肾炎与肾病综合征.ppt

2019/9/25,1,肾炎与肾病综合征,教学课件,2019/9/25,2,2019/9/25,3,原发性肾小球疾病,急性肾炎综合征 急进性肾炎综合征 迁延性肾炎 慢性肾炎综合征 肾病综合征 孤立性血尿和蛋白,2019/9/25,4,继发性肾小球疾病,紫癜性肾炎 乙型或丙型肝炎相关性肾炎 狼疮性肾炎 药物中毒性肾病 糖尿病肾病,2019/9/25,5,遗传性肾小球疾病,先天性肾病综合征 薄基底膜病 遗传性肾炎,2019/9/25,6,病理分类 参照WHO标准分类,微小病变 局灶节段硬化 弥漫性病变 增生性、非增生性和硬化性 IgA肾病 未分类的其他肾小球肾炎,2019/9/25,7,临床分类与病理类型,临床表现 病理类型 急性肾炎综合征 内皮系膜增生性肾炎 新月体肾炎（50%） 急进性肾炎综合征 新月体肾炎 坏死性肾炎 膜增生性肾炎 栓塞性微血管病,2019/9/25,8,临床分类与病理类型,肾病综合征 微小病变 系膜增生性肾炎 局灶性肾小球硬化 膜性肾病 HBV相关肾炎 SLE肾炎 单纯性血尿 轻微病变 局灶或弥漫增生性肾炎 IgA肾病 薄基底膜病变 Alport综合征,2019/9/25,9,病理类型与临床表现的联系,病理类型 临床表现和病因 IgA肾病 原发性IgA肾病 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 膜增生性肾炎 急性肾炎 急性性肾炎 慢性肾炎 肾病综合征,2019/9/25,10,病理类型与临床表现的联系,膜性肾病 特发性膜性肾病 EBV相关肾炎 狼疮性肾炎 局灶节段肾小球硬化 单纯性血尿 单纯性蛋白尿 肾病综合征 慢性肾炎,2019/9/25,11,急性肾小球肾炎 （Acute glomerulonephritis）,2019/9/25,12,概 念,一组不同病因所至的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变，临床以血尿、少尿、浮肿和高血压为主要表现。 绝大多数为链球菌感染后所致，称之为急性链球菌感染后肾炎。,2019/9/25,13,急性链球菌感染后肾小球肾炎,Acute post- streptococcal glomerulonephritis (APSGN),2019/9/25,14,一、流行病学,发病日益减少 1982年:6947例住院泌尿系统疾病中本病占53.7% 1992年：11531例住院泌尿系统疾病中本病占37% 春秋季常见，以1、2和9、10月份多见 5-10岁多见，2岁以下少见 男：女=2：1,2019/9/25,15,二、病因学,A组溶血性链球菌 特定的“致肾炎菌株” 继发于咽喉炎(12型)或皮肤感染(49型),2019/9/25,16,三、病理生理,循环免疫复合物 原位免疫复合物 链球菌神经氨酸酶,2019/9/25,17,三、病理生理,2019/9/25,18,四、病理,特点：弥漫性 渗出性 肾小球肾炎 大红肾 增生性,2019/9/25,19,左侧：正常 右侧：内皮（E）和系膜（M）细胞增生，上皮下驼峰状电子致密物（D）沉积,病理,2019/9/25,20,病理,PASM-HE染色 400 正常,PASM染色 100 ECPGN,2019/9/25,21,病理,HE1000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在油镜下观察可见渗出的中性粒细胞,2019/9/25,22,病理,Masson1,000 毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 显示肾小球毛细血管上皮下免疫复合物沉积，即驼峰（Hump）,2019/9/25,23,病理,PAMMasson1000毛细血管内皮增生性肾小球肾炎 在毛细血管基底膜外侧可见驼峰,2019/9/25,24,上皮侧可见“驼峰状沉积，右4000， 左8000,病理,2019/9/25,25,五、临床表现（重点）,典型病例、严重病例、不典型病例 80%表现为亚临床型，呈一过性镜下血尿；重者呈少尿性肾功能衰竭,2019/9/25,26,临床表现,表现 血尿 蛋白尿 大量蛋白尿 水肿 高血压 少尿 严重循环充血 氮质血症,% 100 80 5 90 60 10-50 5 25-40,2019/9/25,27,（一）潜伏期,呼吸道感染：6-12天 皮肤感染：14-28天,2019/9/25,28,（二）典型病例,水肿 Edema 血尿 Hematuria 高血压 Hypertension 少尿 Oliguria,2019/9/25,29,水肿,占70 轻者在清晨起床时眼睑水肿 重者可有浆膜腔积液 持续约1-2周即开始消退, 长者可达3-4周,2019/9/25,30,血 尿,占50%-70% 呈茶褐色或烟蒂水样、洗肉水样 1-2周转为镜下血尿,2019/9/25,31,高血压,30%一80% 多为轻-中度升高 少数高血压脑病 与水肿持续时间不完全一致,高血压（mmHg） 学龄前 120/80 学龄儿 130/90,2019/9/25,32,年龄 正常尿量 少尿 无尿 婴儿 400500 200 幼儿 500600 200 3050 学龄前 600800 300 学龄期 8001400 400 单位：ml,少 尿,2019/9/25,33,（三）严重病例,严重循环充血、心力衰竭和肺水肿 高血压脑病 急性肾功能衰竭,2019/9/25,34,（四）非典型病例,亚临床病例 肾外症状性肾炎 肾病综合征,2019/9/25,35,六、实验室检查,尿液分析 血液检查：稀释性贫血，血沉 肾功能 链球菌感染证据：ASO 血清补体：C3,6-8周以后随病情好转而恢复,2019/9/25,36,七、诊断与鉴别诊断,诊断要点 1.急性肾炎综合征 2.新近链球菌感染的证据 3.血清补体C3水降低,2019/9/25,37,鉴别诊断,其他病原感染后急性肾炎 以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 原发性肾小球肾炎 （IgA肾病、系膜增生性肾炎） 急进性肾炎 慢性肾炎急性发作 系统性疾病（紫癜性肾炎、狼疮性肾炎） 肾病综合征 其他：尿路感染、非肾小球疾病 、发热,2019/9/25,38,不典型表现：显著持续氮质血症、大量蛋白尿、无链球菌感染证据或补体正常 显著血压升高和肉眼血尿持续2-3周以上，或持续蛋白尿伴/不伴血尿持续6月 持续性C3降低4-6周以上,肾活检指征,2019/9/25,39,八、治疗,自限性疾病，无特效治疗 主要是对症治疗，纠正其病理生理过程 水肿、高血压和少尿 防治急性致死性并发症 严重循环充血、高血压脑病、急性肾功能不全 保护肾功能 防止各种加重肾脏病变因素，促进自然恢复,2019/9/25,40,（一）休息,完全卧床2-3周 下床作轻微活动 肉眼血尿消失，水肿减退，血压正常 可上学 血沉正常，但应避免重体力活动 恢复体力活动 尿沉渣细胞绝对计数正常,2019/9/25,41,（二）饮食,富含维生素的低盐饮食 优质动物蛋白0.5g/kg.d 液量:400 ml/m2.d+前1日丢失量,2019/9/25,42,(三）感染灶治疗,避免对肾脏有损害的抗生素 有感染灶时用青霉素10-14天 可限制致肾炎微生物播散 不影响肾炎病程,2019/9/25,43,（四）对症治疗-利尿,利尿 休息 适当限液量,控制水钠摄入 氢氯噻嗪1-2mg/kg.d或速尿1-2mg/kg.次,2019/9/25,44,（四）对症治疗-控制血压,控制血压 休息 控制水钠摄入 适当利尿 药物：硝苯地平0.25-0.5mg/kg.d或ACEI(卡托普利0. 5-3mg/kg.d、依那普利和苯那普利），利血平0.07mg/kg.次,2019/9/25,45,（五）重型病例-高血压脑病,高血压脑病 酚妥拉明或硝普钠(1-8g/kg.min)降压 20%甘露醇降颅内压 速尿利尿 安定镇静控制抽搐、吸氧，注意呼吸抑制,2019/9/25,46,（五）重型病例-严重循环充血,严重循环充血 速尿配合酚妥拉明或硝普钠 不用洋地黄类强心剂 透析或血液超滤脱水,2019/9/25,47,（五）重型病例-急性肾衰竭,强调高钾血症治疗 合并新月体形成的可给予糖皮质激素、细胞毒类药物或血浆置换 透析或血液超滤,2019/9/25,48,九、预 后,95%预后良好 肉眼血尿在数日到2周内消失 2-4周多自发利尿消肿、血压正常、肾功能恢复 镜下血尿和少量蛋白尿可持续半年或更长 少数预后差 严重持续高血压、肾病综合征和肾功能损害 广泛新月体、不典型驼峰和花环状荧光,2019/9/25,49,肾病综合征,（Nephrotic syndrome，NS）,2019/9/25,50,概 念,由于肾小球滤过膜的通透性增加，导致大量血浆白蛋白自尿中丢失而引起的一种临床症候群，以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症和不同程度水肿为特征 一组具有异质性的临床综合征,2019/9/25,51,发 病 情 况,占住院泌尿系统疾病21%，居第二位 易发生于HLAB8、B12、B13、B18 及 DRWT 男女 年龄：各年龄组,2019/9/25,52,一、病因和分型,原发性NS 继发性NS 感染（细菌、病毒、寄生虫） 系统性疾病 药物、毒素、过敏原和免疫接种 肿瘤 代谢性疾病 先天性NS,原发性NS临床分型,2019/9/25,54,原发性NS 病理分型,微小病变型（MCNS）(最多见，63.2%-84.5%) 非微小病变型： 系膜增殖性肾炎 局灶节段性肾小球硬化 膜性肾病 膜增殖性肾炎,2019/9/25,56,正常,NS患儿,病理（光镜）,PASM-HE400 正常肾小球,PAS400 肾小球结构基本正常,2019/9/25,57,病理（电镜）,EM13000 肾小球上皮细胞足突广泛融合变平，这是该病的特征性病变,EM8400 正常肾小球 显示正常的肾小球基底膜(BM)，内皮细胞(En)，足细胞(P)及足突(FP),2019/9/25,58,不同年龄患者肾病综合征病理差别,2019/9/25,59,二、发病机制,细胞免疫紊乱：静电屏障作用受损，主要见于MCNS 免疫复合物致病：抗原-抗体复合物，致肾小球基底膜分子屏障受损或基底膜断裂,2019/9/25,60,三、病理生理与临床表现,2019/9/25,61,（一）大量蛋白尿,尿蛋白+-+，1周内3次 24 h尿蛋白定量50 mg/kg 随机或晨尿尿蛋白/肌酐（mg/mg) 2.0 尿蛋白40mg/m2.h,2019/9/25,62,遗传基础（HLA-DR7 、HLA-DR9）、细胞免疫和体液免疫参与 肾小球滤过屏障破坏 GBM电荷屏障和分子屏障破坏 足细胞和裂孔隔膜异常（nephrin 、CD2-AP、podocin、-actinin-4 ）,大量蛋白尿产生原因,2019/9/25,63,（二）血浆蛋白浓度改变,低白蛋白血症：血浆白蛋白低于30 g/L 其他蛋白变化： 各种球蛋白和补体成分 凝血和纤溶有关蛋白质 结合蛋白,2019/9/25,64,低白蛋白血症,2019/9/25,65,（三）高脂血症,2019/9/25,66,（四）水肿,多为凹陷性水肿 充盈不足学说 过度充盈学说,肾小球基底膜通透性,漏出蛋白,脂尿,高胆固醇血症,蛋白尿,低蛋白血症,脂蛋白合成,肝脏合成蛋白质,血浆胶体渗透压,有效血循环量,水分潴留在 组织间隙内,醛固酮,抗利尿激素,肾小球滤过率,肾小管对水、钠回吸收 （水、钠潴留）,原尿生成,少尿,水肿,病理生理,2019/9/25,68,三、并发症,感染 电解质紊乱和低血容量 高凝状态和血栓形成 肾损伤 急性肾损伤和肾小管功能损害 营养不良,2019/9/25,69,（一）感染,2019/9/25,70,（二）电解质紊乱和低血容量,2019/9/25,71,（三）高凝状态和血栓形成,2019/9/25,72,（四）肾损伤,2019/9/25,73,四、诊断,临床诊断 确诊是否为肾病综合征 区别原发性、继发性还是先天性NS 鉴别单纯型NS或肾炎型NS 有无并发症 病理诊断 肾功能诊断,2019/9/25,74,肾活检指征,难治性NS：激素耐药、频繁复发、频繁反复 NS伴随有血尿、高血压和肾功能损害 不排除继发性NS 出现急性肾功能衰竭,2019/9/25,75,五、治疗,病因治疗 糖皮质激素、细胞毒类（CTX）、免疫抑制剂（CSA、FK506） 对症治疗 休息、饮食、水肿、降压、抗凝 防治并发症 保护肾功能,2019/9/25,76,（一）针对病理生理的对症治疗,休息：不强调卧床休息 饮食：不主张高蛋白饮食 水肿：强调缓慢减轻水肿，切忌急骤利尿 降压：ACEI、ARB 抗凝：肝素、潘生丁,2019/9/25,77,（二）糖皮质激素,初治患者 复发患者 频繁复发和激素依赖患者 激素耐药患者,2019/9/25,78,1、治疗目的和原则,治疗目的 尽快诱导缓解 尽量减少复发 尽量减少不良反应,治疗原则 早期 足量 适当疗程 个体化治疗,2019/9/25,79,2.治疗阶段,诱导缓解阶段 足量泼尼松2mg/kg.d（按身高的标准体重），最大剂量80mg/d，分次口服 尿蛋白阴转后改为每日晨顿服，疗程6周,巩固维持阶段 隔日晨起顿服1.5mg/kg，然后逐渐减量 总疗程9-12个月,2019/9/25,80,激素敏感：以泼尼松足量治疗4