（医学课件）损伤患者的护理

,损伤病人的护理,1,运城护理职业学院,学习目标,熟悉损伤的病因和分类、病理生理、临床表现、护理评估； 掌握处理原则、护理诊断和护理措施； 了解护理目标、护理评价和健康教育。,2,运城护理职业学院,3,运城护理职业学院,损伤(injure) 指人体受到各种致伤因子作用所引起的组织结构的破坏和所带来的局部和全身的功能障碍。,4,运城护理职业学院,1）机械因素：锐器切割、钝器打击、重力挤压、火器射击。 2）物理因素：高温、低温、电流、放射线、激光等。 3）化学因素：强酸、强碱。 4）生物因素：虫、蛇、犬等咬伤或螫伤,病因分类,5,运城护理职业学院,第一节 创 伤,6,运城护理职业学院,机械性致伤因子作用于机体所造成的组织结构破坏和功能障碍。,（一）定义,7,运城护理职业学院,（二）创伤的分类,1）按致伤因素分类：钝挫伤、挤压伤、爆震伤、切割伤、撕裂伤、火器伤等。 2）按致伤部位分类：颅脑、胸部、腹部、四肢 3）按皮肤完整性： 闭合性损伤：损伤后皮肤或黏膜保持完整。如：爆震伤、挫伤、扭伤、挤压伤等。 开放性损伤：损伤部位皮肤或黏膜有破损。如：擦伤、切割伤、撕裂伤、刺伤等。 4）按损伤程度分类：轻、中、重,8,运城护理职业学院,（三）创伤的修复,概念 由伤处增生的细胞和基质充填、连接和替代损伤后的缺损组织。 修复过程 （1）充填期：止血与封闭创面 （2）增生期：瘢痕愈合 （3）塑型期：伤口外观和功能改善,9,运城护理职业学院,一期愈合,（四）损伤的愈合类型,原来细胞组织为主，创缘对合良好，整齐、平滑、呈线状。 预后功能良好,（四）,10,运城护理职业学院,二期愈合 以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。 预后不良,11,运城护理职业学院,（五）影响修复的因素,1）局部因素 2）全身性因素,细菌感染 创口内异物 血运障碍 伤口特点：引流不畅、创口位于关节处,年龄：老年人血循差、合成能力减弱 慢性疾病：糖尿病、结核、肿瘤 营养状况：营养不良或肥胖 药物：大量使用抑制细胞增生类药物 免疫功能低下,12,运城护理职业学院,（一）健康史 一般情况 受伤史 既往史,年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。女病人，应了解其月经史及月经量等。,一、护理评估,了解受伤时间、地点、部位、受伤类型,甲亢、骨质疏松症、肿瘤、高血压、糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病、营养不良。,13,运城护理职业学院,（二）身心状况,1、局部表现 2、全身表现,14,运城护理职业学院,1、局部表现,(1）疼痛 (2）肿胀 (3）功能障碍 (4）伤口或创面,疼痛活动加剧，制动后减轻。 严重创伤或休克，病人常不诉疼痛，值得注意。 23日缓解，持续或加重表示并发感染。 内脏损伤，定位不确切 诊断未明慎用麻醉止痛药。,可伴触痛、发红、青紫或波动感(血肿表现)。 阻碍静脉回流，可致远端苍白、皮温降低。,因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。,15,运城护理职业学院,（4）伤口或创面,擦伤的创口多很浅； 刺伤的创口小而深； 撕裂伤的创口多不规则； 切割伤的特点为创缘较整齐; 有小动脉破裂时可喷射出血；,16,运城护理职业学院,按伤口清洁度可分为三类,未被细菌沾染的伤口，包括无菌手术切口和经清创术处理的无明显污染的创伤伤口。 沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。 有脓液、渗出液及坏死组织等，周围皮肤常红肿。,A清洁伤口 B污染伤口 C感染伤口,17,运城护理职业学院,污染伤口：伤后8小时以内处理的伤口,清洁伤口: 如甲状腺切除术、 腹股沟疝修补术,感染的伤口,18,运城护理职业学院,淤斑、肿胀、疼痛、功能障碍，伤口大小、深度，污染程度，有无出血、合并伤,（二）身心状况,1、局部表现 2、全身表现 ,19,运城护理职业学院,2、全身表现,1）体温增高 2）生命体征不稳定 3）其他 4）并发症 5）全身炎症反应综合征(SIRS),中、重度不超过38.5 中枢性高热可达40,伴有脉搏和呼吸频率的增加。,口渴、疲惫、失眠、食欲不振妇女可月经失调。,a.化脓性感染：最常见 b.创伤性休克 c.多系统器官衰竭,20,运城护理职业学院,2、全身表现,1）体温增高 2）生命体征不稳定 3）其他 4）并发症: 5）全身炎症反应综合征(SIRS)：,体温38或90次分钟； 呼吸20次分钟，PaCO2 12109L或O1。,21,运城护理职业学院,意识、体温、呼吸、脉率、尿量；有无口唇青紫或面色苍白；皮温，能否自述病史、行走。,（二）身心状况,1、局部表现 2、全身表现,22,运城护理职业学院,（三）辅助检查,1实验室检查 2影像学检查 3诊断性穿刺 4置管灌洗检查 5监测中心静脉压,23,运城护理职业学院,目的:抢救生命，修复损伤的组织器官，恢复 其生理功能。,损伤的治疗,1手术治疗： 2非手术治疗：,(1)清创术 (2)探查术,(1)抗感染 (2)敷料交换,24,运城护理职业学院,二、护理诊断,疼痛:与局部损伤、肿胀有关。 皮肤完整性受损:与创伤有关。 体液不足:与出血、体液丢失、补液不足有关。 潜在并发:休克、ARDS。 焦虑或恐惧:创伤刺激、忧虑伤残有关。,25,运城护理职业学院,四、护理措施 ,1、维持有效循环血量 2、缓解疼痛 3、妥善护理伤口和促进组织修复 4、协助病人功能锻炼 5、并发症的观察和护理,26,运城护理职业学院,1、维持有效循环血量,（1）止血：指压、加压包扎、填塞、止血带或手术等迅速控制伤口的出血。 （2）体位：血压不平稳者平卧，下肢未受伤 者可抬高下肢。 （3）输液：建立静脉输液通道 （4）监测生命体征,27,运城护理职业学院,2、缓解疼痛,（1）制动：骨与关节损伤 （2）体位：平卧位；肢体受伤时抬高患肢 （3）镇静、止痛：遵医嘱用药，同时观察病情变化和药物的不良反应。,28,运城护理职业学院,3、促进组织修复 ,（1）开放性伤口的护理 （2）闭合性损伤病人的护理,清创前准备 体位和制动 创面观察与处理,29,运城护理职业学院,（1）开放性伤口的护理,1）清创术前准备： 告知清创术的相关知识； 协助采取适当的体位，并适当固定肢体； 准备所需物品； 协助医师清理伤口,30,运城护理职业学院,清创术,清洁伤口：直接对合缝合，可达一期愈合 污染伤口：清创缝合 感染伤口：抗菌素、引流,（1）擦伤、表浅的小刺伤和小切割伤 非手术处理 （2）其他的开放性创伤 手术处理,31,运城护理职业学院,浅表小伤口处理,长约1cm的皮下浅层伤口 压迫止血生理盐水擦洗伤口酒精消毒周围皮肤蝶形胶布固定 一周内，每日用碘伏消毒一次 10天左右去除胶布,32,运城护理职业学院,污染伤口处理,伤后6-8小时内清创缝合 伤后8-12小时内清创 ，暂不缝合 纱条引流; 24-48小时后伤口无感染，结扎缝线。若有伤口感染，则按感染伤口处理,33,运城护理职业学院,感染伤口处理,处理目的迅速控制感染和促进伤口愈合 局部休息、制动 全身应用有效抗菌素 伤口保持引流通畅 呋喃西林纱布，引流脓液，促使肉芽组织生长 伤口脓液呈绿色-苯氧乙醇、磺胺米隆 肉芽水肿-高渗盐水湿敷 肉芽生长过多-10硝酸银涂擦+盐水擦洗,34,运城护理职业学院,（1）开放性伤口的护理,2）体位和制动： 抬高患肢：伤口引流和减轻肿胀； 固定和制动： 骨、关节、神经、肌腱、血管修补术 非创伤部位需适当活动 损伤肢体的关节置于功能位,35,运城护理职业学院,（1）开放性伤口的护理,3）创面观察与处理 观察伤口： 正常肉芽组织：呈粉红、较坚实、表面呈细颗粒状、触之易出血等渗盐水或凡士林纱条,观察伤口 保持引流通畅,36,运城护理职业学院,（1）开放性伤口的护理,生长过快:剪平后压迫止血，或用lO20硝酸银烧灼后生理盐水湿敷； 肉芽水肿，创面淡红、表面光滑，触之不易出血35氯化钠溶液湿敷 生长过缓：苍白或暗红、质硬、表面污秽或有纤维素覆盖搔刮、部分肉芽清除等处理。,37,运城护理职业学院,敷料交换,目的：清洁伤口：检查和消毒 感染伤口：清除分泌物、异物和坏死组织，保持引流通畅，控制感染，促进肉芽生长和伤口愈合 次数：期缝合伤口：2-3日一次，愈合时拆线 分泌物不多，肉芽生长好，每日或隔日一次 分泌物多，感染重，每日一次或数次 顺序：清洁污染感染伤口特异性感染伤口,38,运城护理职业学院,3、促进组织修复 ,（1）开放性伤口的护理 （2）闭合性损伤病人的护理,局部冷或热敷 观察全身和局部变化,39,运城护理职业学院,（2）闭合性损伤病人的护理,1）局部冷或热敷：24小时 2）观察全身和局部变化： 生命体征 胸部损伤 腹部损伤 肢体损伤严重,40,运城护理职业学院,四、护理措施 ,1、维持有效循环血量 2、缓解疼痛 3、妥善护理伤口和促进组织修复 4、协助病人功能锻炼 5、并发症的观察和护理,早期活动和进行功能锻炼 预防发生关节僵硬和肌萎缩,（1）伤处出血 （2）伤口感染 （3）挤压综合征,41,运城护理职业学院,（3）挤压综合征,挤压综合征：凡肢体受到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变，继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾和急性肾衰竭为特点的全身性改变，称为。,42,运城护理职业学院,临床表现 ,局部压力解除后 肢体肿胀、压痛、肢体主动活动及被动牵拉活动引起疼痛 皮温下降、感觉异常、弹性减退 24小时内出现茶褐色尿或血尿等改变,43,运城护理职业学院,处 理 ,1）早期禁止：抬高患肢、患肢按摩和热敷。 2）协助医师切开减压，清除坏死组织。 3）遵医嘱应用： 碳酸氢钠及利尿剂肌红蛋白阻塞肾小管 腹膜透析、血液透析治疗的病人作好相应护理,44,运城护理职业学院,练习题,男性，34岁，头面部发生爆炸伤，急需行清创缝合术，清创中错误的是 A去除异物及坏死组织 B伤后68h内清创 C若伤口污染重清创后可延期缝合 D若受伤超过12h，不宜清创缝合 E伤后12h内，经彻底清创可期缝合,D,45,运城护理职业学院,属于闭合性损伤的是 A爆震伤 B裂伤 C撕脱伤 D火器伤 E擦伤,A,46,运城护理职业学院,为防止交叉感染应安排下列哪一位病人首先换药 A、压疮创面 B、下肢慢性溃疡 C、脓肿切开引流 D、清创缝合后拆线 E、下肢开放性损伤,D,47,运城护理职业学院,有开放性伤口者伤后注射破伤风抗毒素1500单位，最佳时间为 A、 12h内 B、 24h内 C、 36h内 D、 48h内 E、 72h内,A,48,运城护理职业学院,期缝合的伤口术后换药时间为 A、23天一次 B、23h一次 C、每日或隔日一次 D、每日一次或数次 E、每周一次,A,49,运城护理职业学院,患者男性，55岁。车祸造成多发性损伤。急救时首先要处理的情况是 A开放性骨折 B腹部外伤后肠管脱出 C外伤性大出血 D颅脑外伤 E膀胱破裂,C,50,运城护理职业学院,能引起急性肾功能衰竭的损伤是 A裂伤 B挫伤 C扭伤 D挤压伤 E切伤,D,51,运城护理职业学院,第二节 烧伤(Burn),52,运城护理职业学院,烧伤 是指由热力所引起的组织损伤。 包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。,53,运城护理职业学院,（一）健康史： 一般情况 受伤史 既往史,年龄、性别、婚姻、文化、职业、饮食、睡眠等。女病人，应了解其月经史及月经量等。,一、护理评估,原因、性质、时间、现场情况、有无合并危急生命的损伤、现场采取的急救措施、效果如何，途中运送情况。,营养不良、呼吸系统疾患、长期应用肾上腺皮质激素或接受化疗、放疗等，有无吸烟及酗酒史。,54,运城护理职业学院,1、局部表现 2、全身表现 3、辅助检查,（二）身心状况,55,运城护理职业学院,烧伤破坏了皮肤完整性和屏障作用， 皮肤组织的毛细血管通透性增加。 （一）体液渗出期： 伤后数分钟即开始 渗出，6-8小时最快， 12-36小时高峰48小时 后趋于稳定。,烧伤分期,56,运城护理职业学院,（二）感染期,皮肤生理屏障破坏 创面、渗液利于细菌生长繁殖，产生毒素,感染,烧伤创面脓毒症,57,运城护理职业学院,（三）修复期,I烧伤：3-7天自行修复 浅II 烧伤：2周愈合，有色素沉着 深II 烧伤：3-4周愈合，留有瘢痕 III烧伤：靠皮肤移植修复，留有瘢痕， 影响功能,创面修复期和功能修复期,58,运城护理职业学院,临床表现,1、烧伤面积： 手掌法 新九分法 2、烧伤深度：三度四分法 3、烧伤严重程度 4、吸入性损伤,59,运城护理职业学院,手掌法 伤员本人五指并拢的手掌面积为体表总面积的1% 五指自然分开的手掌面积为1.25% 适用于：小面积烧伤的评估,60,运城护理职业学院,中国新九分法: 将人体体表面积划分为11个9%, 另加1%, 构成100%。 适用于大面积烧伤的评估。 “ 三三三五六七，五七十三二十一， 十三十三会阴一。”,61,运城护理职业学院,62,运城护理职业学院,我国用三度四分法；浅度烧伤、深度烧伤 一度：伤及表皮层 轻度红肿、皮肤干燥无水泡 灼痛。 3-7天愈合，不留瘢痕 拔毛试验痛,皮 肤 有 丰 富 感 觉 神 经 末 梢,2、烧伤的深度,63,运城护理职业学院,64,运城护理职业学院,浅二度：伤及表皮、真皮层 大水泡，泡壁薄，基底潮红，水肿明显。 剧痛 2周愈合，不留瘢痕，可有色素沉着。,水 泡 脱 落 ， 真 皮 层 外 露 ， 神 经 末 梢 暴 露 而 剧 痛 。,2、烧伤的深度,65,运城护理职业学院,66,运城护理职业学院,深二度：伤及真皮深层 创面水疱较小、泡壁厚、去皮后基底红白相间，可见网状血管栓塞。 感觉迟钝、有拔毛痛。 3-4周痊愈，留有瘢痕,坏 死 真 皮 附 着 创 面 ， 渗 出 少 、 温 度 感 觉 低 。,2、烧伤的深度,67,运城护理职业学院,68,运城护理职业学院,三度：伤皮肤全层，深达皮下、肌肉、骨骼。 皮肤干燥、无水泡、无弹性、坚硬如皮革，腊白、焦黄、炭化成焦痂。 感觉消失 愈合慢，愈合后疤痕增生。,全 层 皮 肤 被 烧 毁 ， 形 成 焦 痂,2、烧伤的深度,69,运城护理职业学院,70,运城护理职业学院,3、烧伤的严重程度,71,运城护理职业学院,火焰、蒸汽、刺激性烟尘、气体损伤： 轻度：口、鼻、咽粘膜发白或脱落； 中度：气管以上，声嘶、呼吸困难； 重度：细支气管损伤，呼吸困难，肺水肿 发生的早。,4、吸入性损伤,72,运城护理职业学院,1、局部表现 2、全身表现 3、辅助检查,口鼻周围是否有烧伤痕迹，有无黑色分泌物； 烧伤面积、深度和程度 创面,（二）身心状况,吸人性损伤的迹象 血容量不足的表现 全身感染的征象 并发症的表现,1实验室检查 2影像学检查,73,运城护理职业学院,三、治疗原则 ,（一）现场救护 （二）创面处理 （三）全身治疗,74,运城护理职业学院,（一）现场急救,1. 迅速脱离致热源 2. 抢救生命 3. 保持呼吸道通畅：必要时气管插管/切开 4. 保护创面:包扎、避免受压、避免涂有色外用药 5. 预防休克：现场输液、口服含盐饮料 6. 镇静止痛 7. 尽快转送,75,运城护理职业学院,1、浅度烧伤创面： I 度烧伤创面：保持清洁和防再损伤 浅II度烧伤创面：包扎疗法 入院后当即处理（烧伤清创术） * 修剪毛发、指甲 * 去除创面的腐烂表皮 * 用生理盐水/ 碘伏消毒、清洗创面 * 大水疱：抽液,（二）创面处理,76,运城护理职业学院,（二）创面处理,1）包扎疗法 用于四肢烧伤或小面积烧伤或不合作者 * 涂烧伤软膏：磺胺嘧啶银霜/碘伏 * 盖5cm厚的敷料， 超过创面边缘5cm * 露出肢端 2）暴露疗法 用于头颈部、会阴部烧伤、 大面积烧伤或伤后严重感染者,77,运城护理职业学院,（二）创面处理,2、深度烧伤创面： 1） 去痂：主要用于III度烧伤病人 切痂：切除烧伤组织达深筋膜 削痂：削除坏死组织至健康组织平面 2） 植皮 来源：自体皮/异体皮 方法：大张自体皮移植 皮片/网状自体皮移植 大张异体皮开洞嵌入自体皮（ “中国法”） 自体微粒皮（1mm2）植皮,78,运城护理职业学院,（三）全身治疗,1. 防治低血容量性休克 2. 防止感染,液体疗法,79,运城护理职业学院,1. 液体疗法：根据烧伤面积和体重算 （1）补液量的计算 伤后第一个24小时： （+）面积kg 1. 5+ 2000 （小儿1.8，婴儿为2） 伤后8小时：输总量的一半 伤后第二个24小时输液总量： 伤后第一个24小时的一半+生理要量,80,运城护理职业学院,（2）液体总类 晶：胶 为 2:1（特重烧伤1：1） 晶体：平衡盐溶液、生理盐水 胶体：血浆、白蛋白、全血 血浆代用品等 生理需要量：5%GS或10%GS,81,运城护理职业学院,（三）全身治疗,1. 防治低血容量性休克 2. 防止感染,烧伤死亡病例中，50%-60%死于烧伤感染。,（1）及时纠正休克 （2）正确处理创面 （3）合理使用抗生素 （4）加强支持治疗,82,运城护理职业学院,二、护理诊断/问题,1. 有窒息的危险：与吸入性烧伤有关 2. 体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关 3. 皮肤完整性受损：与烧伤、长期卧床有关 4. 自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及 功能障碍有关,83,运城护理职业学院,四、护理措施,1维持有效呼吸 2维持有效循环 3创面护理 4康复护理 5心理护理 6 并发症的观察和护理,84,运城护理职业学院,1维持有效呼吸,（1）保持呼吸道通畅 （2）吸氧 （3）加强气管插管或气管切开术后护理： （4）呼吸机辅助呼吸的护理和管理,85,运城护理职业学院,2维持有效循环,（1）建立静脉输液通道： （2）合理安排输液种类和速度： （3）观察液体复苏效果：,86,运城护理职业学院,评估标准：,神志清醒 BP：收缩压90-100mmHg P 100次/分 CVP 6-12cmH2O PCWP 18mmHg 尿量 30-50ml/h 血电解质正常。,87,运城护理职业学院,3创面护理 ,（1）创面早期处理 （2）包扎疗法护理 （3）暴露疗法护理 （4）感染创面的护理 （5）特殊烧伤部位的护理,88,运城护理职业学院,（1）创面早期处理,按头四肢胸腹部背部会阴 有休克者，先抗休克，成人30-50ml/小时，儿童10-30ml/小时才可清创。 早期清创应在良好的止痛和无菌条件下尽早进行。,89,运城护理职业学院,保护创面、减轻疼痛、引流渗液。 选择吸水敷料，包扎压力均匀、保持敷料干燥 5天后换药，深、创面伤后34天换药 抬高肢体，保持关节功能位 检查有无敷料松脱、臭味或疼痛 观察肢体血运情况 预防中暑,（2）包扎疗法的护理,90,运城护理职业学院,1）单室，消毒，室温28-32 湿度60-80%，无菌床单， 2）保持创面的干燥 3）约束肢体 4）定时翻身： （烧伤翻身床）,（3）暴露疗法的护理,91,运城护理职业学院,（4）感染创面的护理,加强营养；及时拭除脓液，清除坏死组织，按时换药，创面涂 1%磺胺嘧啶银糊 保持水电解质平衡；创面呈侵袭性感染，全身中毒症严重，血培养阴性 纠正贫血、低蛋白血症：败血症的防治 防止医院感染 合理使用抗生素，防止群菌失调和真菌感染。,92,运城护理职业学院,（5）特殊烧伤部位的护理,1）眼部烧伤 2）耳部烧伤 3）鼻烧伤 4）口唇烧伤 5）会阴部烧伤,93,运城护理职业学院,4康复护理,（1）早期功能位： 颈部：后伸位，禁颈部前屈，肩垫高5cm。 手：半握拳，手指分别包扎，腕背屈15度； 四肢：伸直位 （2）早期下床活动 （3）防止紫外线照射 （4）防止搔痒抓伤,94,运城护理职业学院,5心理护理,（1）耐心倾听 （2）耐心解释病情 （3）利用社会支持系统的力量,95,运城护理职业学院,6并发症的观察和护理,（1）感染的护理 严格消毒隔离 严密观察病