一例晚期直肠癌多发转移患者镇痛治疗病例分享

一例晚期直肠癌多发转移患者镇痛治疗病例分享目录基本情况姓名：刘某性别：男年龄：31岁初诊时间：2019.02.23主诉：直肠癌术后1年余，腰背部钝痛4月余，加重1周。现病史：2017年11月确诊直肠腺癌曾行手术+化疗+放疗+靶向治疗

基本情况2017.11.09术后分期：pT4bN2bM0IIIC期腹腔镜下直肠癌根治术2017年12月放疗结束后复查CT及MRI提示双肺转移瘤，右侧股骨转移灶可能术后行mFOLFOX6方案化疗及放疗2018年6月不规律输注唑来膦酸口服安罗替尼2018年10月右侧股骨上段转移瘤并病理性骨折瘤段截除组合式人工髋关节置换术活动后出现右股骨中段骨折2018年11月未行相关检查，自行口服盐酸吗啡缓释片，逐渐加量至90mgq12h出现腰背部钝痛基本情况2019年2月因发现肿瘤标志物升高及腰背部疼痛加重就诊于我院。查体：神志清楚，面容消瘦，表情焦虑，轮椅推入病房，KPS评分80分，右侧腹股沟可触及多个肿大淋巴结，最大约2.0*1.0cm，质韧，表面光滑，活动度可，无压痛，心肺听诊无异常。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。脊柱正常生理弯曲存在，T6、7、8、9双侧椎旁压痛伴椎体叩击痛，腰背部钝痛，NRS评分5分。右下肢活动受限，右下肢上端非指凹性水肿，伴压痛。四肢肌力、肌张力未见异常。基本情况入院诊断：

1.直肠癌术后肺转移右股骨上段转移瘤骨折术后IV期（BRAF、NRAS野生型，KRAS突变型，MSS状态，PD-L1低表达）

2.慢性癌痛（重度，混合型疼痛，阿片耐受型）

3.焦虑失眠状态治疗方法针对引起癌痛的病因进行治疗。癌痛的主要病因是癌症本身和/或并发症等引起；需要给予针对性的抗癌治疗，包括手术、放射治疗、化学治疗、分子靶向治疗、免疫治疗及中医药等，有可能减轻或解除癌症疼痛。基本原则

根据世界卫生组织（WHO）《癌痛三阶梯止痛治疗指南》进行改良，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则：口服给药按阶梯用药按时用药个体化给药注意具体细节主要有介入治疗、放疗（姑息性止痛放疗）、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练以及社会心理支持治疗等。适当地应用非药物疗法，可以作为药物止痛治疗的有益补充；而与止痛药物治疗联用，可能增加止痛治疗的效果。病因治疗药物治疗非药物治疗1、肿瘤科护理常规

2、完善肿瘤标志物、血常规、肝肾功能等化验及心电图、胸腹部CT、椎体MRI等检查3、抗肿瘤治疗4、镇痛治疗5、心理治疗诊疗计划影像学资料

胸部CT（2019年2月）

姑息治疗组一线方案结直肠癌治疗原则（CSCO指南）分层Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐适合强烈治疗FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±FOLFOXIRI±

贝

伐

珠

单

抗肝动脉灌注化疗（RAS

或

BRAF贝伐珠单抗（1A

类证据）（2A

类证据）或其他局部治疗突变型）（3

类证据）不适合强烈

氟尿嘧啶类单药

±

贝伐珠单减量的两药方案（FOLFOX/肝动脉灌注化疗治

疗（RAS抗（1A

类证据）CapeOx/FOLFIRI）±

贝

伐或其他局部治疗或BRAF

突珠单抗（2A

类证据）（3

类证据）变型）抗肿瘤治疗

姑息治疗组一线方案分层Ⅰ级推荐Ⅱ级推荐Ⅲ级推荐适合强烈治疗FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±FOLFOXIRI±

贝

伐

珠

单

抗肝动脉灌注化疗（RAS

或

BRAF贝伐珠单抗（1A

类证据）（2A

类证据）或其他局部治疗突变型）（3

类证据）不适合强烈

氟尿嘧啶类单药

±

贝伐珠单减量的两药方案（FOLFOX/肝动脉灌注化疗治

疗（RAS抗（1A

类证据）CapeOx/FOLFIRI）±

贝

伐或其他局部治疗或BRAF

突珠单抗（2A

类证据）（3

类证据）变型）贝伐珠单抗+FOLFIRI方案化疗，规律输注唑来膦酸治疗抗肿瘤治疗2019.03.032019.03.132019.04.022019.04.212019.05.082019.05.212019.06.07AFP2.5502.6902.2602.3401.9301.5201.860CEA239.300234.000261.500244.800227.600220.800406.900CA19-9545.200466.500433.900336.500269.300256.200394.100CA72-487.35055.57030.11027.94023.73022.60033.570疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应做好患者及其家属的宣教。所有治疗癌症患者的医生必须知道如何管理疼痛充分的疼痛评估与管理对改善癌症患者的生活质量和健康结局至关重要IF=244.585镇痛与抗癌同等重要镇痛治疗提高患者生活质量降低疼痛和有关治疗带来的心理负担及早、持续、有效地消除疼痛预防和控制药物的不良反应遵循综合治疗的原则药物选择应当根据癌症患者疼痛的性质、程度、正在接受的治疗和伴随疾病等情况，合理地选择止痛药物和辅助镇痛药物，个体化调整用药剂量、给药频率，积极防治不良反应，以期获得最佳止痛效果，且减少不良反应。主要镇痛药物非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚阿片类药物短效阿片类药物长效阿片类药物辅助镇痛用药抗惊厥药物抗抑郁类药物皮质激素N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂局部麻醉药骨转移癌痛评估诊疗流程阿片类药物的滴定剂量增加幅度及转换癌痛全面评估既往癌痛治疗2018年11月出现腰背部钝痛，未行相关检查，自行口服盐酸吗啡缓释片，逐渐加量至90mgq12h癌痛评估过去12h最高NRS评分6分，最低NRS评分2分，平均NRS评分4分，活动后出现爆发性疼痛1次，NRS评分6分，无放射性疼痛，影响睡眠。癌痛原因及类别肿瘤相关性疼痛（骨转移等）和非肿瘤因素性疼痛（社会心理因素）兼有癌痛类型伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛兼有部位腰背部癌痛全面评估性质钝痛为主，偶有撕裂性疼痛及烧灼样痛，活动时加重重要脏器功能双肺多发转移瘤，肝肾功能及心脏功能正常心理精神状况对肿瘤充满焦虑及恐惧，求治欲强，渴望缓解痛苦家庭情况家庭关系和睦，由妻子、父母共同照顾，家庭经济情况一般既往情况未使用麻醉及精神类药物镇痛治疗羟考酮缓释片80mgq12h+普瑞巴林75mgbid，服药1小时后NRS评分由5分降至2分，后规律口服该剂量，疼痛控制可，NRS评分1-2分。早晨出现腰背部疼痛加重，为撕裂性疼痛及烧灼样痛，NRS评分最高5分，调整羟考酮缓释片剂量为100mgq12h，同时加用塞来昔布

0.2gbid，服药1小时后NRS评分由5分降至2分，后规律口服该剂量，疼痛控制可，NRS评分1-2分腰背部爆发痛3次，性质同前，NRS评分最高7分，3次爆发痛均予吗啡注射液15mg静脉注射止痛，NRS评分降至2分，调整羟考酮缓释片为160mgq12h，同时加用迈之灵

1片bid，疼痛控制可，NRS评分1-2分。腰背部爆发痛3次，同时出现左侧季肋部针刺样疼痛，NRS评分最高8分，吗啡注射液止痛效果差，夜间突发大小便失禁伴脐平面以下感觉消失及双下肢活动障碍。由于患者当地医院没有羟考酮缓释片，应患者要求更改为盐酸吗啡缓释片360mgq12h，同时辅助地塞米松及甘露醇减轻神经水肿，疼痛控制可，NRS评分1-2分。椎体MRI提示胸8、9、10、腰1椎体及部分附件转移瘤。胸9椎体压缩性骨折，T6/7椎体右侧软组织增厚，转移可能。2019.2.232019.3.22019.4.22019.4.62019.4.72019.4.8影像学资料

椎体MRI（2019年4月）镇痛治疗胸7、8、9椎体脊柱后凸成形术，术后恢复可。院外盐酸吗啡缓释片逐渐减量为180mgq12h，未再联合口服普瑞巴林、塞来昔布、迈之灵等药物，诉疼痛控制可，NRS评分1-2分。腰背部及左侧季肋部爆发痛3次，NRS评分最高9分，吗啡注射液止痛效果差，调整盐酸吗啡缓释片为300mgq12h，同时加用普瑞巴林、塞来昔布、迈之灵，疼痛控制差，仍间断出现爆发痛，复查肿瘤标志物升高，疾病进展，考虑患者疼痛控制差与椎体转移加重相关。服用吗啡剂量较大，依从性差，更改为舒芬太尼2000ug+右美托咪定0.2mg

静脉泵入（1.8ml/h），同时口服塞来昔布0.2gbid、普瑞巴林75mgbid，联合超声引导下左侧肋间神经毁损术，疼痛控制可，NRS评分2-3分。2019.4.182019.4.292019.5.312019.6.1

患者服用阿片类药物期间给予乳果糖预防便秘，无恶心、呕吐，无头晕、谵妄、瘙痒，无呼吸抑制，肝肾功能正常，心功能正常，无消化道溃疡及出血，血小板功能正常，精神尚可，略焦虑，患者依从性好，家人积极配合治疗。药物不良反应心理治疗

研究证实，疼痛与抑郁有共同的生理机制，即5-羟色胺（5-HT）和去甲肾上腺素（NE）功能失调，所以癌痛患者更容易出现继发性抑郁、焦虑及失眠。该患者入院时存在明显的焦虑状态，夜间睡眠差，且对疼痛存在明显恐惧，渴望得到治疗，加予劳拉西泮改善患者睡眠及焦虑状态。心理治疗增强疼痛可以控制的信心和决心心理疏导