疑难病例讨论.ppt

慢性肺源性心脏病、重症肺炎， 心肺复苏术后病人疑难病例讨论,呼吸ICU 2019-6-14,男性，57岁 既往史：高血压病史7年，最高血压170/110mmHg，间断口服降压药物来控制血压。 个人史：10年吸烟史，10-15支/天。 病情回顾：2019年04月18日主诉“咳嗽、咳痰6年，伴呼吸困难加重5天”，诊断为“慢性肺源性心脏病、二型呼吸衰竭，重症肺炎”收住我科。神志清，咳嗽，咳痰，痰为白色粘痰，量多，不易咳出，少尿，全身重度浮肿。首测体温367，心率70次/分，呼吸20次/分，血压113/54mmHg, SPO2:83% ，动脉血气分析提示：PH7.43，PCO2 50mmHg,PO2 90mmHg, ，立即给予无创呼吸机辅助通气。,病例简介,4月19日，患者突然出现心率、血压、血氧饱和度进行性下降，神志不清，呼之不应，双侧瞳孔散大，直径为5mm，对光反射迟钝，急查血气示：PH7.11，PCO2 98mmHg,PO2 36mmHg，立即予胸外心脏按压、气管插管、有创呼吸机辅助呼吸，强心，纠正酸碱平衡，血压偏低持续给予多巴酚丁胺、去甲肾上腺素微量泵等对症治疗。 4月20日，患者神志转清，开始出现持续高热，予药物及物理降温。 4月24日，患者双眼球结膜严重充血水肿，眼科会诊后诊断为左眼球结膜下出血，遵医嘱给予滴眼液局部抗炎，浸润眼治疗。急查血示：血小板27*109/L，考虑为感染引起的继发性血小板减少，血红蛋白56g/L,输血小板，红细胞对症处理。,病例简介,5月7日患者一般情况可，协助医生拔出气管插管，予无创呼吸机辅助呼吸。但患者出现了严重的呼吸机疲劳，严重依赖呼吸机。 5月9日，准予出院时患者再次出现心率，血氧饱和度下降，意识不清，予胸外心脏按压、气管插管、有创呼吸机辅助呼吸等抢救后，生命体征尚平稳。 5月13日开始行肺康复锻炼。 因患者严重的呼吸机疲劳，依赖呼吸机，无法脱机拔管，5月27日在手术室全麻下行气管切开术，外接自备有创呼吸机辅助呼吸，术后气管切开处出血较多，量约200ml，予纱布加压止血，1日后出血减少，呼吸平稳。 6月3日，携带气管切开套管，有创呼吸机辅助通气情况下出院。,病例简介,护理体查,患者神志清，呼吸急促，呼吸运动对称，胸廓桶状胸，语颤对称，双肺叩诊音清，双肺呼吸音粗，左侧下肺部可闻及干鸣音，双肺底可闻及干性啰音，无胸膜摩擦音，心律整齐，心音正常。腹软无压痛，无反跳痛，双下肢及腰骶部重度凹陷性水肿。,血液检查感染指标：白细胞,Company Logo,血液检查感染指标：,检验指标：心功能,检验指标：肝功能,检验指标：肾功能,检验指标：肾功能,检验指标：凝血功能,检验指标：,检验指标：,检验指标：电解质,检验指标：,辅助检查：DR,5-9,5-19,辅助检查：心脏B超,医生评估及治疗方案,抗感染 ，化痰 ，解痉 营养支持 抑酸、保护胃黏膜， 强心、抗心衰、利尿 输注红细胞、血小板、 保肝、保肾治疗， 有创呼吸机辅助通气 按需吸痰，保持气道通畅,1、感染-免疫异常机体抵抗力下降,长期卧床有关 2、气体交换受损-患者痰多，痰液粘稠有关,存在/潜在的护理问题,一、感染-免疫异常机体抵抗力下降有关,循证依据：患者血液检查白细胞17.38,1、观察药物疗效及反应（抗生素） 2、做好气管插管护理，严格无菌操作，保持各种侵入性管道的无菌密封，通畅。 3、定期监测血常规、肝、肾功能。 4、协助患者每日口腔护理三次，保证口腔清洁，预防感染 5、加强手卫生，做好病区消毒，预防VAP发生。 6.定时给予雾化吸入扣背排痰。,护理措施 一：控制感染,二、气体交换受损与患者痰多，痰液粘稠有关,循证依据：肺部听诊有湿性啰音，痰液粘稠，较难通过吸痰管。,护理措施；抗炎化痰,1、雾化吸入，扣背排痰。 2、给予气管插管，气道湿化，按需吸痰。 3、支气管镜下肺泡灌洗（多次）。,问题讨论一；压疮,1.应用压疮评分表 ：使用气垫床，水垫。 2.保持床单位清洁干燥，保持皮肤清洁干爽。 3.给予物理降温，药物降温。 4.加强营养。 患者长期卧床（46天）、重度浮肿、低蛋白、高热、缺氧，免疫力下降，如何有效预防压疮？,问题讨论二：患者重度