投入产出比） 与专科医疗中开展预防服务相比效果更好,19541998年中国城市各类死亡及构成变化趋势,传染、妇幼疾病,慢性非传染性疾病,损伤和中毒,资料来源：全国卫生统计年报资料,我国死因构成的首位,其他,第一节 概述,一、全科医生的预防医学 （一）预防医学的概念 早期预防医学思想 易经：“君子以思患而预防之” 黄帝内经：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱” 预防医学是医学的一个分支。它是应用基础医学、环境医学等有关学科的理论，运用流行病学、统计学、毒理学等方法，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，采取措施，以达到预防疾病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的之科学。,现代预防医学发展史上的三次卫生革命 第一次卫生革命是以传染病、寄生虫病和地方病为主要防治对象 第二次卫生革命是以慢性非传染性疾病为主攻目标，主要是心脑血管疾病、恶性肿瘤、意外伤害、糖尿病和精神病等 第三次卫生革命以提高生活质量，促进全人类健康长寿和实现人人享有卫生保健为目标。,（二)预防观念的转变,转变：,群体公共卫生预防 个体与群体相结合； 生物学预防 生物、心理、行为和社会预防； 独立预防服务 预防、治疗、保健和康复一体化 综合性预防； 主体：公共卫生人员 社会医疗工作者 预防疾病的责任：社会为主 社会、家庭和 个体的责任相结合 个体被动接受预防 主动参与预防,二、临床预防 -三级预防原则与策略,预防医学是公共卫生措施的理论和实践基础。公共卫生措施则通过不同级别的预防在全体居民中实施，称为三级预防。,又称病因预防或发病前期预防。系采取各种措施以控制或消除致病因素对健康人群的危害，是最积极的预防。,亦称临床前期预防或发病期预防。即在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗，从而使疾病能够得到早治愈而不致加重和发展。,亦称临床预防或发病后期预防。即对患者采取及时治疗措施，防治疾病恶化，预防并发症和病残。,一级预防,二级预防,三级预防,预防医学观念判断标准：,1.对健康与疾病的认识上，是否能从人的健康或问题角度出发，认识健康与疾病的概念。 2.病因与发病机制上，能否自觉采用生物心理社会医学模式研究健康危险因素，而不仅局限于单纯的生物学因素； 3.研究对象上，能否着眼于社区人群的健康问题，采取以个体健康为中心、家庭为单位、以社区为范围的个体与群体相结合的卫生服务； 4.服务性质上，抓住社区人群的主要健康问题，作出社区诊断，制订出规划性预防保健计划，提供预防、医疗、保健、健康教育、康复和计划生育一体化的卫生服务。,第二节 全科医生与临床预防,一、全科医生的临床预防责任： 提供个性化的临床预防医学服务 开展对社区居民和患者的健康教育即健康促进活动 提高群众性自我保健技能 参加公共卫生服务 二、全科医生的临床预防服务：,参与公共卫生服务,社区环境卫生指导 社区营养与食品卫生指导 社会心理行为因素与健康 疾病监测,疾病监测 （surveillance of disease）,疾病监测方法 疾病监测种类,被动监测(passive surveillance),主动监测(active surveillance ),哨点监测（sentinel surveillance）,传染病监测,非传染病监测,其他公共卫生监测,个体预防,概念 特征 优势 所需知识技能 基本方法,概念,个体预防(individual prevention)又称临床预防(clinical prevention) 是预防医学的重要组成部分，是医务工作者(包括医生、护士等)在临床医疗卫生服务过程中在对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、健康者和无症状“患者”实施的具体的个体预防干预措施。 是在临床环境条件下向病人、无症状“患者”和健康人提供的以第一级预防和第二级预防为主的治疗与预防一体化的卫生保健服务。,特征,以临床医务工作者为主体 是临床环境下防治结合的综合性医疗卫生服务 主要针对慢性病的临床个体化预防 强调社会、家庭、病人共同参与，个体与群体相结合的预防 是综合性的三级预防，并更加注重第一级和第二级预防的结合 是以个人主动负责为主的预防,三、临床预防的优势,与社区居民接触频繁，提供预防服务的机会较多。 充分了解居民的健康信念模式，有利于帮助个体和家庭改变不良行为和生活方式。 临床医师尤其是全科医生比其他卫生工作者更多的直接接触服务对象，能全面评价健康危险因素，朋友式的医患关系也有利于制订适当的预防计划。 全科医生预防观念强，能善于发现早期健康问题，并可同时采取三级预防措施。 全科医生能充分利用社区内外各种资源，提供包括公共卫生和临床预防在内的协调性的预防服务 许多常见病、多发病的防治工作基层医院的医师尤其是全科医生具体实施,四、 临床预防所需的知识与技能,掌握鉴别和评价个体疾病危险因素的方法与技能 能应用生物、行为和环境的方法，纠正或减少疾病和(或)损伤的危险因素，提出个体化的健康“处方” 掌握组织管理和协调能力，将临床预防与医疗工作结合在一起 对社区各类人群包括职业群体实施危险因素评价，减少人群健康危险因素 评估用于减少个人和社区危险因素的技术的有效性,临床预防医学（clinical preventive medicine）是通过在临床场所对病伤危险因素的评估和预防干预来实施的，是对健康人和无症状的“患者”采取的个体预防措施，是在临床环境下第一级预防和第二级预防的结合。 强调纠正人们的不良行为和生活方式，早期诊断及治疗，推行临床与预防一体化的卫生服务。,五、基本方法,全科医生如何开展临床预防？ 改变设施环境因素 调整工作时间 及时修订诊疗计划根据行为变化、重新筛查、及时复诊。,全科医生接诊每一位病人时、诊治每一种急慢性疾病时必须体现预防观念，临床预防内容包括： 提供咨询及病人教育 增强健康、避免及减少风险因素（年龄、性别及危险程度） 早期诊断 减少并发症,目前常见的个体预防内容,对就医者的健康教育和健康咨询 筛检 周期性健康检查 免疫预防 化学预防 临床营养指导,1. 健康教育和健康咨询,为就医者提供有关的健康信息 帮助就医者了解导致自身健康损害的主要危险因素或病因 去除不良的行为和生活方式 帮助就医者了解已患疾病的性质、发生、发展和转归 发挥就医者及其家庭成员在预防疾病、促进健康方面的作用,案 例,某医院于1997年1月日在一个居民比较密集的社区建立一个社区卫生服务站。但是由于在这个站周边已经有2家一级医院和一家二级医院，还有8家国家部委的医务室和7级要点。当时选择站址时只考虑了这里的居民比较密集，但忽略了全面的调研和实地考察建站已经快一个月了，可到社区卫生服务站就诊和咨询的只有50多人。,在这种情况下，医院主管社区卫生服务工作的副院长要求站上的人员发放宣传单和上门做健康档案。可是这里的居民以往由于对这家医院的口碑不好，都很少到这家医院看病，几乎全部都到附近较远的大医院去看病一个小小的社区卫生服务站怎么能够竞争过二级医院呢?又怎么能让原本已经习惯去大医院看病的百姓转变观念来社区卫生服务站呢?,2月20日，社区卫生服务站在居民宣传栏张贴了一张布告： 时间：1997年2月26日上午9点 地点：小区门口的餐馆 ， 内容：居民健康知识讲座一一你健康吗? 讲座人：社区卫生服务站医务人员 欢迎广大居民积极踊跃参加! 并在布告最下方用小于其他内容2号的字体写上“届时有小礼品发放”,布告贴出后，社区居民相互告知：本周日发放礼品，别忘了去领礼品。几乎没有居民讲有讲座。,原本为了要来领奖品的居民，十分认真地听完了这堂健康教育课后，几乎没有人向以往那些争先恐后的去领礼品，而是围着讲课医生问与自己和家人有关的健康问题，认真听医生解答每一个提问。更多的人急不可待地询问：“下次课是什么时间?”、“能不能每周都讲啊?”、“这课的内容太好了!几乎从来没有听过!”,一堂不起眼的健康教育讲座，带来了想不到的效果： 这个站的门诊量2月份达到432人；3月份779人，4月份1 322人，5月份1587人 来听健康教育讲座的居民也在在增加：第一次课有礼品才来了62人，而后来没有礼品发放却每次都有上百人,2. 筛检试验,筛检试验（screening test）是指应用快速的检验、检查或其他手段，对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从外表健康者中查出可能患某病者。对筛检试验阳性或可疑阳性者，应当指定就医，进一步诊断。,筛检的目的,早期发现病例 及时发现处于高危因素的人群或个体 早期发现病原携带者 研究疾病的自然史、验证假说或进行流行病学监测,应用筛检的原则,拟筛检的疾病应是危害当地人群的重大公共卫生问题即常见病、多发病或缺陷 拟采用的筛检方法和技术应简便、易行、价格低廉，具有较高的灵敏度、特异性，易为群众接受 有较高的筛检效益和临床使用价值 拟筛检出的疾病病史明确、具有较长的可识别的潜伏期,筛检的方法,根据筛检对象的范围可分为 整群筛检 选择性筛检 根据筛检项目的数量可分为 单项筛检 多项筛检 根据筛检的目的可分为 疾病可疑者(临床前期病人)筛检 疾病高危个体筛检,筛检的实施,高危人群的选择 筛检的宣传教育和群众动员 筛检的记录和数据库的建立 筛检的质量控制和效果考核,筛检结果的处理,应及时将筛检结果反馈给筛检对象 对异常筛检结果应作出可能需要的进一步诊断性检查的建议，以便作出明确的早期诊断或排除假阳性结果 提出初步的防治方案和随访要求 必要时应请上级医疗机构进行进一步的检查、诊断和治疗,第三节 我国开发“临床预防服务指南”的建议 我国目前尚无针对某种人群的统一或标准的筛检计划，主要根据美国预防服务特别工作组出版的临床预防服务指南制定的针对较稳定的全科医疗人群的筛检计划。,1.周期性健康检查,周期性健康检查是运用格式化的健康检查表格，由医务工作者针对就诊者的不同年龄、性别、存在的主要卫生问题或健康危险因素等进行的终生健康检查。 它着眼于第一、二级预防 以无症状的个体为主要对象 以早期发现临床前期疾患及危险因素，以便进一步加以防治为主要目标。 它比筛检更具有科学性、系统性和针对性。,（1）存在 问题,使用规定格式和内容的体检表，缺乏个体化的项目，针对性差，并造成资源浪费； 体检人群的覆盖面小，难以普及到广大居民层； 医生对体检对象整体健康状况缺乏了解，难以取得预期效果； 通过体检，某些疾病虽能被早期发现，但既无相应的治疗手段，也不能在人群中预防其发生，反而使被检出者过早地背上沉重的思想包袱。,（2）检查项目的选择条件,参考危害本地区居民健康的主要疾病或问题； 参考现有检测手段的检测效能，即能否早期检出这些疾病或问题； 若能检出，能否取得较满意的防治效果 参考受检者主要健康危险因素，如年龄、性别、职业等。,（3）周期性健康检查的优点：,有针对性和个性化的设计，效率高、效果好； 利用病人就诊时实施，省时、省力，还可节约医疗费用； 可普及性强，能应用到社区的每一位居民； 问题处理及时，全科医生对发现的问题可以最快的速度和最适当的方式与病人联络； 健康检查的结果可以丰富病人的病史资料，特别适用于慢性病的防治。,（4）我国成年人周期性健康检查 的主要内容（推荐）,身高、体重 血压 血糖 血脂 甲胎蛋白B超 直肠指检隐血试验 乳房自查摄片,胸透和摄片 眼底检查 甲状腺检查 HBsAg 肝、肾功能检查 心电图 内科心、肺、腹部检查,2 . 免疫预防 免疫预防是将抗原或抗体等生物制品通过适当的途径和方法接种到人体内，使机体产生特异性的免疫力(细胞或体液免疫)，以提高人群免疫水平，预防传染病的发生和流行。,生产,销售,评估,存储,使用,生产企业,销售公司,妇幼保健院,CHS机构,CDC,生产,销售,评估,存储,使用,生产企业,销售公司,妇幼保健院,CHS机构,CDC,生产,销售,评估,存储,使用,生产企业,销售公司,妇幼保健院,CHS机构,CDC,1）免疫预防的种类,（1）人工自动免疫(Artificial Active Immunity) 是指将免疫原性物质(减毒活疫苗、灭活疫苗或类毒素等)接种到体内，使机体产生特异性免疫力。其免疫力一般在接种后l4周产生，维持时间一般较长，可达数月至数年。 灭活疫苗和类毒素 减毒活疫苗,（2）人工被动免疫(Artificial Passive Immunity),是指将含有特异性抗体的免疫血清或其制剂(免疫球蛋白、淋巴因子等)注入人体内，使机体立即获得相应的免疫力。但被动免疫保护的时间较短，一般仅维持23周，主要用于接触者紧急预防。,（3）被动自动免疫,是指先进行被动免疫，保护易感者不发病，随后或同时再进行自动免疫，使其获得持久的免疫力。主要在应急情况下(如有疫情时)用于保护易感人群(一般是婴幼儿或年老体弱者)的一种免疫方法，兼有被动免疫和自动免疫的优点。,2）计划免疫,计划免疫是根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行预防接种，最终达到预防、控制并最终消灭相应传染病的目的。,免疫程序,接种疫苗的种类 接种的先后顺序和要求 初次免疫月(年)龄、针次间隔和加强免疫的时间,表1 我国计划免疫正确的接种剂量和部位,疫 苗 剂量 接种部位和途径 卡介苗 0.1m1 上臂三角肌中部皮内注射 麻疹疫苗 0.2m1 上臂三角肌下缘皮下注射 百白破 0.5m1 上臂三角肌或臀部外上1/4处肌注 脊灰疫苗 1粒* 口服 乙肝疫苗 1.0m1 上臂三角肌肌注 白破二联 0.5m1 上臂三角肌肌注 破伤风类毒素 0.5m1 上臂三角肌肌注 *液体疫苗为2滴/人份,接种次数： 灭活疫苗需要接种23次，活疫苗 1次免疫就可以。 接种间隔 ： 接种2次或3次同种疫苗，每次之间必须间隔一定时间。 加强免疫： 基础免疫完成后，在适当时间加强免疫，以刺激机体 免疫应答并维持较高的抗体水平。,我国儿童计划免疫程序,3）预防接种反应,一般反应 一过性的生理功能障碍 异常反应 需要进行医疗处置的严重反应，发生的概率极低，但如遇到异常反应时应及时抢救 。 偶合其他疾病 接种对象所患疾病的出现时间与预防接种时间巧合，而被误认为是接种反应。 接种事故 常因疫苗质量不良、消毒及无菌操作不严或接种技术(部位、剂量、途径等)错误等引起。,4）计划免疫禁忌证,免疫异常者 急性疾病 既往接种疫苗有严