脑出血的护理查房新.ppt

脑出血的护理查房,时 间：2017年03月31日 地 点：医生办公室 主 持 人：护士长王淑芳 主 查 人：倪晓娟 参加人员：二十二病区护理人员,护理查房的目的,了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。 掌握此病相关的护理诊断、措施及健康教育。,一、定义与病因,脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血 ，占急性脑血管病的20%-30%，冬春季易发，发病前常无预感。 病因： 高血压合并小动脉硬化 动脉瘤或动-静脉血管畸形破裂 其他（脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等）,二、发病机制和病理变化,发病机制 高血压脑内A硬化微血管瘤破裂 出血 高血压血管痉挛 坏死、破裂,BP ,缺血缺氧,二、发病机制和病理变化,病理变化 70脑出血发生于基底节区 的壳核及内囊区。 出血血肿颅内容积 脑疝脑干死亡。 脑组织水肿颅内压,压迫,三、临床表现,临床特点 多见于50岁以上有高血压病史者； 体力活动或情绪激动时发病多无前驱症状； 起病较急，症状于数分钟至数小时达高峰； 血压明显升高、剧烈头痛、呕吐、失语、肢 体瘫痪和意识障碍等局灶定位和全脑症状。,基底节区（内囊）出血 壳核出血量 30ml或丘脑数毫升出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲 轻型 双眼球不能向病灶对侧同向凝视 失语 系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致,三、临床表现,三、临床表现,基底节区（内囊）出血 壳核出血达30-160ml或丘脑较大量出血 对侧偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲 重型 高热、昏迷、瞳孔改变 呕吐咖啡色样物（应激性溃疡） 丘脑膝状动脉和穿通动脉破裂所致,三、临床表现,脑桥出血 脑干出血最常见部位。 立即昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐 咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性 呼吸衰竭、四肢瘫痪。 多于48小时内死亡。,三、临床表现,小脑出血 轻者眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平 衡障碍但无肢体瘫痪（常见临床特点）。 重者发病时或发病后1224小时内出现颅 内压迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而 死亡（血肿压迫脑干之故）。,三、临床表现,脑室出血 轻者头痛、呕吐、脑膜刺激 征，多无意识障碍及局灶症状。 重者立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样缩 小之后散大、高热、深大呼吸、四肢弛缓性 瘫痪而迅速死亡。,三、临床表现,脑叶出血 顶叶出血最常见。 头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液（出 血破入珠网膜下腔）。 偏瘫、偏身感觉障碍、失语、偏盲等局灶症 状和体征（出血脑叶的局灶定位症状）。,四、辅助检查,头颅CT或MRI（首选检查项目） 病后立即出现高密度影像。,四、辅助检查,脑脊液（非常规检查） 外观呈血性（血液破入脑室）、压力增高。 应严格掌握适应症（可诱发脑疝）。 脑血管造影 动脉瘤、血管畸形征像。 血常规、尿常规、血生化,五、治疗要点,治疗原则 防止再出血：应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无 效 但凝血障碍疾病所致必须应用 控制血压：血压随颅内压下降亦降低，血压高于220/120mmhg时进行降压处理 常用的硝普钠、尼莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危重 控制脑水肿：常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖 降低颅内压：常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油 果糖、速尿 控制脑水肿、降低颅内压是脑出血急性期处理的一个重要环节。 维持机体功能 防止并发症,六、病例介绍,患者：刘正英 性别：女 年龄：69岁 住院号：10339591 入院诊断：脑出血（左侧额叶） 高血压2级很高危组 患者因“突发言语不能三小时余”于2017年03月15日21:15入院，头颅CT提示：“左额顶叶出血破入脑室”,六、病例介绍,入院阶段的诊疗情况,六、病例介绍,第一次风险评估,六、病例介绍,住院阶段的诊疗情况,七、辅助检查,CT：左额顶叶出血破入脑室；老年脑； 双侧基底节区腔隙性脑梗塞。 心电图：窦性心动过速。,七、辅助检查血常规、血生化检查,八、护理诊断及措施,1、潜在并发症：颅内再出血 2、急性意识障碍-与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关。 3、体温过高-与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关。 4、语言沟通障碍-与病变累及语言中枢有关。 5、生活自理缺陷-与脑出血引起的肢体活动 障碍有关。 6、躯体移动障碍-与肢体瘫痪有关。 7、营养失调：低于机体需要量-与精神差食欲缺乏有关。,八、护理诊断及措施,8、电解质紊乱-与使用脱水药物，进食少有关。 9、焦虑-与瘫痪失语和担心预后有关。 10、便秘-与饮食形态和排便习惯的改变有关。 11、知识缺乏-与缺乏疾病相关知识、并发症预防知识有关。 12、有皮肤受损的危险与长期卧床、运动功能受损有关。 13、潜在并发症：下肢深静脉血栓 14、潜在并发症：有发生坠积性肺炎的危险-与呼吸道分泌物排除不畅有关 。 15、废用综合征的危险-与肢体功能障碍及 长期卧床有关。,1.护理问题 2017-03-15 21：15 潜在并发症-颅内再出血,目标 及时识别出血的先兆表现能积极采取措施抢救 护理措施 1、密切观察意识、瞳孔、生命特征变化，准确记录24小时尿量。发现有头痛剧烈、喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意识障碍加重等情况，及时报告医生，配合抢救。 2、保持呼吸道通畅，防止舌根后坠或窒息，及时清除口鼻分泌物及呕吐物。 3、遵医嘱予快速脱水、降颅内压药物。避免一切使颅内压增高的因素：如情绪激动、抽搐、剧烈咳嗽、用力大便、高压灌肠等。各项护理操作如翻身、吸痰、鼻饲等操作均轻柔。 效果评价（ 2017-03-18 21：15 ）病人未发生再出血，生命体征平稳。,2.护理问题 2017-03-18 10：00 急性意识障碍-与脑出血、脑水肿所致大脑功能受损有关,目标 病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚 护理措施 1、绝对卧床2-4周。 2、必要时保护性约束，保持环境安静，避免各种刺激。 3、各项护理操作集中进行，给予高蛋白高维生素的清淡饮 食。 4、做好口腔护理、皮肤护理和大小便护理，及时更换体位，变换体位时尽量减少头部的摆动幅度，以防加重出血。 5、遵医嘱给药。 效果评价（ 2017-03-24 09：00 ）患者意识状态由嗜睡变为清醒。,3.护理问题 2017-03-16 18：00 体温过高-与病变累及体温调节中枢或抵抗力下降继发感染有关。,目的 病人体温恢复正常。 护理措施 1、观察体温的变化，评估病人高热的程度。 2、体温超过39摄氏度，采取物理降温，使用降温毯、头置冰袋或冰帽，调节室温在18C-20C。 3、多喝水2500ML每天，鼻饲者从管中注入，必要时静脉补充液体。 4、出汗时及时擦干汗液，更换内衣及床单，保持清洁干燥。 5、遵医嘱应用抗生素及降温药物并观察疗效。 6、定时检测血象，严密观察体温变化，每4小时1次测体温并记录。 效果评价（ 2017-03-24 10：00 ）病人体温恢复正常。,4.护理问题 2017-03-15 21：15语言沟通障碍-与病变累及语言中枢有关。,目的 病人能进行非语言沟通，表达情感和要求。 护理措施 1、向病人家属解释失语的原因。 2、训练病人用非语言方式进行沟通。 （1）点头或摇头，摆手，表示接受或是不接受，是或不是。（2）手指某物配合表情表示需要。 3、与家属共同讨论制定语言训练计划 效果评价（2017-03-25 10：00 ）病人能进行简单的语言交流。,5.护理问题 2017-03-16 09：00生活自理缺陷与脑出血引起的肢体活动障碍有关,目标 病人能够接受家属、护士给予的生活护理和帮助 护理措施 1、评估病人自理缺陷的程度。 2、家属、护士为病人提供生活照顾和帮助：（1）喂饭 （2）协助病人洗脸、更衣、床上大小便。 3、病情稳定后，鼓励病人能用健侧肢体功能参与自理。 4、观察自理缺陷恢复情况。 效果评价（ 2017-03-16 10：00 ）病人能够接受生活护理和帮助,6.护理问题 2017-03-16 09：00躯体移动障碍：与肢体瘫痪有关。,护理目标 病人在协助下能定时翻身更换体位，保持皮肤完整无损 护理措施 1、向家属解释躯体移动障碍的原因及活动躯体的重要性。 2、每2小时协助病人翻身1次，翻身后瘫痪肢体放置功能位。 3、按摩受压部位皮肤。 4、观察病人活动功能改善情况及经常受压皮肤情况。 效果评价（2017-03-25 10：00 ）病人能在协助下能定时翻身更换体位，皮肤完整无损 。,7.护理问题 2017-03-18 10：00营养失调：低于机体需要量-与精神差食欲缺乏有关,目标 达到机体需要量 护理措施 1、监测饮食摄入，指导给予高蛋白、低脂、低糖、高钙、富含多种维生素及足量纤维素的易消化和易吸收的清淡饮食，少量多餐。 2、不能由口进食时予以鼻饲流质。 预期目标（ 2017-03-26 09：00 ）营养状况较前改善。,8.护理问题 2017-03-15 22：00电解质紊乱-与使用脱水药物，进食少有关。,护理目标 病人电解质恢复正常 护理措施 1、遵医嘱及时复查患者电解质，及时了解患者电解质情况。 2、遵医嘱补充电解质。 3、增加机体营养摄入。 效果评价（ 2017-03-26 10：00 ）病人电解质恢复正常,9.护理问题 2017-03-15 21：15焦虑-与瘫痪失语和担心预后有关。,护理目标 病人能面对现实，进行自我调节，并能用非语言形式进行沟通，保持情绪稳定。 护理措施 1、耐心向病人详细介绍同类病已治愈的典型病例。 2、教会病人用手势和表情表达自己的情感和需要。 3、提供良好的护理服务，多与病人沟通。 4、观察情绪变化。 效果评价（ 2017-03-24 10：00 ）病人能面对现实，能保持情绪稳定。,10.护理问题 2017-03-20 11：00便秘：与饮食形态和排便习惯的改变有关。,护理目标 病人排便形态恢复正常 护理措施 1、与家属讨论预防便秘的方法：（1）食物中添加含纤维素丰富的蔬菜、水果，如：油菜、芹菜、香蕉、桔子。（2）根据病情多饮水 。（3）教会家属腹部按摩的方法。（4）使用简易的通便法。 2、排便期间提供安全而隐蔽的环境。 3、遵医嘱应用软化大便的药物 4、观察病人排便形态恢复的情况 效果评价（ 2017-03-21 10：00 ）病人排便形态恢复正常。,11.护理问题 2017-03-16 10：00知识缺乏-与缺乏疾病相关知识、并发症预防知识有关。,目标 患者家属了解疾病相关知识、并发症的预防知识。 护理措施： 1、向患者家属讲解疾病相关知识。 2、告知患者家属避免诱发脑出血的因素。 3、讲解疾病的相关护理知识。 4、讲解并发症的预防知识，及早发现。 效果评价（ 2017-03-18 10：00 ）：患者家属了解疾病相关知识及并发症的预防知识。,12.护理问题 2017-03-16 10：00有皮肤受损的危险与长期卧床、运动功能受损有关,目标 住院期间不发生褥疮 护理措施： 1、保持皮肤清洁、干燥，避免皮肤受机械性损伤，如擦伤、冻伤、烫伤等。 2、定时更换体位，必要时给病人睡气垫床，预防局部受压、组织循环不良而缺氧坏死。 3、加强营养，提高机体抵抗能力。 4、用脱水剂或对皮肤、血管有损伤的药物时，密切观察并防止药液外渗。 5、保持床单位平整、干燥、清洁、床上无异物。 效果评价（ 2017-03-29 10：00 ）：病人未发生压疮。,13.护理问题 2017-03-16 10：00 潜在并发症：下肢深静脉血栓,目标 住院期间不发生下肢深静脉血栓 护理措施： 1、抬高下肢，增加静脉血液回流，行肢体被动运动及给予适当的按摩。 2、必要时穿合适的弹力袜。 3、观察病人下肢皮温，足背动脉的搏动情况。 4、低脂清淡饮食，保持大便通畅。 5、每日进行气压泵治疗。 6、避免在患侧肢体、下肢输液。 7、注意病人有无肺栓塞的症状，如呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血等。 效果评价（ 2017-03-29 10：00 ）：病人未发生下肢深静脉血栓,14.护理问题 2017-03-16 09：00 潜在并发症：有发生坠积性肺炎的危险：与呼吸道分泌物排除不畅有关,目标 病人能有效地排痰 ，保持呼吸道通畅 护理措施： 1、评估病人的呼吸音，以了解病人呼吸状态 。 2、向病人、家属解释发生坠积性肺炎的危险因素及预防措施。 3、每日予机械辅助排痰，教会家属协助病人翻身拍背的方法 。 4、每日进行口腔护理。 5、痰液黏稠不易咳出时，给予雾化吸入或吸痰。 效果评价（ 2017-03-27 10：00 ）：病人能有效地排痰 ，呼吸道通畅。,15.护理问题 2017-03-18 10：00潜在并发症：有废用综合征的危险与肢体功能障碍及长期卧床有关。,目标 病人未发生有废用综合征 护理措施： 1、评估患者肢体活动障碍程度。 2、告知病人及家属早期康复的重要性，接受相关的康复治疗，协助患者被动运动和按摩。 3、保