慢性非传染性疾病流行病学.ppt

开场白： 人们习惯于相信看得见摸得着的东西，对于潜在的东西往往掉以轻心，等到东窗事发，才顿然醒悟，但后悔晚矣。 慢性非传染病的预防就是如此。 聚水成河。吸烟与肺癌，缺乏锻炼与心脏病，嗜酒与肝硬化，环境污染与COPD等，无一不体现出这种积累效应，好在我们已经认识到这种潜在危害，成千上万的公共卫生医师在为预防慢性非传染病疾病进行着卓有成效的工作。,（一）概念 慢性非传染性疾病（noncommunicable disease, NCD） 指以生活方式、环境危险因素为主引起的肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾患等为代表的一组疾病,第一节 概 述,（二）研究范围与任务,我国目前NCD 主要研究领域 1肿瘤流行病学 指恶性肿瘤，主要为胃癌、肺癌、肝癌、食管癌等。虽然在我国死因谱中，肿瘤在第三位，但由于肿瘤构成的复杂性及研究的艰巨性，都应把它放在领先位置。,第一节 概 述,2心脑血管病流行病学 主要包括脑血管意外、冠心病、高血压、风心病等。 无论城市与农村，均列全死因首位。,第一节 概 述 3慢性肺疾患流行病学 主要包括慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张、肺气肿、肺心病等 4精神疾病流行病学 主要包括精神分裂症、精神发育迟滞、情感性精神病、反应性精神病、老年痴呆症等,5糖尿病流行病学 包括胰岛素依赖型糖尿病（1型）、非胰岛素依赖型糖尿病（2型） 6其他 如职业性疾病、营养代谢性疾病、遗传性疾病、出生缺陷的流行病学等,第一节 概 述,研究这类疾病的分布及其变化 揭示危险因素及其引起疾病发生的机制 提出并评价预防策略和三级预防措施,NCD流行病学的研究任务,第一节 概 述, 2.5 万对新人结婚 5.2 万婴儿出生， 每30秒1个出生缺陷儿 2.2万死亡，1.3万死于非传染病 增加3,000个糖尿病 2,000人死于与吸烟有关的疾病 2人死于煤矿爆炸，6人死于火灾， 数百人死于交通事故 一亿人流动 荒漠化每天损失1.5亿,中国人的每一天,第一节 概 述,（一）全球概况 NCD在世界上的分布流行模式： 发达国家模式 发展中国家模式 主要区别,二 国内外流行概况,第一节 概 述,疾病谱,危险因素,主要区别,发达国家：肺癌、乳腺癌、结直肠癌与前列腺癌 主要和吸烟、高脂饮食与其他不良生活习惯、职业暴露、环境污染等有关 发展中国家：胃癌、肝癌、子宫颈癌、食管癌 常见NCD除这些因素外，还和营养不良、多种病原体感染有关,第一节 概 述,在NCD的发病与流行方面3个特点 1NCD在总死亡中占绝大部分 2001年 北京等36个城市 前10位死因除第5位的损伤和中毒外，其它9类疾病均为NCD，占全死因的86.13%,（二）我国概况,第一节 概 述,2发病人数多，发病增长速度较快 高血压现患人数达1亿以上 慢性阻塞性肺疾患患者2 000万 糖尿病患者4 000万 每年新发病例：肿瘤160万，脑卒中150万， 冠心病75万,第一节 概 述,3主要危险因素的暴露水平不断提高 吸烟率升高、吸烟状况堪忧 食物结构改变 体力活动减少 肥胖 城市化趋向 老龄化,第一节 概 述,老年人口比例,第一节 概 述,第二节 主要研究内容, 分布 病因 预防策略和措施 防制效果的评价,病因研究是NCD流行病学的基础工作和重要内容 （一）主要的危险因素 最主要的为不合理膳食、吸烟和体力活动不足 其次是病原体感染、遗传和基因因素、职业暴 露、环境污染和精神心理因素等,一 病因研究,第二节 主要研究内容,吸烟可以引起很多NCD，如心脑血管病；肺癌、食管癌、膀胱癌、胃癌、唇癌、口腔癌、咽喉肿癌、胰腺癌；慢性阻塞性肺疾患，甚至新生儿低体重等 2000年 全世界吸烟引起约490万人死亡， 占总死亡的8.8%,1吸烟,第二节 主要研究内容,剂量反应关系 交互作用，而且往往呈协同作用，如与饮酒、家属史、病毒感染、p53基因等 戒烟与发病呈负相关，戒烟可使吸烟有关的疾病发病率、死亡率下降,第二节 主要研究内容,2饮酒 过度饮酒与很多癌症、肝脏疾患、心血管疾病有关 3膳食因素和肥胖 主要有脂类、维生素与纤维素 4缺少体力活动 5病原体感染 如病毒感染与肿瘤 6遗传与基因因素 几乎所有NCD的发病均有遗传因素的参与,第二节 主要研究内容,NCD的发生与流行往往是多个危险因素综合作用的结果 多个因素的作用，常常不是各个单个因素作用的简单相加 研究多个危险因素之间的交互作用、协同作用与方式十分重要,（二）多种危险因素的综合作用的研究,第二节 主要研究内容,二 预防策略与措施研究,预防策略 全人群 高危人群 预防措施 公共卫生措施 临床措施,第二节 主要研究内容,（一）全人群策略 政府制定相应的卫生政策，通过健康促进、健康教育和社区干预等方法，在全人群中控制主要的危险因素，预防和减少疾病的发生与流行：属于一级预防,第二节 主要研究内容,健康促进与健康教育 是以社区为基础，长时间内以创建环境、促进健康、减少疾病为目标，由政府提供政策与经济支持，社会各方面参与的活动。 如控烟的健康促进,社区参与 社区NCD的防治，指以社区为基础，以健康促进和行为危险因素干预为技术手段和工作内容，以提高防治效果和成本效益为目标的慢病的防治。,（二）高危人群策略 针对高危人群特点及有关疾病特点 实施主要危险因素的干预和监测，进行人群筛检，早期发现病人 对患者实行规范化治疗和康复指导，提高痊愈率，减少并发症和伤残,第二节 主要研究内容,初级预防 疾病尚未发生时，进行健康方式等的健康促进和健康教育，对慢性病危险因素进行积极干预，防病于未然。 二级预防 三早预防，通过普查、筛查或健康体检实现，其核心是早期诊断。 三级预防 对慢性病人规范化治疗和康复指导，防止并发症的发生，提高生活质量。,（三）主要措施,控制吸烟 营造控烟的支持性环境 加强健康教育，宣传烟草的危害 提高个人戒烟技能 2. 限制饮酒 心理干预 家庭干预 社会环境干预 临床干预,3.预防肥胖 普遍性干预：定期检测人群的体重变化，了解变化趋势；有肥胖倾向的个体，定期检查与肥胖有关的疾病。 针对性干预：对有肥胖危险因素的群体，鼓励其改变饮食，加强体力活动；对于肥胖者，要制定减轻体重目标。 具体干预措施：低能量、低脂肪饮食，进行有氧运动，增加体力活动，防止体重增长。,4. 适量运动 形式和内容：如步行、自行车、游泳等 强度：目标心率作为强度的监测目标，为最大心率的60-85%（最大心率为220-年龄）。 时间和频度：每次至少十分钟，一天累计达30分钟以上。 5. 平衡饮食,NCD预防和控制的效果需要进行评价，尤其是卫生经济学的评价，以了解实施的策略与措施是否正确，是否可行，是否有效益,三 防制效果的评价,第二节 主要研究内容,（1）成本（cost） 耗费公共和私人的全部人力资源和物质资源,成本和效果的术语,（2）效果（effectiveness） 卫生服务产出的一切结果，包括可以用各种指标表示的结果 保护率，抗体阳转率 干预研究中降低的发病率或死亡率、危险因素暴露率，提高的知晓率 临床试验中的治愈率、好转率、症状或体征消失率，降低的致残率、不良反应率,（3）效益（benefit） 用货币表示的卫生服务产出的有用结果 （4）效用（utility） 人们对不同健康水平和生活能力的满意程度。可以用生命或生活质量指标的变化来表示，如质量调整寿命年（QALY）和伤残调整寿命年（DALY）。,成本效果分析（cost-effectiveness analysis） 成本效用分析（cost-utility analysis） 成本效益分析（cost-benefit analysis）,2卫生经济学评价的主要方法,应用健康水平的指标，分析和评价卫生服务规划或措施（项目）的成本和效果。健康水平指标，常用的有: 质量调整寿命年（quality adjusted life years, QALY） 伤残调整寿命年（disability adjusted life years, DALY）,成本效用分析,第三节 主要研究方法,1996年天津慢性病项目由于减少脑卒中和冠心病发病而增加的QALY计算简表,1996年天津慢性病项目成本-效用分析,（田惠光，2000）,NCD研究中常用 效益成本比率（benefit-cost ratio）法 即卫生服务效益现值总额（B）与成本现值总额（C）之比（B/C）,成本效益分析,第三节 主要研究方法,一 流行病学研究方法 （一）描述性研究 病例报告、个案调查、爆发与流行的调查，现况研究 疾病筛检 疾病监测如疾病登记、疾病统计分析与报告等,第三节 主要研究方法,（二）分析性研究 为最常用的方法，如队列研究，病例对照研究。,肺癌与非癌症病人中吸烟比例及OR值,：OR=14.0, P0.01; :OR=2.5, P0.02 (Doll和Hill，1950),各年龄组肺癌死亡率（ /千人年）与吸烟量的关系,*( )内为RR值 （Doll和Hill，1964）, 用于最终判定病因 评价消除病因措施的效果 Ast历时10年应用氟化纳预防龋病的人群干预性研究是个范例,（三）实验性研究,（一）概念和研究内容 行为流行病学（behavioral epidemiology） 应用流行病学方法研究人群中行为和疾病与健康的关系及其影响因素，并进行行为干预的学科。,二 行为流行病学研究方法,是行为流行病学研究的主要内容 首先应确定需要干预的行为因素 然后制定严密的研究设计或实施计划 干预措施包括政府立法、媒体宣传、单位教育、学校引导、家庭劝告等 山东威海市1997年开始了吸烟行为干预项目，经过2年，15-69岁人群的吸烟率由当年的26.93%降至1999年的23.10%（P0.01）,（二）行为干预,（一）卫生经济学的概念和研究内容 1概念 卫生经济学（health economics） 应用经济学理论和方法，阐明和解决卫生服务中与经济有关的问题。,三 卫生经济学研究方法,（1）宏观经济政策对卫生事业的影响 （2）卫生筹资、利用和费用控制 （3）卫生经济学评价 卫生资源如何优化配置？ 如何发挥其最大的社会效益与经济效益？ 各种干预措施的社会效益和经济效益？,2主要研究内容,概 念 应用技术经济分析和评价的方法，对卫生规划和措施的制定、实施过程或产生的结果，从成本和效果两个方面，进行科学的分析，为决策部门提供依据，使卫生资源得到合理配置.,（二）卫生经济学评价,（一）人类基因组流行病学概念 1998年Khoury和Dorman首次提出:“人类基因组流行病学(human genome epidemiology, HuGE)” 应用流行病学与基因组信息相结合的研究方法,开展以人群为基础的研究，评价基因组信息（基因或基因变异及其相应编码的产物）对人群健康和疾病的流行病学意义，是遗传流行病学与分子流行病学交叉的前沿领域.,四 人类基因组流行病学研究方法,人类基因组图谱的完成，掀起生命科学的浪潮, 宏观与微观相结合，既包括流行病学的现场研究，又包括基因组信息研究的实验室方法,（二）人类基因组流行病学研究方法,（三）应用,1评估不同人群中NCD相关的某种或某些基因变异的分布情况 2分析某些基因变异对不同人群中NCD发生的危险性并评估其程度 3评估不同人群中基因-基因，基因-环境等相互作用及其与NCD发生的关系 4在不同人群中开展NCD基因组信息标志检测试验的实用性、可靠性及影响因素的研究,C667T基因型与叶酸供给的相互作用,第二部分,糖尿病,一、糖尿病的定义和分型,糖尿病是由多种病因引起的代谢紊乱，其特点是慢性高血糖，伴有胰岛素分泌不足和/或作用障碍，导致碳水化合物、脂肪、蛋白质代谢紊乱，造成多种器官的慢性损伤、功能障碍衰竭。 糖尿病分为4型，即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其它特殊类型。,二、糖尿病的诊断标准,（一）糖尿病的诊断标准,（二）空腹血糖损害（IFG）或糖耐量损害（IGT）的诊断标准,三、糖尿病的分期,糖尿病心血管疾病风险显著增加,冠心病死亡风险增加4倍，中风风险增加4倍，心衰风险增加5倍。,Bell DSH. Diabetes Care. 2003;26:2433-41. Centers for Disease Control (CDC). .,2/3的糖尿病患者死于心血管疾病,Adapted from Alexander CM, Antonello S Pract Diabet 2002;21:21-28.,67%,糖尿病患者的死亡原因,我国糖尿病住院病人微血管病变现状,糖尿病是导致失明的主要原因 糖尿病肾病是引起尿毒症的主要原因,2型糖尿病不是一种简单的疾病,糖尿病视网膜病变,在适合工作年龄人群中导致失明的首要原因1,糖尿病肾病,终末期肾病的首要原因2,心血管疾病,中风,心血管死亡率和中风危险性增加2到4倍3,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢手术的首要原因5,糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,与糖尿病 相关的死亡,21%,心脏病,14%,截肢或致命性 外周血管疾病,43%,12%,卒中,微血管并发症， 如肾病和失明,37%,降低HbA1c与降低并发症的风险密切相关 UKPDS,Stratton IM, et al. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12.,健康的双脚,糖尿病还会伤害腿部和脚的神经。神经病变可以使脚出现一些异常的感觉，如疼痛、麻木、灼热、针刺等。,糖尿病周围神经病变,当神经受到损害时,它将不能正确的传导信号。此时，发生严重足病的风险就会大大提高。,脚对下列情况毫无感觉： 割伤 烧伤 碰伤 磨破 水疱,糖尿病无痛神经病变非常危险,一个星期的图钉！,竟不知疼痛！,第二节 糖尿病的流行病学特征,糖尿病中90为2型糖尿病，1型糖尿病仅占46，其它类型的糖尿病更少，因此本节主要介绍这两种类型的流行病学特征。,1型糖尿病的分布 （一）地区分布 1.国家间和地区间：不同地区、不同种族中差异很大。 2.城乡间：城市市区儿童的发病率显著高于郊县和农村,（二）人群分布 1.性别和年龄 1型糖尿病的发病率男、女性别相似；高发年龄为青春期，发病风险最高的年龄段是1014岁，青少年以后，发病率下降。 2.种族和民族 美国白种人发病率显著高于黑种人；亚洲国家1型糖尿病发病率明显低于欧洲国家。,(三)时间分布 1、季节性 1型糖尿病的发病有一定季节性，北半球多在12月至2月，南半球在6-8月。 2、长期趋势 1型糖尿病年增长率为3.0%，尤其在低发病率人群中增长更明显 19881996年，我国儿童1型糖尿病的发病率也呈逐年上升趋势（图23-2）,二、2型糖尿病的分布 （一）流行情况 工业化国家糖尿病患病率居高不下，某些国家的发病率亦呈上升趋势。 随着社会经济水平的提高和生活方式的现代化，发展中国家糖尿病患病率逐年上升，某些地区已达到一个很高的水平,From P.Zimmet et al:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003,1980-2010年间国内数次大型流行病学调查研究表明 中国糖尿病患病率显著增长,糖尿病患病率（%）,2007版中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志;2008 WY Yang. N Engl J Med; 2010,1980-2010年间国内进行的6次大型流行病学调查研究，最小调查规模为4.3万人(1996年)，旨在探查我国不同时期、不同地区、不同年龄段人群糖尿病患病率1,2 。,(n=30,0000),(n=21,0000),(n=4,3000),(n=10,0000),(n=46,239),(n=/),（二）地区分布 1.国家间或地区间 2型糖尿病的患病率在不同国家及同一国家不同地区间亦不同 2. 我国部分省市糖尿病患病情况 标化患病率最高的是北京，达4.56%，最低的是浙江，为1.99%。,3. 城乡分布 城市和乡村糖尿病患病率有明显差别，尤其在发展中国家。我国11省市的调查亦发现糖尿病标化患病率省会城市最高(4.58%)，依次为中小城市(3.37%)、富裕县镇(3.29%)和贫困县农村(1.71%)。,（三）时间分布 近几十年来，2型糖尿病的患病率呈现持续增长趋势。中国在短短20年里，就从3%的低患病率国家迅速跨入世界糖尿病中等患病率国家之列（3%-10%），速度惊人.,（四）人群分布 1.年龄几乎全世界的调查都显示2型糖尿病的患病率随年龄增加而上升，在40岁以上人群中患病率显著升高,2.性别 西欧与美国，女性患病率高； 我国1997年11省市糖尿病患病率调查表明，女性患病率与男性近似。 3.职业 职业的劳动性质与劳动强度与糖尿病的发生关系密切。,4.种族和民族 不同种族，2型患病率不同，患病率最高的是美国亚利桑那州的比马印第安人。患病率最低的是阿拉斯加的爱斯基摩人及Athabansca印第安人，患病率为2。 5.家族史 6.移民研究 7.社会经济地位,糖尿病的危险因素,（一）1型糖尿病 1. 遗传因素 2病毒感染 3自身免疫 4其他环境因素,(二) 2型糖尿病,1.遗传因素 2.肥胖（或超重） 3.体力活动不足 4.膳食因素 5.早期营养不良 6.糖耐量损害 7.胰岛素抵抗（IR） 8.妊娠和2型糖尿病 9.社会经济状况 10高血压及其它易患因素,第三节 糖尿病的防治策略与措施,一、防治策略 以健康促进为手段的社区综合防治 1.制定长远的糖尿病防治国家行动计划 2.加强与WHO、国际糖尿病联盟（IDF）等国际组织和其他国家的合作与交流，积极开展国内多地区的协作，进行流行病学、发病机制和危险因素干预的研究。 3.建立糖尿病三级防治和疾病监测网,4.开展社区综合防治 5.对一般人群、高危人群和糖尿病患者采取有针对性的防治措施，提倡在开展一级预防的同时，强调二级预防和三级预防 6.有计划地对糖尿病专科医生、护士、营养师、各级卫生行政管理人员和糖尿病教育工