败血症.ppt

败 血 症 septicemia,重庆医科大学第二临床学院 感染病学教研室 石小枫 教授,一、概述,败血症（septicemia）是指病原菌及其毒素侵入血流所引起的临床综合征，是一种严重的全身性血流感染。主要的临床表现为：高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变。 病原菌：细菌、真菌、分枝杆菌等。 病理生理：炎症介质的激活与释放。,菌血症（bacteremia）：细菌在血液中短暂出现，无毒血症状。 脓毒血症（spesis)：宿主对微生物感染的全身反应。 全身炎症反应综合症（systemic inflammatory response syndrome,SIRS)：人体对各种损害因素。 T38或36 心率90次/分 呼吸20次/分或二氧化碳分压4.3kPa(32mmHg) WBC12109/L或未成熟细胞10%,复数菌败血症： 同一血培养标本检得二个或二个以上的致病菌。 或72h以内同一病人不同血培养标本中检得二种或二种以上的致病菌。,菌血症,病原微生物,败血症,各种损害因素,sepsis,SIRS,二、病原学,革兰氏阳性球菌：葡萄球菌、肠球菌和 链球菌 革兰氏阴性细菌：大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、假单孢菌属等。 厌氧菌：脆弱类杆菌、梭状芽孢杆菌 真菌：以白念珠菌多见 其它：条件致病菌,三、发病机理和病理解剖,发病机制 人体因素,细菌因素产生致病物质：酶和毒素,金葡菌 多种酶和外毒素（血浆凝固酶、溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等） 革兰氏阴性杆菌：,铜绿假单胞菌：蛋白酶、杀白细胞毒素、磷脂酶C及外毒素A 肺炎球菌 肺炎克雷伯杆菌,四、临床表现,败血症的主要临床表现 毒血症状： 寒战、高热 皮疹： 瘀点多见 关节症状：红肿、疼痛和活动受限 肝脾肿大： 迁徙性病灶：以金葡菌和厌氧菌等所致的败血症多见，皮下脓肿、肺脓肿、骨髓炎等。,不同致病菌败血症的临床特点 金葡菌败血症 （1）男性青壮年多见，病前健康状况好， （2）原发病灶以皮肤疖痈、破口或扭伤等多见， （3）起病急，临床表现典型，寒战、高热，体温可达3941；皮疹多见，常为多形性；20的人关节症状明显，大关节，红肿痛，,（4） 迁徙性损害是金葡菌败血症最突出的特点： 约50的患者出血迁徙性病灶，以肺脓肿、肝脓肿、化脓性脑膜炎、骨髓炎及皮下脓肿多见。8的患者可出现心内膜炎。 （5）感染性休克少见。,（6）耐甲氧西林金葡菌（MRSA）：毒力和致病力同其他金葡菌，医院内、免疫缺陷、大手术、老年人。 表葡菌败血症：院内感染、体内异物。 MRSE：广谱抗生素的应用。,革兰氏阴性杆菌败血症： （1）患者一般情况差，免疫功能低下，院内感染多见 （2）入侵途径以泌尿生殖道、肠道和胆道等为主，肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单孢菌常由呼吸道入侵 （3）双峰热、相对缓脉多见，T可不高 （4）迁徙病灶少见 （4）40的患者可发生感染性休克 （5）易发生DIC、多器官功能衰竭,革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性杆菌败血症的鉴别,G+C G-B 年龄 儿童，青壮年男性 女性，50岁以 上老年人 环境 干燥环境 潮湿环境， 与体液有关 病史 常有体表炎症 内脏炎症， 慢性基础病 发热 高热，但寒战少见 高热，寒战， 可呈双峰热、三峰热 CNS 兴奋、燥热、谵妄 淡漠、迟钝、萎靡,G+C G-B 皮疹及关节症状 多见 少见 迁徙性脓肿 多见 少见 DIC及早期休克 少见 多见（包括 脑膜炎C） 内脏功能障碍 少见 多见 WBC及N 均增高 WBC在部分 病人可不高，但 中性粒C仍升高 鲎试验 （-） （+） 磷壁酸抗体 （+） （-）,厌氧菌败血症： （1）占败血症致病菌的720，主要致病菌为脆弱类杆菌 （2）有严重的基础疾病：肝硬化、动脉硬化、糖尿病、肿瘤、尿毒症、褥疮溃疡、新生儿 （3）入侵途径以胃肠道、泌尿生殖道为主，其次为褥疮溃疡和坏疽 （4）易出现黄疸、血栓性静脉炎和迁徙性损害,真菌败血症 （1） 院内感染， （2）多发生免疫功能低下 （3）长期使用激素 （4）广谱抗菌素、肿瘤化疗 （5）血液透析等患者 （6）多发生在严重疾病的后期 （7）病原菌以白念珠菌最为多见，临床表现常常被原发病遮盖,肠球菌败血症： （1）占院内感染败血症的10， （3）泌尿生殖道为入侵途径 （4）并发心内膜炎 （2）多绝大多数抗菌素耐药,特殊类型的败血症: (1)新生儿败血症: 致病菌：大肠埃希菌、B组溶血性链球、 金葡菌 途径：产道、羊水、脐带、皮肤 症状：呕吐、神差、食欲减退、少有发热、 中枢神经系统,（2）老年人败血症： 革兰阴性杆菌肺部感染 金葡、大肠埃希菌褥疮 （3）烧伤败血症： 大面积烧伤后，单菌或多菌感染， 致病菌：金葡、铜绿假单胞、大肠埃希 菌 症状：重,（4）院内感染： 基础疾病：严重，部分为医源性感染； 发病率：逐年增多 致病菌：常见为大肠埃希氏菌、肺炎克雷 伯杆菌、金葡菌、表葡菌、铜绿 假单胞菌；耐药严重，治疗效果 差。,五、实验室检查,血象： 病原学检查： 1.血培养： （1）时机：抗菌药物应用前，寒战、高热时进行 （2）反复多次送检 （3）已用抗菌药物者，于培养基中加入硫酸镁、 -内酰胺酶、对氨苯甲酸 （4）有条件应作厌氧培养和真菌培养,2.血块培养： 3.骨髓培养： 4.体液培养：,其它检查： 1.鲎溶解物试验：内毒素测定 2.影像学检查：,六、诊断及鉴别诊断,诊断依据： （1）流行病学：新近皮肤感染、外伤、挤压疖痈等，或胆道、肠道和泌尿生殖道、呼吸道感染的病史和基础疾病。 （2）临床表现：急起发热、白细胞和中性粒细胞升高，而无局限某一系统的急性感染及其 典型症状。,（3）体格检查： （4）实验室检查： 血象：WBC 增多，1030109/L,中性白 细胞比例增高，可出现核左移及细 胞内中毒颗粒。机体反应差及少部 分革兰氏阴性杆菌败血症WBC不高 ，但中性仍高。,病原学检查： 血培养 骨髓培养 其它体液和分泌物培养,鉴别诊断： 1、变应性亚败血症：Still病，属变态反应性疾病，特点：发热、皮疹、关节痛和WBC增高 2、伤寒： 3、粟粒性结核： 4、恶性组织细胞病： 5、其它发热性疾病：,七、治 疗,抗菌治疗 （1）