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血尿,淮南新华医疗集团北方医院儿科 赵锐,定义,血尿（hematuria）是儿科泌尿系统疾病常见的症状。正常人尿中红细胞仅为02个/高倍视野，血尿是指尿液中红细胞数超过正常，分为镜下血尿和肉眼血尿，前者仅在显微镜下发现红细胞增多。高倍镜下红细胞3个/高倍视野，或尿沉渣红细胞计数8x106/L（8000个/ml）即为镜下血尿。肉眼即能见尿呈“洗肉水”色或血样，称为“肉眼血尿”。一般当尿红细胞2.5x106/L（1000ml尿中含0.5ml血液），即可出现肉眼血尿，肉眼血尿的颜色与尿液的酸碱度有关，中性或弱碱性尿颜色鲜红或呈洗肉水样，酸性尿呈浓茶样或烟灰水样。,病因及发病机制,引起血尿的原因很多，各种致病因素引起的肾小球基膜完整性受损或通透性增加、肾小球毛细血管腔内压增高、尿道黏膜的损伤、全身凝血机制障碍等均可导致血尿。 泌尿系统感染：膀胱炎、尿道炎、结核。 泌尿系统结石：输尿管结石、膀胱结石。 泌尿系统肿瘤、息肉、憩室、异物等。 全身性疾病。 出血性疾病：弥散性血管内凝血、血小板减少性紫癜、血友病、新生儿自然出血症、再生障碍性贫血、白血病等。 心血管疾病：充血性心力衰竭、感染性心内膜炎。,感染性疾病：猩红热、伤寒、流行性出血热、传染性单核细胞增多症、暴发型流行性脑膜炎以及肺炎支原体、结核分枝杆菌、肝炎病毒、钩端螺旋体等所致感染后肾炎。 风湿性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎、风湿性肾炎。 营养性疾病：维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。 过敏性疾病：饮食过敏，如牛奶或菠萝过敏。 其他疾病：如遗传性毛细血管扩张症、剧烈运动引起的一过性血尿、特发性高钙尿症等。,临床表现,尿颜色的改变：血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1mL。出血严重时尿可呈血液状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血尿色鲜红，有时有血凝块。 分段尿异常：将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段，中段和终末段尿观察，如起始段血尿提示病变在尿道；终末段血尿提示出血部位在膀胱颈部，三角区或后尿道的前列腺和精囊腺；三段尿均呈红色即全程血尿，提示血尿来自肾脏或输尿管。,尿三杯实验,肾性或肾后性血尿：镜下血尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。 症状性血尿：血尿的同时患者伴有全身或局部症状。而以泌尿系统症状为主。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频尿急和排尿困难。 无症状性血尿：部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核，肾癌或膀胱癌早期。,伴随症状,血尿伴肾绞痛是肾或输尿管结石的特征； 血尿伴尿流中断见于膀胱和尿道结石； 血尿伴尿流细和排尿困难见于前列腺炎、前列腺癌； 血尿伴尿频尿急尿痛见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛，高热畏寒常为肾盂肾炎； 血尿伴有水肿，高血压，蛋白尿见于肾小球肾炎； 血尿伴肾肿块，单侧可见于肿瘤，肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾； 血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血，见于血液病和某些感染性疾病； 血尿合并乳糜尿见于丝虫病，慢性肾盂肾炎。,常规检查方法,尿沉渣中管型：特别是红细胞管型，表示出血来自肾实质，主要见于肾小球肾炎。 尿蛋白测定：血尿伴有较严重的蛋白尿几乎都是肾小球性血尿的象征。 尿中含有免疫球蛋白的颗粒管型（IGM）。 尿红细胞形态：用位相显微镜检查尿沉渣，是目前鉴别肾小球性或非肾小球性血尿的最常用的方法。当尿红细胞数8106/L，其中异形红细胞（环形、靶形、芽胞形等）30%，应视为肾小球性血尿。尿中尿蛋白定量500毫克/24小时，常提示为肾小球性血尿。如肾盂、输尿管、膀胱或尿道出血（即非肾小球性出血）其红细胞的形成，大小绝大多数是正常的，仅小部分为畸形红细胞。如为肾小球疾患而致血尿，则绝大部分为畸形红细胞，占75%以上，其形态各异，大小明显差异。,诊断及鉴别诊断,真性血尿与假性血尿： 血尿的诊断首先要排除以下能产生假性血尿的情况： 摄入大量人造色素（如苯胺）、食物（如火龙果、黑莓、甜菜、蜂蜜）或药物（如大黄、利福平、苯妥英钠）等引起的红色尿； 血红蛋白尿或肌红蛋白尿； 卟啉尿； 初生新生儿尿内尿酸盐可使尿布呈红色； 血便或月经血污染。 虽有尿色异常，但尿沉渣检査无红细胞可资鉴别。,肾小球性与非肾小球性血尿： 血尿确定后，首先判定血尿的来源，然后确定原发病因。目前常用的方法有： 尿沉渣红细胞形态学检查：若以异形红细胞为主，则提示为肾小球性血尿（相差显微镜下30%）。以均一形为主者则提示非肾小球性血尿，血尿来源于肾盂、肾盏、输尿管、膀胱或尿道，多见于泌尿道感染、结石、结核、肿瘤、创伤等。影响尿红细胞形态的因素有年龄、尿比重、尿pH、利尿剂的应用、泌尿系感染、肉眼血尿发作。 来源于肾小球的血尿常呈棕色、可乐样或茶色、葡萄酒色，尿试纸蛋白检测100mg/dl。来源于下尿路的血尿常呈鲜红色、粉红色，可有血丝或血块，尿试纸蛋白检测一般100mg/dl。 尿沉揸检查见到红细胞管型和肾小管上皮细胞，表明血尿为肾实质性，多提示肾小球疾病。,肾小球性血尿的诊断步骤：,1、临床资料分析：肾小球性血尿的鉴别诊断应注意详细地询问血尿的伴随症状及体征。 伴水肿、高血压、尿液中发现管型和蛋白尿，应考虑原发性或继发性肾小球疾病； 新近有皮肤感染、咽喉炎后出现血尿，首先要考虑急性链球菌感染后肾小球肾炎，其次为IgA肾病； 伴有夜尿增多、贫血显著时应考虑慢性肾小球肾炎； 伴有听力异常，应考虑Alport综合征； 有血尿家族史，应考虑薄基膜肾病； 伴感觉异常，应考虑Fabry病； 伴肺出血，应想到肺出血-肾炎综合征；,伴有紫瘢，应考虑紫癜性肾炎； 伴有高度水肿和大量蛋白尿应考虑肾病综合征。 2、血和尿生化分析： 血AS0升高伴有C3下降应考虑急性链球菌感染后肾炎。 伴血HBsAg（+）和（或）HBeAg（+），肾组织中有乙肝病毒抗原沉积，可诊断为乙肝病毒相关性肾炎。 血清补体持续性下降，考虑原发性膜增生性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关性肾炎、慢性肾小球肾炎。 ANA、Anti-dsDNA、ANCA等阳性应考虑狼疮性肾炎。,血清IgA增高，提示有IgA肾病的可能；IgG、IgM、IgA均增高，可见于狼疮性肾炎、慢性肾炎。 尿蛋白成分分析以中、大分子蛋白尿为主，多见于急慢性肾小球肾炎及肾病综合征；以小分子蛋白尿为主，提示间质性肾炎。 3、肾活检分析：肾活检病理检查对血尿的病因诊断具有极为重要的价值，如IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、狼疮性肾炎、肝炎病毒相关性肾炎、薄基膜病、Alport综合征等。,非肾小球性血尿的诊断步骤：,1、尿三杯试验：第一杯红细胞增多为前尿道出血；第三杯红细胞增多则为膀胱基底部、前列腺、后尿道或精囊出血；三杯均有出血，则为膀胱颈以上部位出血。上尿道出血多呈暗棕色尿，无膀胱刺激征，有时可见血块。尿中出现血块通常为非肾小球性疾病。 2、临床资料分析： 伴有尿频、尿急、尿痛，应考虑泌尿道感染，其次为肾结核； 伴有低热、盗汗、消瘦，应考虑肾结核； 伴有皮肤黏膜出血，应考虑出血性疾病； 伴有出血、溶血、循环障碍及血栓症状，应考虑DIC或溶血尿毒综合征； 伴有肾绞痛或活动后腰痛，应考虑肾结石； 伴有外伤史，应考虑泌尿系统外伤；,伴有肾区肿块，应考虑肾肿瘤或肾静脉栓塞； 近期使用肾毒性药物，应考虑急性间质性肾炎； 无明显伴随症状时，应考虑左肾静脉受压综合征、特发性高钙尿症、肾微结石、肾盏乳头炎、肾小血管病及肾盂、尿路息肉、憩室。 3、辅助检查分析： 尿培养阳性，尿菌落计数可诊断泌尿道感染。 尿培养检出结核分枝杆菌，对诊断肾结核有重要价值，并可通过3次以上晨尿沉渣找抗酸杆菌，其阳性率为80%90%，24小时尿沉渣找抗酸杆菌，阳性率为70%。 全尿路X线平片检查在非肾小球性血尿病因诊断中非常重要，可及时发现泌尿系结石。对于尿酸结石，X线检査阴性者可采用B超检查。,对于怀疑上尿路病变者，可行静脉肾盂造影（IVP），IVP阴性而持续血尿者，应行B超或CT检查，以排除小的肾肿瘤、小结石、肾囊肿以及肾静脉血栓形成。若仍阴性者，可行肾活检。 左肾静脉受压综合征是非肾小球性血尿的常见原因，彩色多普勒检查可以确诊。 儿童特发性高钙尿症也是非肾小球性血尿的常见原因，尿钙/尿肌酐（mg/mg）0.2，24小时尿钙测定4mg/kg，即可诊断。,治疗：,血尿患者须卧床休息，尽量减少剧烈的活动。大量饮水加快药物和结石排泄。肾炎已发生水肿者应少饮水。应用止血药物，还可合用维生素C。慎用导致血