脑脊液引流曾钧发.ppt

脑脊液引流（EVD）管理流程,南华大学附属第二医院 曾钧发副主任医师,美国重型颅脑损伤救治指南第四版,四、关于脑脊液引流： 指经脑室外引流，而非经腰大池引流； 可用于监测ICP，也可以通过引流CSF降低ICP； 持续性CSF引流在儿童患者中常见，改善ICP管理及损伤标记物；,脑 脊 液 引 流 神经重症常用监测与治疗,缺乏足够证据支持I,级推荐,仅级,较之间断引流,零点水平在中脑平面的连续脑室外引流可更为有效地降低； 可考虑在伤后12小时内,对初始GCS评分小于6分患者行脑脊液脑室引流,以降低ICP(级),引流目的,关于EVD和LD(包括ommaya囊),颅内压监测以及控制颅内压 药物治疗渠道 围手术期的其他引流需要,EVD/LD的适应症和禁忌症,（一）EVD适应症 急性症状性脑积水:aSAH、ICH和IVH伴意识水平下降、急性小脑卒中同时行去骨瓣减压术、颅内肿瘤继发梗阻性脑积水； TBI患者ICP监测、TBI患者颅高压的治疗； 脑室腹腔分流故障或感染,以及感染性、肿瘤性疾病所致的其他神经系统急症； 术中促使脑组织松弛； 靶向治疗措施:IVH患者和SAH患者的rTPA治疗、动脉瘤性SAH脑血管痉挛的治疗、中枢神经系统感染的抗生素治疗。,EVD/LD的适应症和禁忌症,（二）LD适应症 SAH或TBI后伴急性症状性脑积水(排除脑室系统梗阻) 活动性CSF漏或有CSF漏风险的颅底手术； 术中促进脑组织松弛和视野显露； IVH序贯治疗、去骨瓣减压切口难以愈合的辅助治疗； 脑膜炎； NPH、硬膜下积液； 开放手术和介入手术修复胸主动脉的患者有高脊髓损伤风险时的脊髓保护策略； 任何需要临时性引流脑脊液又无腰大池引流的绝对禁忌症可以考虑!,EVD/LD的适应症和禁忌症,(三)EVD禁忌证 EVD无绝对禁忌证 出凝血功能障碍及穿刺部位的皮肤感染为相对禁忌证 (四)LD禁忌证 脑疝为LD的绝对禁忌证 相对禁忌证 (1)颅内压严重增高； (2)穿刺部位腰椎畸形或骨质破坏、造成腰椎穿刺或置管困难者；局部 感染或全身凝血功能障碍者； (3)全身严重感染(如：严重脓毒症)、休克或濒于休克以及生命体征不稳的濒死者； (4)高颈段脊髓占位性病变，特别是脊髓功能完全丧失者 (5)脑脊液循环通路不完全梗阻者 (6)躁动不安或精神行为异常不能配合诊疗者。,EVD/LD的应用,实施植入手术前的准备清单,重新梳理适应证,禁忌证(包括LP禁忌证) 评估可能并发症 患者准备和术前评估 转运患者 术中操作(含脑脊液监测和引流),预防抗菌素,皮下潜行,固定 在特定环境下(手术室、NICU、普通病房)的引流管理 围手术清单(引流管维护,可能的药物注射,引流高度,引流持续时间) 临床执行力和持续的医学教育(低年资医生及护理人员),EVD置管规范化流程,EVD置管的地点：选择在手术室或床旁，应视患者的特点和病情状况而定。 目前尚缺乏证据证明在手室内或床旁操作的同价性，但数据显示手术室外置管并发症发生率极低，是可接受的选择方案，取决于患者病情及到达手术室的及时性。 病情允许情况下优先推荐手术室操作。,EVD置管规范化流程消毒,洁肤柔抗菌洗手液洗手两次； 患者剃头，保证头发剃干净； 使用异丙醇浸润的消毒刷刷头，去除头皮油脂； 建议切皮前使用单次剂量的抗生素静脉滴注，(推荐级别II，证据质量C) 用安尔碘或碘伏进行皮肤消毒；,EVD置管规范化流程手术,推荐：脑室解剖结构正常时，建议使用 Kocher点入路，穿刺 轨道垂直于颅骨或指向对侧内眦。 从颅骨表面到有脑脊液流出，进管深度不应超过6.5cm(见水拔针芯，再推送) 解剖学位置(cm)：5.5-6.5侧脑室、6.5-7三脑室及丘脑、7.5丘脑底核及中脑 对于脑室结构扭曲或很小者，有条件时需考虑使用影像学导航。(推荐级别II，证据质量C),穿刺点选择解剖 脑室前角穿刺( Kocher点)： 最常选择非优势半球的额叶入路，偶尔可双侧置管引流； 解剖位置：Kocher点即鼻根部后中线上11cm，旁开2-3cm， 但至少应在冠状缝前1cm 后角穿刺 枕外粗隆上5-6cm，中线旁3cm。对准同侧眉弓外端； 侧脑室下角穿刺 在耳廓最高点上方1cm 三角部穿刺 在外耳孔上方和后方各4cm处，垂直进针,EVD置管规范化流程无菌 铺巾：覆盖头部和整个躯体； 手术者戴口罩、戴帽子、穿手术衣和戴无菌手套； 再次洗必泰消毒头皮； 将经利福平或米诺环素浸泡过的脑室引流管置入侧脑室； 有充足证据支持使用抗生素被覆的引流管可减少VRI发生风险。各医疗机构及操作者可选择此类导管，推荐使用抗生素被覆的引流管作为预防VRI综合方案的一部分。（推荐级别I，证据质量B) 引流管皮下潜行3-5cm。,脑室引流管固定、包扎 1.将引流管用手术钉固定在头皮上，呈“?”形； 2.用安息香酊擦拭头皮，至完全蒸发； 3.用一片洗必泰处理过的圆片固定在引流管的皮肤出口； 4.使用中号透明无菌敷贴覆盖； 5.用无菌胶带沿敷贴周围进行加固； 6.一般不再更换敷贴，除非敷贴损环。若需要更换敷贴时，再次剃头，保持全程无菌操作，包括戴口罩、帽子、穿手术衣、戴手套和用洗必泰重新消毒。,Transparent dressing film,Benzoin tincture,Staple line,Chlorchexidine patch,Adhesive stripes,Antibiotic-coated EVD catheter,推荐的EVD置管规范化流程,EVD置管规范化流程抗菌 充分的实践表明：当病情允许时，EVD应尽早拔除； 为防止增加微生物耐药和艰难梭菌肠炎发生风险，推荐在EVD引流期间持续使用抗生素。（推荐级别I，证据质量C） 没有充分证据推荐在围手术期预防性使用任何一种抗生素。推荐依据药敏试验结果指导抗生素选择。,脑室引流管护理 1、待病人回病房后，妥善固定引流管及引流瓶，明确各类引流管标识，脑室引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，根据患者颅内压力情况，由主管医生调整患者引流管高度，控制引流量，防止过度引流及低颅压，以维持正常的颅内压，在严格无菌操作下接上引流管、引流瓶，各接头部位用消毒纱布包裹； 2、对不合作的患者可适当加以约束；对烦躁不安者应给予镇静剂；对清醒患者告知置管的重要性和目的及活动时引流管的摆放位置，以取得合作 3、患者头部活动应适当限制，翻身和操作时避免牵拉引流管； 4、转移患者时先夹闭引流管，妥善固定后再行转移。,保持引流管通畅 1、术后及每日交班仔细检查引流管有无受压、扭曲、折叠或成角，保持引流有效，以免造成脑脊液流通受阻出现急性颅内压增高。 2、注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出、管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动多表明引流管通畅：如引流管内液平面无波动，应立即报告医生，明确有无引流原因，给于及时调整引流管的位置，适当挤压引流管，以保证引流通畅，必要时重新置管。,观察并记录脑脊液的颜色、量及性状 正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1-2天或患者脑室存有积血，脑脊液可略呈血性，以后转为橙黄色。 若脑脊液中有大量血液，或血性脑脊液的颜色逐渐加深，常提示有脑室内出血。一旦脑室内大量出血，需紧急手术止血。 脑室引流如发生颅内感染。感染后的脑脊液混浊，呈毛玻璃或有絮状物，病人有颅内感染的全身及局部表现。,脑脊液外引流术中的并发症处理:脱管与堵管 严密固定引流管，选择管径稍大的引流管 合并脑室出血、可疑血块阻塞时可反复挤压引流管 若血块较大也可经引流管给予溶栓药物 若怀疑引流管位置改变，需行头CT扫描以确诊，确诊后立即拔除，必要时另选穿刺点置管,脑脊液外引流术中的并发症处理:低颅压头痛 LD最常见的并发症之一。 除应常规控制脑脊液外引流量和流速外，若确定脑脊液漏应及时拔管或另选椎间隙重新置管。 不推荐常规应用静脉或局部镇痛药物预防或治疗腰穿后低颅压头痛 不推荐通过长时间平卧或补液的方法改善腰穿后低颅压头痛的症状。,引流管的撤除 建议：EVD和LD的持续时间为7-10d，不应该超过2周。若有必要延长引流时间，另选穿刺位置重新置管 理由：LD引流12d，细菌性脑膜炎的风险会增加约10.0%；7-10日内更换引流管继续引流者，感染风险可降低约3% 夹闭试验对于EVD基本必需的(应该包括临床特征(头痛进行性加重、意识水平下降、脑神经功能缺失、ICP升高)和影像学检查(脑积水加重)，用以证实夹闭试验是否耐受。) 尽管定期进行夹闭试验，但这不是标准化的，在不同的机构，夹闭试验的启动和频率是不同的。,拔管后的护理 脑室外引流置管一般不超过7天，抗菌管可使用达14天，拔管前先夹闭引流管，并密切观察是否颅内高压情况，如患者无头痛、恶心、喷射性呕吐、视乳头水肿、意识障碍等，说明无颅内压增高情况。若颅内压控制稳定，无颅内高压症状,病情好转，可考虑拔除引流管。 一旦考虑置管引起颅内感染，应立即拔管。 拔管后注意观察穿刺点有无脑脊液渗漏，皮下隧道应加压包扎，如有脑脊液渗漏及时报告医生做好处理并注意保持敷料整洁干燥。,EVD/LD置管的相关问题感染 中枢神经系统感染属重症感染之一，病死率高，可达25%-30% 19942006年31927例神经外科手术后患者，细菌性脑膜炎的发生率为2.9% 脑脊液引流术后细菌性脑膜炎的发生率高达4-17%,脑室外引流手术术后感染发生情况 术后细菌性脑膜炎的发生率约为8% 其发生率与引流时间、脑脊液漏、导管堵塞、脑室内出血及反复留取标本相关 原位放置引流管太长时间：每天引流感染率增加约1% 引流管放置时间：应该视患者一般状况、医疗护理环境。当病情允许时，EVD应尽早拔除。如果7天内没有感染征象，患者又需要延长外引流时间，则大于7天应该可以，但一般不要超过10天 经验:“I am the only people to touch the ICP monitor after the operation“,EVD外引流导管的感染因素 高危因素 血性CSF(IVH,SAH） 颅骨骨折、CSF漏、颅脑手术 脑室灌洗 全身感染 EVD持续时间 未经证实的危险因素 “严格灭菌、细致操作被认为可以限制VRIs(脑室造漏相关感染)的发展。这种假设虽然合乎逻辑但却很难被证明。” “CSF引流系统的渗漏和断开尽管看似明显会增高感染的风险，但事实上很少会引起感染率的增高。” 以上所有危险因素Lozier,et.al “Ventriculostomy-related infections: a critical review of the literature;Neurosurgery51:170-182,2002,脑脊液外引流感染的操作相关危险因素 穿刺出管时,没有皮下潜行 灭菌消毒不合格 引流管周围脑脊液侧漏 脑室内出血 频繁取脑脊液标本 经导管灌洗或注射 原位放置引流管太长时间 导管敷料护理不规范 穿刺时预防性抗菌素应用?,取样及拔管 行EVD的成年患者中，保持密闭引流系统，避免常规CSF取样，仅在临床确有需要时行CSF取样(推荐级别I，证据质量C) 对EVD成年患者，引流时间较长时，不推荐常规更换脑室穿刺引流部位。(推荐级别I，证据质量B) 在EVD的成年患者中，需结束EVD，即刻夹管或逐渐提高引流高度后再拔管能减少脑积水发病率和VP分流的发生 充分的实践表明：条件允许考虑终止EVD时，应即刻停止，以尽可能减少带管时间及VRI风险,脑室引流管术后处理规范,1.病房内所有人必须戴口罩、帽子； 2.先将三通开关卡调至45度，将所有方向处于关闭状态； 3.将三通及附近一段管子浸泡于异丙醇中； 4.操作者穿手术衣、戴无菌手套、洗必泰消毒三通及附近一段管子； 5.取出三通的密封帽并丢弃； 6.用洗必泰消毒管口多次； 7.抽吸脑脊液冲洗引流管； 8.最后更换新的无菌密封帽。,相关感染如何早期诊断 临床症状、体征无特异性 影像学检查；只能排除有无脓肿和腰穿禁忌症 CSF理化检查尚无金标准：细胞数、分类、蛋白、葡萄糖、乳酸、PCT、G试验 细菌学检查阳性率低：革兰染色；细菌培养；分子生物学方法：PCR、蛋白组学和遗传组学；血培养,美国CDC诊断标准 满足以下1条标准： 1、临床可疑感染的前提脑脊液培养阳性或非培养性微生物学确诊试验阳性 2、满足以下4项症状中的2项(发热T38度、头痛、脑膜炎体征、颅神经体征)；并且同时满足以下4项中的1项(脑脊液WBC升高蛋白升高葡萄糖下降、脑脊液细菌涂片阳性、血培养阳性或非培养性微生物学确诊试验阳性、病原体诊断试验lgM达到标准或4倍以上IgG升高),医疗相关性脑室炎和脑膜炎的脑脊液检验 脑脊液细胞计数，糖和蛋白（推荐） 13.脑脊液细胞计数、葡萄糖和/或蛋白异常不是医疗相关性脑室炎和脑膜炎发生的可靠指标（弱，中） 14.正常的脑脊液细胞计数，葡萄糖和蛋白结果不能可靠地排除医疗相关性脑室炎和脑膜炎的感染存在（弱，中） 15.脑脊液涂片革兰氏染色阴性不能排除感染存在，尤其是已经给于抗菌治疗(强，中） 培养（推荐） 6.脑脊液培养是确诊医疗相关性脑室炎和脑膜炎最重要的检验（强，高） 7.存在脑脊液分流或引流的可疑感染，初始CSF结果阴性时，推荐培养至少持续10天明确是否存在痤疮丙酸杆菌等微生物（强，高）,神经外科手术或颅脑创伤（推荐） 24.脑脊液细胞异常增多，培养阳性，存在感染症状时提示医疗相关性脑室和脑膜炎（(强，高） 25.脑脊液糖降低和脑蛋白升高提示医疗相关性脑室炎和脑膜炎诊断（弱，低） 26.脑脊液正常，无发热，单次或多次培养至少一次培养阳性，通常被认为是培养基污染（如凝固酶阴性葡萄球菌），不提示医疗相关性脑室炎和脑膜炎（强,，低） 27.没有感染症状或脑脊液细胞增多，单一CSF标本培养出多种微生物生长可能是污染导致（弱，低） 28.CSF培养出金黄色葡萄球菌或需氧革兰阴性杆菌提示感染（强，中） 29.CSF培养出真菌病原体提示感染（强，中）,医疗相关性脑室炎和脑膜炎的CSF特殊检验 （推荐） 30.脑脊液乳酸和（或）脑脊液降钙素原升高有助于诊断医疗相关性细菌性脑室和脑膜炎（弱，中） 31.血清降钙素原的升高有助于区分手术或颅内出血导致的脑脊液异常与细菌感染引起的脑脊液异常（弱，低） 32.脑脊液的核酸扩增试验，如聚合酶链反应（PCR）可以增加识别病原体的能力并减少特异性诊断耗时（弱，低） 33.脑脊液-D葡聚糖（G）及半乳甘露聚糖（GM）试验有助于真菌性脑室炎和脑膜炎的诊断（强，中）,医疗相关性脑室炎和脑膜炎的脑室抗菌治疗 引流管的撤除及更替 抗菌药物的选择与使用,疑似医疗相关性脑室炎和脑膜炎的经验性抗菌治疗 （推荐） 37.推荐万古霉素联合抗假单胞菌的-内酰胺类药物(如头孢吡肟,头孢他啶或美罗培南)作为医疗相关性脑室炎和脑膜炎的经验性治疗;经验性选择-内酰胺药物应根据当地的体外药敏试验结果（强，低） 38.严重的医疗相关性脑室炎和脑膜炎的成人患者，万古霉素间歇式给药时药物浓度应维持在15-20ug/ml（强，低） 39.对-内酰胺类抗菌药物过敏和美罗培南使用禁忌症的医疗相关性脑室炎和脑膜炎，推荐使用氨曲南或环丙沙星覆盖革兰氏阴性菌（强，低） 40.医疗相关性脑室炎和脑膜炎合并其它部位高度耐药病原体的定植或感染，推荐调整经验方案以治疗这种病原体（强，低）,针对特定病原体的目标性抗菌治疗药物的管理 （推荐） 41.治疗甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌感染，推荐使用萘夫西林或苯唑西林（强，中）；无法接受-内酰胺类药物时，则给予脱敏处置或万古霉素替代治疗（弱，中） 42.治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染，推荐万古霉素作为一线用药（强，中） 如果万古霉素最小抑菌浓度(MIC)1ug/ml，建议作为替代性抗菌药物（强，中） 43.治疗凝固酶阴性葡萄球菌感染，推荐类似于金黄色葡萄球菌的治疗方案且基于 体外药敏试验结果（强，中） 44.如分离的葡萄球菌对利福平敏感，可以考虑利福平联合其它抗菌药物治疗葡萄球菌性脑室炎和脑膜炎（弱，低）；对留置颅内或脊柱植入物的患者，如CSF分流管或引流管，推荐利福平作为联合用药的一部分（强，低） 45.葡萄球菌引起的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者不能使用-内酰类或万古霉素，推荐使用利奈唑胺（强，低），达托霉素（强，低）或复方磺胺甲恶唑（强，低），同时应基于体外药敏试验选择特异性药物,46.治疗痤疮丙酸杆感染，推荐青霉素G（强，中） 47.治疗革兰氏阴性杆菌感染，应根据体外药敏试验选用中枢神经系统渗透良好的药物（强，中） 48.治疗革兰阴性杆菌感染，推荐使用对第三代头孢菌素敏感的头孢曲松或头孢噻肟（强，中） 49.治疗假单胞菌属菌种感染，推荐使用头孢吡肟，头孢他啶或美罗培南（强，中)；推荐替代药物是氨曲南或具有体外活性的氟喹诺酮类（强，中) 50.治疗产广谱-内酰胺酶的革兰氏阴性杆菌感染，分离菌体外敏感试验对 美罗培南敏感，推荐使用（强，中),51.治疗不动杆菌属菌种感染，建议使用美罗培南（强，中)；对耐碳青霉烯 类药物耐药时，推荐粘菌素甲磺酸钠或多粘菌素B（静脉和脑室内均可 药）（强，中) 52.美罗培南延长输注时间（单次给药时间3h）可以成功治疗耐药的革 兰氏阴性菌感染（弱，低） 53.治疗念珠菌感染，基于体外药敏试验，推荐两性霉素B脂质体，常联合 5-氟尿嘧啶（强，中)；一旦患者临床症状改善，如果分离菌对氟康唑敏感， 可以调整药物为氟康唑（弱，低） 54.治疗曲霉属或凸脐孢属真菌感染，推荐伏立康唑（强，低）,医疗相关性脑室炎和脑膜炎的脑室抗菌治疗 （推荐） 55.对全身性抗菌治疗反应不佳的医疗相关性脑室炎和脑膜炎患者，应考虑脑室抗菌治疗（强，低） 56.通过脑室引流管应用抗菌药物时，夹闭引流管15-60分钟使药物通过脑脊液循环均匀