COPD患者的护理查房.ppt

COPD患者的护理查房,曾军杨,查房大纲,1：相关知识介绍,慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展。与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。特征：管径小于2mm的小气道阻塞和阻力增高。 COPD与慢性支气管炎及肺气肿有关 慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。 肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。,1： 定义,1：病因和发病机制,外 因,吸烟 感染 职业因素 理化因素 空气污染 过敏,内 因,呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱,COPD病理和生理,慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。 主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变 肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。 早期反应大气道功能的检查，如第一秒用力呼气容积（FEV1），最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭,2：COPD的症状和体征,慢性咳嗽 咳痰 气短或呼吸困难：标志性症状 喘息和胸闷 晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑,症状,生活质量下降， 甚至丧失劳动能力,体征,COPD早期无异常体症。 若有严重的肺气肿: 望诊：胸廓前后径增加，呈桶状。 叩诊：过清音，心浊音界缩小或消失，肝浊音界下降。 听诊：呼吸音减弱，呼气延长有时双肺可闻及干湿啰音。 触诊：触觉语颤减弱或消失,COPD病程分期,急性加重期 指在疾病过程中，短期内咳嗽咳痰、气短或喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热 稳定期 指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微 并发症 慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症 自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象,血液检查：急性发作期白细胞总数及中性粒细胞增高 痰液检查：急性发作期痰液多为脓性，培养可见肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等生长。 心电图：早期无变化，并发肺气肿时可出现低电压 肺心病时可出现肺型P波 X线：肺含气量增多 两肺野透亮度增强 CT：确定小叶中心型或全小叶型肺气肿、肺大泡的大小和数量,实验室检查,肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标 第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（ FEV1/FVC%），是评价气流受限的一项敏感指标，正常值83%。 第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值），是评估COPD严重程度的良好指标。 FEV1 80%预计值可确定为不能完全可逆的气流受限,FEV占预计值的百分比可判断 COPD 气流阻塞程度,VC（肺活量）,最大吸气后所能呼出的最大气量. TLC（肺总量）,为最大吸气后肺内所含的气体量. FVC（用力肺活量）为深吸气至TLC后,以最大力量最快速度所能呼出的最大气量. 正常人FVC=VC.被检查者深吸气后,尽可能快且用力地作以深呼气,记录其用力呼气肺活量曲线,并计算出第1、2、3秒所呼出的气量占FVC的%.正常值为：83%、96%、99%.一般以第一秒用力呼出量（FEV1）及一秒率（FEV1/FVC%或FEV1%）作为判定指标.预计值就是正常值.FEV1% 就是第一秒用力呼气量.就像你用一秒钟以最大的力气来吹气球.那气球内的气体容量就是你的FEV1,COPD 严重度的肺功能分级,COPD的诊断要点,1、呼吸困难进行性加重 2、慢性咳嗽咳痰可以是间断性的也可是无痰 3、危险因素暴露 吸烟 职业性粉尘和化学物 COPD家族史,4:血气分析 pH：正常值为 7.357.45，平均为7.4。 动脉血氧分压(PO2)：正常值：80-100mmHg 动脉血二氧化碳分压（PCO2）：正常值3545mmHg 动脉血氧饱和度（SaO2）：正常值95%98%。 剩余碱 （BE） 3 COPD： 轻度: 正常 进展: PO2，PCO2正常或型呼吸衰竭、呼碱；型呼吸衰竭：换气功能障碍， PO260mmHg，PCO2正常或下降（低氧性呼吸衰竭） 严重: PaO2，PaCO2型呼吸衰竭、呼酸；型呼吸衰竭：通气功能障碍PO250mmHg（高碳酸低氧性呼吸衰竭）,COPD的诊断要点,1：避免诱因 2:支气管舒张剂 3：祛痰、镇咳、平喘 4：控制感染：有效抗生素 5：家庭氧疗 6：康复训练,治疗要点,3：简要病史,入科情况：患者 梁国尧，男，84岁，2018年4月18日9点因气促2天加重呼吸困难半小时，由家属送我院就诊，既往有COPD病史10余年，冠心病，高血压。入抢救室，测BP:183/100mmHg,P113次/分，R35次/分，血氧95%。 体查；患者，表情痛苦，半卧位，桶状胸，肋间隙增宽。肺部叩诊过清音，双肺呼吸音低，双下肺可闻及少量湿性啰音，双肺闻及大量哮鸣音。 治疗方案：低流量吸氧，半坐卧位，心电监护，血糖监测，神志清醒，予0.9%NS250ml+多索茶碱0.2g建立静脉通道，抽血常规，生化，血气分析，心梗二项，BNP，予0.9%NS5ml+布地奈德1mg+复方异丙托溴2.5ml雾化吸入，头孢替安等药物处理，患者症状慢慢缓解。 入院诊断:呼吸困难，COPD急性发作。,病例介绍,4：护理诊断和措施,1：清理呼吸道无效 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。 2：气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。 3：皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人长期卧床有关。 4：活动无耐力，营养失调 与小气道阻塞、肺功能受损，低于机体需要量食欲下降有关 5：焦虑 与长期反复发作、担心病情变化有关。 6：潜在并发症 易诱发窒息，心力衰竭、肺栓塞、自发性气胸，肺心病，电解质紊乱等,4：护理诊断,清理呼吸道无效,1：协助病人取舒适的体位，如半卧位。(半卧位的意义) 2:给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应 3:保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；呼吸机报警；咳嗽） 4:指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰 5:给病人进行背部叩击 6:进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化 护理目标:患者的呼吸保持通畅，学会自行有效效咳嗽和正确排痰,坐位，身体稍前倾 进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒 连续23次短促有力的咳嗽，使痰液排出。 用手按压上腹部，也可帮助拍痰,深呼吸、有效咳嗽和正确排痰,背部叩击,方法： (一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。 注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎，肾区等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执背部叩击后，立即吸痰,气体交换受损,1：室内保持适宜的温湿度 2：持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病） 3：进行病情观察:咳嗽、咳痰、喘息、生命体征、肺部体征的变化 4：呼吸功能锻炼 护理目标：患者能有效的掌握呼吸功能的锻炼,呼吸功能锻炼: 缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气， 呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯 膈式或腹式呼吸 经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起 呼气时，腹部下陷,1：保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑 2：做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激 3：做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。 4：翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压。 5：持续应用气垫床，尽量抬高水肿部位 6：遵医嘱应用脱水利尿药。 护理目标：病人无褥疮的发生 减轻组织水肿,皮肤完整性受损的危险,活动无耐力，营养失调,1：循序渐进的增进活动，以恢复体力增加抵抗力 2：慢阻肺病人合理的饮食： 3：足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素 4：避免引起便秘的食物 5：避免引起腹胀的食物 6：少食多餐，细嚼慢咽 护理目标：患者身体素质提高，营养均衡，活动较前良好,焦虑,1：鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解 2：讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。 3：建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。 4：对病人所提出的问题给予明确，有效，积极的信息 护理目标：焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心,潜在并发症,1:保持呼吸道通畅，密切观察痰液的粘稠度，有无突发呼吸困难，面色紫绀， 以防痰阻发生 ，必要时备吸痰器具 2:观察患者有无突发的呼吸困难，端坐呼吸，咳粉红色泡沫样痰，双肺布满哮鸣音和湿罗音。 患者突发的胸痛、胸闷气促，呼吸困难是肺栓塞最常见的症状，胸痛发生时警惕栓子脱落的危险。 3:密切观察患者的神志，呼吸，血气分析，血生化情况，有无躁动，行为改变，性格异常，胡言乱语等神志改变。 4:嘱其患者多食粗纤维，易消化饮食，保持大便通畅，如：韭菜、芹菜、香蕉等。 护理目标：患者住院期间未出现并发症,5：健康教育,1.疾病知识指导：向病人及家属解释本病的发生、发 展过程及导致疾病加重的因素。 2.祛除病因和诱因：告知病人戒烟是防治本病的重要措施；嘱病人注意防寒、保暖，防治各种呼吸道感染；改善环境卫生，加强劳动保护，避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响；在呼吸道传染病流行期间，尽量少去公共场所。 3.避免或减少急性发作，预防感冒，进行疫苗注射。保持呼吸道通畅、坚持家庭氧疗、合理用药。,健康指导,