电击伤护理查房勿删.ppt

,查房者：郁婷婷 参加查房人员： 急诊科（南院）N1、N2、N3全体护士 查房时间： 2015年07月10日 17:00,一、目的 1.检查科室危重病人的护理质量 2.发现存在的问题并加以指导 3.提高病人及家属的满意度 二、内容 检查8床刘永恒电击伤病人的护理情况。,查房步骤：,郁婷婷护士长：危重病人的护理是最能体现一个科室护理质量与水平的，对护士的整体水平要求比较高。今天，我们护理查房的对象是8床 刘永恒电击伤病人。 首先，听取床位护士吴秋花对该病人的病情汇报。,病史：,患者刘永恒，男，35岁 诊断：电击伤 患者三小时前被电击伤（电压为一万伏），伤后即有昏迷史昏迷具体时间不详，感有胸闷不适，由家属送至我院， 既往史：既往体健，无疾病史，无药敏史。 体格检查： T：36.8 P：78次/分 R：19次/分 BP：130/70Hg 体征：双手可见电击伤入口，左食指、大鱼际可见皮肤焦化，右手掌、大鱼际处皮肤焦化。左足底内侧可见一约3*2cm皮肤焦化，局部有水泡。,病史,实验室和器械检查：查心肌酶谱示：CK:204U/L,CKMB:18U/L,电解质示：血钾3.42mmol/L。 心电图示：窦性心率。左心室高电压。 高侧壁、下壁、V3-V6异常q波。,郁婷婷护士长：吴秋花护士介绍得很好很全面，下面我们去床边了解一下具体是护理情况。 查房人员到达病床，向患者家属做好解释工作后，护士长检查患者情况。询问相关问题后，洗手，回办公室，,讨论记录：,护士长提问： 1.何为电击伤？ 2.其并发症有哪些？ 3.伤口如何护理？ 4.吴秋花的病史汇报及相关护理计划制定及落实中存在哪些问题？,定义：,电击伤俗称触电，通常是指人体直接触及电源或高压电经过空气或其他导电介质传递电流通过人体时引起的组织损伤和功能障碍，重者发生心跳和呼吸骤停。超过1000V（伏）的高压电还可引起灼伤。闪电损伤（雷击）属于高压电损伤范畴。,触电原因,1）缺乏安全用电知识，安装和维修电器、电线不按规程操作，电线上挂吊衣物； 2）高温、高湿和出汗使皮肤表面电阻降低，容易引起电击伤； 3）意外事故如暴风雨、大风雪、火灾、地震，电线折断落到人体； 4）雷雨时大树下躲雨或用铁柄伞而被闪电击中； 5）医源性如使用起搏器、心导管监护、内镜检查治疗时，如果仪器漏电，微电流直接流过心脏可致电击伤。,光和热效应烧伤人体 轻者烧伤局部皮肤和浅层肌肉 重者烧伤肌肉深层，甚至骨髓,室颤，心脏停搏（低电压） 呼吸中枢抑制，呼吸停止（高电压）,发病机理,电流,电能,触 电,影响电击伤严重程度的因素,影响 因素,电流接触时间,电流类型,电流强度,电流通过途径,电压高低,电阻大小,临床表现,1全身表现 (1)轻型：出现头晕、心悸、面色苍白、口唇发绀、惊恐、四肢无力、接触部位肌肉抽搐、疼痛、呼吸及脉搏加快，敏感者可出现晕厥、短暂意识丧失，一般都能恢复。 (2)重型：出现持续抽搐甚至致肢体骨折、休克或昏迷。低电压电流可引起室颤，开始时尚有呼吸，继而发生呼吸停止，检查既无心搏、也无呼吸，患者进入“假死”状态。高电压电流引起呼吸中枢麻痹，若不及时抢救，10min内即可死亡。若系高电压、强电流电击，呼吸循环中枢同时受累，多立刻死亡。,临床表现,2局部表现 (1)低电压所致的烧伤：常见于电流进人点与流出点，伤面小，直径0.52cm，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，干燥，边缘整齐，与健康皮肤分界清楚。一般不损伤内脏，致残率低。 (2)高电压所致的烧伤：常有一处进口和多处出口，伤面不大，但可深达肌肉、神经、血管，甚至骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征。随着病情发展，可在一周或数周后出现坏死、感染、出血等；血管内膜受损，可有血栓形成，继发组织坏死、出血，甚至肢体广泛坏死，后果严重，致残率高达3560。,并发症,急性肾衰竭,心律失常,脑损伤,骨筋膜室综合症,短期精神失常,辅助检查,尿液分析：肌红蛋白尿和隐血,心电图及动态心电图检查,电解质、心肌酶谱,肾功能检查,急救与护理,急救的基本原则：迅速、就地、准确、坚持,1、立即脱离电源，防止进一步损伤： （1）关闭电掣 （2）挑开电线 （3）切断电线 （4）拉开触电者,一、现场救护,急救与护理,急救与护理,急救与护理,（1）避免给触电者造成其他伤害。 （2）施救者必须注意自身安全，严格保持自己与触电者绝缘。,在施救过程中，应注意：,急救与护理,2、迅速把病人转移至通风处仰卧，检查生命体征（脉搏、呼吸及意识状态等），轻型电击伤患者就地观察及休息，促进恢复。 3、保持呼吸道畅通，及时供氧。若发生呼吸心跳停止，则立即采取复苏措施，以减少并发症和后遗症,急救与护理,4、注意保护创面，防止感染，可用清洁敷料和衣服包裹。 5、及时处理内出血和骨折，特别对高处触电下跌者，必须进行全面体格检查，如发现有内出血或骨折者，应立即予以适当处理。 6、迅速转送医院，途中注意保持呼吸道通畅，密切观察生命体征 。,急救与护理,二、医院内救护,1、维持有效呼吸，重症病人应尽早做气管插管，给予呼吸机正压吸氧。 2、心电监护和纠正心律失常，电击伤患者在伤后应进行心电监护48小时。 3、严密观察病情变化，定时监测生命体征和肾功能。,急救与护理,4、创面处理，局部坏死组织及时除痂，皮损较大时应植皮。 5、筋膜松解术和截肢 6、其他对症处理：预防感染，纠正水和电解质紊乱，防治肺水肿和急性肾功能衰竭。 7、加强基础护理,并发症,1.急性肾衰竭: 严重电击伤后，深部受损组织特别是坏死肌肉可 释放大量毒性物质和异性蛋白(血红蛋白和肌红蛋白)， 可刺激肾血管引起痉挛，并在酸性环境下沉淀而阻塞 肾小管，引起急性肾衰竭。 1）复苏补液，维持较高的尿量； 2）观察排尿颜色，有无肌红蛋白和血红蛋白尿； 3）碱化尿液，遵医嘱使用碳酸氢钠； 4）在补充血容量情况下，使用甘露醇等利尿药 5）尽早处理创面，减少坏死组织和毒素对肾脏的影响,并发症,2.心律失常： 电击伤时心肌遭到强大电流刺激而有严重损害，特别是低电压(380 V)，可致心肌细胞内离子紊乱而产生致命的心室纤颤引起死亡。 每1530 min观察生命体征，持续心电监护，监测心率、心律；床边备除颤仪；监测心肌酶谱，了解心肌损害程度。,并发症,3.脑损伤 电流对脑部的损害、电击伤致心肺损伤导致低氧性脑病及严重电击伤致机体大面积烧伤引发脑水肿。 观察是否有脑损伤所致的血压升高、休克，好转时是否突然出现心率、呼吸不规则及双侧瞳孔不等大等情况，治疗时注意处理脱水与抗休克的矛盾，原则为参考血压及尿量，边补边脱。,并发症,4. 骨筋膜室综合征: 以四肢电击伤发生率最高，电烧伤后，肢体深部组织坏死，液体大量渗出，造成筋膜下水肿，静脉回流障碍，形成骨筋膜室综合征。 注意观察足背动脉搏动及肢端氧饱和度监测，如肿胀肢体出现持续剧烈疼痛且进行性加剧、足背动脉搏动消失、肢端氧饱和度测不到、被动牵拉肢端疼痛加剧，要警惕骨筋膜室综合征的发生，协助做好筋膜切开减压准备工作。,护理诊断及措施,(1)皮肤完整性受损 (2)潜在并发症：急性肾功能衰竭、休克、感染、神经系统症状等 (3)自理能力缺陷 (4)焦虑 (5)知识缺乏,1.严密观察受伤肢体远端的血液循环，并抬高患肢。如肢端冷、紫绀、充盈差及肿胀严重时，应通知医师早期行焦痂和筋膜切开术，恢复肢体的血液供应。,护理诊断及措施,2.休克期护理观察同一般烧伤。对严重电击伤患者，休克期尿量要求每小时大于3050ml，并严密观察肌红蛋白、血红蛋白尿，发现尿量、尿色异常应及时通知医师处理，避免引起急性肾功能衰竭。,3.严密观察电击伤后继发性出血 （1）床边备放止血带、手术止血包及消毒手套。 （2）加强巡回，特别是在患者用力、哭叫、屏气时容易出血，夜间患者入睡后更应严密观察。 （3）电击伤肢体必须制动，搬动患者时要平行移动，防止因外力引起的出血。 （4）出现大出血，应根据出血部位及时给予正确紧急止血后，尽快通知医师。,4.严密观察神经系统并发症 （1）对电击伤伴有短暂昏迷史的患者，临床应严密观察生命体征，观察有无脑水肿、脑出血及脑膨出的征象。 （2）观察有无周围神经（正中神经、挠神经、尺神经）的损伤，以便通知医师及早诊断处理。,5.防止厌氧菌感染，做好创面的消毒工作遵医嘱给予抗生素治疗，并密切观察患者有无体温升高的表现。 6.电击伤患者都有不同程度的伤残，要做好对患者的心理护理，鼓励患者增强战胜疾病的信心。 7.患者卧床期间给予做好生活护理，讲解疾病治疗的相关知识，所用药物的名称、目的、注意事项，并且告知患者安全用电知识。,护士长总结,该患者