沈洁中山一院血糖精细调节.ppt

2019/9/25,1,双C法血糖精细调节,广州南方医院内分泌科 沈 洁,2,双C法血糖精细调节,胰岛素泵剂量调节原则,精细调整,快速达标,2019/9/25,3,胰岛素泵剂量调节目标,通过设置、调整胰岛素泵基础量和大剂量使糖尿病患者血糖在3-5天内达到控制目标.,4,胰岛素泵剂量调节三步骤,设定血糖控制目标,设定胰岛素泵 初始剂量,基础量/大剂量 设置及调节,5,步骤一,设定血糖控制目标,设定胰岛素泵 初始剂量,基础量/大剂量 设置及调节,6,CSII的血糖控制目标（一）,糖尿病患者血糖控制目标：,7,CSII的血糖控制目标（二）,若反复出现低血糖，适当放宽控制目标,若妊娠，需要更严格的控制目标,8,步骤二,设定血糖控制目标,设定胰岛素泵 初始剂量,基础量/大剂量 设置及调节,9,设定胰岛素泵 初始剂量,设定胰岛素泵 初始总量,确定初始基础量/大 剂量分配比例,10,胰岛素泵初始总量设定方法 - 体重法,适用于哪些患者? 如何设定?,11,胰岛素泵初始总量设定方法一 (体重法),患者体重低于标准体重10%：T体重（Kg）0.5 80% 患者体重是标准体重：T体重（Kg）0.6 80% 患者体重超重10%：T体重（Kg）0.7 80% 患者体重超重20%以上：T体重（Kg）0.8 80% 同时考虑胰岛素抵抗,根据体重计算 - 一般适用于装泵前未使用过胰岛素的患者; 一日总量(T)体重kg（0.440.8） 80%,12,胰岛素泵初始总量设定方法二 (用泵前胰岛素用量参考法),适用于哪些患者? 如何设定?,13,根据用泵前的用量计算（血糖控制尚可） 一日总量(T)用泵前胰岛素用量80%,根据用泵前的用量计算（血糖控制不佳） 一日总量(T)用泵前胰岛素用量或适当增加,胰岛素泵初始总量设定方法二 (用泵前胰岛素用量参考法),14,基础量/大剂量分配原则,50:50原则: 基础量/大剂量各占50%,适用于大多数成人糖尿病患者; 40:60原则: 适用于儿童及青少年糖尿病患者，因为生长发育，需要摄入更多热量,40%用于基础率,60%用于餐前量。,对于特殊疾病状态下的糖尿病患者,根据进食情况决定基础量/大剂量分配比例,15,步骤三,设定血糖控制目标,设定胰岛素泵 初始剂量,基础量/大剂量 设置及调节,16,基础量调整原则,基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰岛素）或 1小时（速效胰岛素） 黎明现象，可将5am7am基础率调高,甚至加倍 考虑黄昏现象，此段基础率相对高些，但低于黎明时分的基础率 每次调整基础率增加或减少0.1u0.4u/小时,17,请各位老师分享基础率设置调整的方法,基础率设置方法,18,基础率设置方法,目前国内常用的一些方法:,平均基础率法 系数法 6段法,19,基础率设置方法(一) 平均基础率法,第1天: 将基础量平均分配到24小时,设置平均基础率; 第25天: 进行基础率分段和剂量调整;,20,基础率设置方法(二) 系数法,根据正常人基础胰岛素分泌的峰时与谷时, 综合考虑: 黎明现象; 黄昏现象; 夜间低血糖; 将基础量直接分段为,21,（R表示平均每小时基础率）,每日基础率设置方法(二) 系数法,步骤一: 计算R值,22,0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00,基础率设置方法(二) 系数法,步骤二: 导入系数,23,基础率设置方法(三) 六段法,快速查表法,24,24小时六段法参考表,25,基础率调整的2.0原则?,26,基础率调整方法,早餐后BG 午餐前BG 午餐后BG 晚餐前BG 晚餐后BG 睡前BG 凌晨 3AM 早餐前BG 变化值2.0mmol/L,调整该段基础量,-基础率调整的2.0原则,27,餐前大剂量调整原则,基础量调整是餐前大剂量调整的基础; 餐前大剂量第1天初始剂量三餐分配比例: 早餐:中餐:晚餐 可为1/3:1/3:1/3 餐前大剂量第25天调整方法: ISF法-胰岛素敏感系数法 ICR法-碳水化合物系数法 不同的大剂量输注方式运用于不同的进餐情况和糖尿病疾病状态;,矫正大剂量的调整 餐前大剂量的调整,胰岛素泵大剂量调整,矫正大剂量的调整 餐前大剂量的调整,胰岛素泵大剂量调整,30,请介绍什么是胰岛素敏感系数和计算方法?,31,敏感系数： 定义： 注射1单位胰岛素血糖降低的数值 x（mmol/L),胰岛素敏感系数(ISF),Skyler JS et，Diabetes Care 1982,x =,32,敏感系数： 1500原则 短效胰岛素 1800原则 速效胰岛素,胰岛素敏感系数,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,33,胰岛素敏感系数1800/1500法则,34,通过胰岛素敏感系数如何计算胰岛素泵矫正大剂量?,35,补充量 = BG = 实际血糖 Y = 理想血糖（目标血糖范围的中间值或自己设定的值） X = 胰岛素敏感系数（ISF）,计算公式,胰岛素泵矫正大剂量,36,餐前测得高血糖，将该补充剂量100%加入餐前量 餐后2小时测得高血糖，60%给予（避免低血糖） 睡前测得高血糖，50%-60%给予（避免低血糖）,使用矫正大剂量时的注意事项,37,矫正大剂量 胰岛素敏感系数(ISF),1. 确定ISF，需要对比: 输注矫正大剂量前的血糖与输注后的血糖 2. 2-3小时内再测一次血糖,以确认血糖在目标范围内 3. 当符合下列条件时，ISF已被正确调整 : 调整后2hr血糖不超过目标值2mmol/L,矫正大剂量的调整 餐前大剂量的调整,胰岛素泵大剂量调整,39,餐前大剂量调整的3.0原则?,40,餐前大剂量调整-ISF法,每餐后2小时血糖与同一餐前血糖相比，调整餐前量: a. 增高: 3mmol/L 增加餐前量 b. 平衡: 3mmol/L 减少餐前量 -餐前大剂量调整的3.0原则,41,根据碳水化合物的量来调整,（一）计算碳水化合物的系数（ICR） （二）根据ICR，按照每餐摄入的碳水化合物的量来计算每餐所需的餐前大剂量。 （三）如需加餐，则根据摄入量CHO给予一个加餐前胰岛素大剂量。,餐前大剂量调整-ICR法,42,碳水化合物系数 Insulin-to-Carbohydrate Ratio (ICR),定义: 1单位胰岛素涵盖的碳水化合物量 ICR =,450/500,TDD,TDD: 每日胰岛素总量,500法则(速效胰岛素，Lispro/Aspart) 450法则(短效胰岛素，RI),43,碳水化合物系数（ICR） 500/450 法则,44,餐前大剂量举例一： 早餐前血糖达标，早餐后2小时血糖为15mmol/L,45,该患者餐前目标值为6mmol/L;餐后目标值为8mmol/L.,餐前大剂量举例一： 早餐前血糖达标，早餐后2小时血糖为15mmol/L,假设该患者胰岛素总量为30/日：,敏感系数,46,如5月8日早餐前血糖为5.5mmol/L,餐后血糖为15.0mol/L 餐前大剂量是5 补充剂量=(15mmol/L-8mmol/L)2.8=2.5 即该患者5月9日早餐前大剂量可调整为 （52.5）7.5,餐前大剂量举例一： 早餐前血糖达标，早餐后2小时血糖为15mmol/L,注:前提是该患者与5月8日摄入相同热量的饮食,47,餐后临时追加举例二： 餐后血糖升高，餐后2小时临时追加胰岛素剂量,48,测得该患者早餐后血糖15mmol/L 若使该患者短时间(2-3h)内降到目标值7mmol/L 需早餐后2小时 临时追加量=(15-7)/2.8 = 2.8u,餐后临时追加举例二： 餐后血糖升高，餐后2小时临时追加胰岛素剂量,49,餐前大剂量追加举例三： 晚餐前血糖为12mmol/L，晚餐前要增加胰岛素剂量,50,该患者餐前目标值为6mmol/L;餐后目标值为8mmol/L.,餐前大剂量追加举例三： 晚餐前血糖为12mmol/L，晚餐前要增加胰岛素剂量,51,餐前大剂量追加举例三： 晚餐前血糖为12mmol/L，晚餐前要增加胰岛素剂量,如3月8日晚餐前血糖为12mmol/L 晚餐前大剂量是5 补充剂量=(12mmol/L-6mmol/L)2.8= 2.1 即该患者3月8日晚餐前大剂量可调整为 （52.1）7.1,52,胰岛素泵大剂量调整还需要考虑些什么?,53,影响血糖的食物,碳水化合物=Carbohydrate=Carb=CHO 蛋白质=Protein 脂肪=Fat,54,根据不同的食物成分转化为血糖速度的特点， 设计不同的餐前大剂量输注方式,55,胰岛素大剂量输注方式选择,可以采用三种方式中的任何一种输注大剂量，使之符合各种情况,56,胰岛素泵中大剂量输注方式,正常波 在短时间内释放特定的剂量 对高CHO含量,低脂,低蛋白质,少纤维素的餐或零食 方波 在30min- 8 小时内延长胰岛素的释放 参加宴会,配合延迟的葡萄糖释放,胃轻瘫,57,胰岛素泵中大剂量输注方式,双波 常规波 + 方波 当患者进食包括快速吸收和缓慢吸收食物的“混合餐”时发挥最佳作用.如高CHO + 高蛋白质脂肪 +高纤维素,58,胰岛素作用和碳水化合物吸收相匹配,对于进餐时间的延长，正常波的胰岛素作用曲线过早发挥作用来应付碳水化合物的吸收了。这样就会发生餐后高血糖。,59,对于有胃轻瘫的患者（消化缓慢），胰岛素作用曲线峰值较CHO吸收提前。这样也会发生餐后高血糖。,胰岛素作用和碳水化合物吸收相匹配,60,如果使用方波，胰岛素作用曲线和延长进餐或是胃轻瘫患者的CHO吸收相吻合。这样就会更好的控制餐后血糖。,胰岛素作用和碳水化合物吸收相匹配,61,高脂饮食双波功能的国外报导,62,Adapted from Chase HP et al: Diabetic Medicine 2002;19:317-321 Dual Wave and Square Wave are trademarks of Medtronic Diabetes.,该采用何种模式的大剂量?,9名接受CSII治疗的1型糖尿病患者连续4个周六吃了匹萨、提拉米苏和可乐 双波模式 大剂量 (餐时70%, 余下30% 采用2小时方波): 血糖升高9 mg/dl 单次（一般）模式大剂量: 血糖升高33 mg/dl 双次大剂量：分别在10分钟和90分钟时给予 血糖升高66 mg/dl 方波模式 大剂量:超过2小时 血糖升高80 mg/dl,63,-20,0,20,40,60,80,100,BG由基线的变化,毫克/分升,方波,2 大剂量,1 大剂量,双波,0.5,1.0,1.5,2.0,4.0,5.0,由基线起经过的小时数,食用高碳水化合物和高脂肪食物时, 双波 大剂量对血糖的控制最好.,Adapted from Chase HP et al: Diabetic Medicine 2002;19:317-321 Dual Wave and Square Wave are trademarks of Medtronic Diabetes.,64,正常波的餐后血糖 (高脂对比低脂饮食),Lee et al. Dual Wave Bolus Controls Hyperglycemia Diabetes and Nutrition, in press. 2002 poster ADA,65,双波对