心肌损伤标志物.ppt

心肌损伤标志物检测结果解读,蚌埠市第三人民医院重症医学科 杨斌,2018.12.4,内容,1.心脏标志物的临床应用概要,2.高敏肌钙蛋白检测结果解读,内容,1.心脏标志物的临床应用概要,2.高敏肌钙蛋白检测结果解读,高敏肌钙蛋白,肌钙蛋白,心脏标志物的临床应用回顾,心肌酶谱,2012 AMI重新定义第三版 2012,hs-cTnI 欧洲,更特异，更敏感,RIA-放免,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,心肌损伤后心肌损伤标志物,肌钙蛋白灵敏度和特异性最高,临床常用的心肌损伤标志物（心肌三项）,Early release kinetics of cardiac markers (hours after AMI),Diagnostics disease specific blood tests,急性心肌梗死(MI)后心脏标志物的分泌,Myoglobin 肌红蛋白 急性心梗后最早释放,非心肌特异性蛋白，存在于横纹肌细胞质中 肌肉细胞破坏后迅速释放 因其是最早分泌、最敏感的生化标志物，广泛用于心肌梗死早期诊断 胸痛发生后12小时肌红蛋白即可升高。如胸痛6小时内肌红蛋白仍不升高，可排除心梗 然而，因为肌红蛋白并不是心肌特异性，其升高后必须检测肌钙蛋白T以证实其诊断 Diagnostic value of myoglobin:肌红蛋白诊断价值 心梗发生后2小时的早期排除诊断 患者发生症状后立即就医时非常有用 非心肌特异性指标,CK-MB mass 心脏敏感性酶,心脏特异的肌酸激酶 急性心梗后从坏死的心肌细胞中释放 梗死后23小时即可在血液中检测出 1224小时到峰值，23天恢复到正常范围,CK-MB mass ACS中有价值的心脏标志物,Diagnostic value of CK-MB:CK-MB的诊断价值 诊断ACS和心梗 除了半衰期有所不同，CK-MB和肌钙蛋白有类似的应用 CK-MB可用于再发心梗评估 如果导致峰值后23天（此时肌钙蛋白仍在升高）CKMB没有回复正常，提示有再发梗阻 能和肌红或肌钙蛋白联合应用 完整的心脏标志物评估 可联合检测 根据患者情况可特异性地提示再梗死,肌酸激酶同工酶质量检测与活性检测的比较,两组缺血性心脏疾病中的CK-MB质量和活性的诊断价值,注：CK-MB组内质量和活性比较P0.05 总结：CK-MB质量检测能够避开CK-MB活性检测的较多影响因素。在AMI组CK-MB质量测定明显优于CK-MB活性测定。对于非缺血性心脏疾病患者来讲CK-MB质量检测更能避开诸多影响因素，所以，在临床上首选使用CK-MB质量的检测。 链接NACB,内容,1.心脏标志物的临床应用概要,2.高敏肌钙蛋白检测结果解读,肌钙蛋白的结构 (Troponin),肌纤维由平行的粗丝和细丝组成网状结构。粗丝是肌球蛋白复合体；细丝由肌动蛋白，原肌球蛋白和肌钙蛋白组成 肌钙蛋白在骨骼肌和心肌中广泛存在: 肌钙蛋白C结合Ca离子 存在于骨骼肌和心肌 肌钙蛋白I是肌动蛋白抑制亚基 仅存在于心肌中 肌钙蛋白T是原肌球蛋白结合亚基, 推动肌肉收缩 仅存在于心肌中,心 肌 纤 维,肌钙蛋白cTn是组成横纹肌细丝的结构蛋白，是肌肉组织收缩的调节蛋白可调节肌动蛋白和肌球蛋白之间的相互作用。它由肌钙蛋白T、肌钙蛋白I和肌钙蛋白C三个亚单位组成。心肌细胞中的cTnT和cTnI是唯一存在于心肌中的收缩蛋白，对心肌损伤有高度敏感和特异。 cTnI cTnT: cTnI特异性好于cTnT， cTnI的分子量也小于cTnT，cTnI在心肌损伤时比cTnT早释放入血，,肌钙蛋白 (Troponin),Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:11981208. Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.,Troponin T的存在形式单一 Troponin I有多种存在形式,Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢降解，在体内体外都可发生 Troponin T单体是TnT唯一的存在形式 Troponin I有多种存在形式: 自由的和复合形式 蛋白结合形式 复合的非肝磷脂形式 磷酰基形式,心脏标志物与心梗定义发展,1980s,2000,2007/2012,hs-cTn的临床应用,早期诊断急性心肌损伤 hs-cTn用于ACS危险分层 在其他心脏疾病中检测到cTn,1.hs-cTn的临床应用 早期诊断急性心肌损伤,cTn检测结果增高提示心肌损伤，其病因应根据临床情况具体分析 由于检测方法更敏感，应用hs-cTn可使心肌损伤包括AMI诊断提早：既往通常需等待约 6h，如今只需 3h44-46 动态观察cTn两点间的变化率有助于提高cTn的ACS诊断价值（临床特异性）,99百分位值,可同时记录ECG和检测hs-cTn ：,临床可疑ACS的胸痛患者检测,3,2,1,ECG已出现ST段抬高，甚至观察到病理性Q波，结合病史，可立即诊断STEMI，不必等待hs-cTn结果,暂时尚未观察到ECG的改变而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断,4,若ECG无异常hs-cTn未增高，症状发作6h，可出院接受负荷试验；如6 h，3 h后复查，若两点间变化50%，且疼痛已缓解，GRACE140，可出院；若两点间变化50%，可诊断为NSTEMI,若ECG无明显异常而hs-cTn仅略高于URL ，3h后复查hs-cTn，若两点间检测值变化20%，可排除AMI，若20%，可诊断NSTEMI,ACS-GRACE评分包括：年龄 killIP分级 收缩压 st变化 就诊时心脏骤停 血清肌酐水平 初始心脏标识物阳性 心率,2.hs-cTn的临床应用 hs-cTn用于ACS危险分层,hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与以后的心血管事件明显相关,3.hs-cTn的临床应用 心肌损伤所致cTn升高的临床情况分类,cTn升高,心肌缺血直接所致心肌损伤,供需失衡相关心肌缺血损伤,与心肌缺血无关的心肌损害,混杂或不明原因心肌损伤,除ACS外，临床医生还需分析cTn升高的其他潜在病因。第三版心肌梗死统一定义中将心肌损伤所致cTn升高的临床情况分为四类：,术后MI诊断,若PCI术后36 h及12 h的hs-cTn检测值5倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为PCI术后MI,CABG术后48 h hs-cTn检测值10倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断为CABG术后MI,2012年心肌梗死通用定义：,URL-参考上限值,CABG-冠状动脉旁路移植术 PCI-经皮冠状动脉介入治疗,心肌损伤标志物解读要点,1、心脏肌钙蛋白是诊断心梗的最佳生物标志物；症状出现6小时内心脏标志物检测阴性的患者，应在812小时内复测心脏标志物；心肌酶不推举用于心肌梗死诊断 2、肌钙