病人的清洁卫生.ppt

第 六 章,清洁护理,一、口腔护理 二、头发护理 三、皮肤护理 四、压疮的预防及护理 五、晨晚间护理,第六节 病人的清洁卫生,学习目的与要求,通过本章的学习后，学生应能够： 识记： 正确描述口腔护理、皮肤护理、头发护理的目的、评估要求及操作中注意事项。 正确叙述消毒上常用漱口液的作用。 正确叙述灭头虱的方法步骤。 正确叙述压疮的原因、危险因素和易发部位。 正确叙述晨晚间护理的意义和内容。,学习目的与要求,理解： 能理解完整的皮肤、粘膜是机体的第一道防御线。 描述理解下列概念： 压疮、压力、摩擦力、剪切力 能分析易发生压疮的高危人群及预防的措施。 能根据压疮各期的特点正确判断压疮的临床分期。,学习目的与要求,应用： 能运用本章节所学习的知识进行口腔护理、头发护理、皮肤护理、会阴部护理及晨晚间护理。 能根据患者的皮肤临床的表现，准确判断属于压疮的哪一期，并能采取相应的护理措施。 正确对患者进行各种清洁卫生的健康教育。,第一节 口腔护理,本章内容概要：口腔护理；头发的护理；皮肤的护理；压疮的预防及护理；晨晚间护理 讲授本章内容前，讨论： 个人每天清洁卫生的内容及其意义,口腔护理,口腔的生理功能,咀嚼 味觉 消化 语言 呼吸,口腔护理,提问： 健康人的口腔有细菌吗？一般情况下为什么不会引起口腔感染？ 患病后，为什么易引起口腔炎，感染？,1.有，存在大量的致病或非致病菌口腔的温度、湿度、食物残渣适宜微生物生长繁殖。机体抵抗能力强,有正常的饮水、进食、刷牙、漱口等可以起到减少和清除病菌的作用,日常活动对微生物的消除作用：吐痰、漱口、刷牙等将微生物排除体外；唾液、进食、饮水等将微生物带入胃内。 机体的防御机制：唾液中的溶菌酶起到杀菌的作用。 当机体功能保持正常时，口腔内微生物处于平衡状态。,正常状态,一 口腔护理,异常状态： 当口腔内微生物的平衡状态被破坏，机体功能出现异常,口腔内微生物的分布,异常状态1,饮水进食减少 唾液分泌减少,口腔自净 作用减弱,口腔内 细菌增加,分解糖及 产酸增加,出现口臭 口腔炎,疾病,异常状态2,全身免疫力极度下降,口腔黏膜溃疡及炎症,接受大剂量化、放疗病人,异常状态3,长期应用抗生素、激素,口腔内 耐药菌群大量繁殖,菌群失调 出现“二重感染”,口 腔 真 菌 感 染,口腔内微生物的分布,WHO对现代人的10条健康标准中，对口腔卫生的要求是：“牙齿清洁、无龋洞，无痛感、牙颜色正常、无出血现象”。,1.口唇的色泽、湿润度，有无干裂、出血; 2.牙齿数量，有无松动； 3.牙龈颜色，完整性，有无溃疡，出血 4.口腔黏膜色泽，完整性，有无溃疡出血 5.舌 颜色，湿润度，舌苔厚薄以及颜色 6.口咽部 7.口腔气味，有无特殊气味，如：烂苹果味，肝臭味等,患者是否知晓保持口腔 卫生的重要性 是否具备预防口腔 疾病的知识和了解 以及对清洁口腔 方法的掌握程度,口腔保健知识,患者的意识状态，自主活动能力；口腔清洁自理能力,配合口腔护理的程度，以及心理反应，合作程度,一、口腔护理评估,危重、禁食、昏迷、高热病人,二、口腔护理技术,(一)特殊口腔护理的适应证,一般23次/日。如病情需要，酌情增加次数,保持口腔清洁、 舒适,预防并发症,防止口臭、牙垢,增进食欲,观察口腔状况,协助疾病诊断,二、口腔护理技术,一、评估,1.患者的年龄，病情，治疗情况，意识状态，心理 及能否配合。 2.口腔状况：有无气味，溃疡，出血以及特殊感染。 护士一手持压舌板，一手置光源于适当位置，请患者将头稍稍后倾、张口，进行口腔检查,620,621,口腔护理评估表,(三) 口腔护理准备,1. 护士准备,2. 病人准备,3. 用物准备,衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩,了解操作的目的、方法，注意事项，取半坐卧位，仰卧者头偏向一侧,治疗盘内备：无菌治疗巾，治疗碗两个(一个内盛含漱口液棉球16个、弯血管钳、镊子，一个盛温开水)压舌板、纱布、吸水管、棉签等。必要时备开口器。 外用药：常用有液状石蜡、冰硼散、西瓜霜、 常用漱口溶液:过氧化氢、硼酸溶液等,二、 口腔护理技术,3、用物准备,常用漱口溶液,漱口溶液,0.9氯化钠溶液 清洁口腔，预防感染,朵贝尔氏液 轻微抑菌，除臭,0.1%醋酸溶液 铜绿假单胞菌感染,0.02%呋喃西林溶液 清洁口腔，广谱抗菌,2%3%硼酸溶液 碱性，抑菌,1%3%过氧化氢 遇有机物时放出 新生氧 抗菌除臭,1%4%碳酸氢钠 用于真菌感染,0.02%氯已定 清洁口腔, 广谱抗菌,0.08%甲硝唑溶液 用于厌氧菌感染,口腔常用的外用药,锡类散 冰硼散 新霉素 制霉菌素甘油 金霉素甘油 液状石蜡 西瓜霜,(四) 口腔护理操作流程,二、 口腔护理技术,核对解释 安置体位 观察口腔 擦洗口腔 漱口涂药 整理记录,（三）注意事项,1 擦洗时动作要轻，以免损伤口腔黏膜，特别是对凝血功能较差的病人 2 昏迷病人禁忌漱口，需要开口器应从臼齿处放入，对牙关紧闭者不可用暴力助其开口。擦洗时棉球不易过湿，以防溶液误吸入呼吸道。棉球要用止血钳夹紧，每次1个，防止遗留在口腔，必要时清点棉球数量 3 传染病人用物须按消毒隔离原则处理 4 长期应用抗生素者，应观察口腔黏膜有无真菌感染 5 活动义齿应先取下，用牙刷刷洗义齿各面，用冷水冲洗干净，待病人漱口后再戴上。暂时不用的义齿，可浸于冷水杯中，每日更换一次清水，不可将义齿泡在热水或乙醇内，以免义齿变色、变形或老化,三、口腔护理健康指导,（一）刷牙：正确选择和使用清洁用具 牙刷的选择：刷头小、质地柔软，清洁干燥；刷柄扁平、刷毛质地柔软、疏密适宜，每3个月更换一次 牙膏的选择：无腐蚀性牙膏、含氟或药物牙膏，轮流更换,633,3.知道刷牙：采用正确的刷牙方法,636,（一）口腔卫生指导,正确使用牙线 清除牙间隙食物残渣，去除齿间牙菌斑，预防牙周病,638,牙线剔牙法,3牙线剔牙法,作用： 牙线剔牙，对牙齿、牙龈损伤较小，并 且清理的干净。 方法： 牙签线器 直接将牙线嵌入牙齿之间，用力 弹出即可。 尼龙线 将牙线缠绕在两手中指第一关节， 示指和拇指持牙线以拉锯式将牙线嵌入两齿 之间，然后用力弹出，每个牙缝反复数次， 直至清洁为止。,义齿的清洁与护理,义齿配戴状况 取下义齿前，观察义齿配戴是否合适 取下义齿后，观察义齿内套有无结石、牙斑、食物残渣等。检查义齿表面有无破损、碎裂,641,（三）义齿的清洁护理,日间佩戴，餐后及夜间取下清洗 其刷牙方法与真牙的刷法相同 取下的义齿应浸没于贴有标签的冷水杯中 ，每日换水 勿将义齿浸于热水或乙醇中，以免变色、变形和老化 义齿佩戴前进行口腔清洁,642,知识拓展,唾液的生理作用,复发性口腔溃疡的治疗 1外用 （1）鸡蛋数个，先把鸡蛋煮熟，去白留黄，置小锅内，煎熬并用筷子搅 拌，蛋黄的颜色由黄而焦，由焦而黑，最后油出而浮在焦渣上，滤取而成,涂 于患处。 （2）蜂蜜30g，硼砂末3g，拌匀涂患处，每日3次，连用35天。 （3）鸡蛋1个，冰片0.3g，用时先漱口，用纱布擦净溃疡面上的唾液，将冰 片混入鸡蛋清中搅匀，涂在患处，每日4次。 2六神丸 取六神丸1支(30粒)碾碎成粉，加2ml凉开水浸透成稀糊液备用。用前先清 洁患者口腔，然后用细长棉签蘸上六神丸液涂于溃疡面，以餐前115min用 药为佳，每天3次，睡前加用1次。一般用药5min即可起到止痛效果。小溃疡 12天可痊愈，溃疡。,知识链接,1. 患者女性，56岁，肺癌骨转移第二次入院，疗效不佳，患者现已昏迷，护士采取的措施中不妥的是 A 使用床档 B 必要时使用牙垫 C 做好皮肤清洁护理 D 躁动时使用约束具 E 定时漱口预防并发症,2. 患者女性，54岁，发热待查入院，护士在观察口腔时，发现一感染溃烂处，此时应选用的口腔护理溶液为 A 生理盐水 B 0.1%醋酸溶液 C 0.02%氯已定溶液 D 1%3%过氧化氢溶液 E 1%4%碳酸氢钠溶液,3. 患者男性，77岁，因慢性支气管炎合并铜绿假单胞菌感染入院，患者高热，精神差，疲乏无力，护士为患者做特殊口腔护理时应选用的漱口液是 A 0.9%氯化钠 B 0.1%醋酸溶液 C 0.2%呋喃西林 D 1%3%过氧化氢 E 1%4%碳酸氢钠,4. 患者男性，34岁，现经口气管插管，口腔Ph值中性，护士选用0.02%呋喃西林溶液为患者进行口腔护理的作用是 A 遇有机物放出氧分子杀菌 B 改变细菌生长的酸碱环境 C 清洁口腔，广谱抗菌 D 防腐生新，促进愈合 E 使蛋白质凝固变性,5.患者女性，16岁，患白血病，长期用抗生素，护士在口腔评估过程中，应特别注意观察口腔黏膜 A 有无溃疡 B 有无口臭 C 口唇是否干裂 D 有无真菌感染 E 牙龈是否肿胀出血,二、头发护理,一、头发的评估,（一）头发清洁与保健,头发卫生习惯,头发 清洁 保健,洗发护发用品选择,每日梳发23次 每周洗发12次。,洗净力适中 泡沫细致 刺激性小 适当应用 护发素 抗静电,一、头发护理评估,二、头发护理技术,(一) 床上梳发 【目的】 去除污垢，头皮屑和脱落的头皮,保持清洁舒适美观 按摩头皮，刺激头部血液循环,促进头发的生长和代谢。 维持患者良好形象，使病人舒适、美观,增强自信建立和谐护患关系。,（一）床上梳发,1、打结的头发如何处理？ 2、梳下的头发及头皮如何处理？ 3、请问梳发时应从：,30%乙醇湿润,用纸包好焚烧,发梢发根,一、头发的评估,准 备,（二）床上梳发,准备,衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩,了解梳发的目的，方法，注意事项以及配合要点,治疗巾、 30乙醇溶液，梳子、纸袋（放脱落的头发）。必要时备发夹 橡皮筋。治疗盘外备手消毒液。,病室安静、整洁、明亮,操作步骤及要点,携用物至床边，核对、解释,摆好体位，铺巾,分为两股梳理,脱落的头发置于纸袋中,撤巾，取舒适卧位,整理、记录,床上梳头注意事项,梳头时尽量使用圆钝齿的梳子，以防损伤头皮；如发质较粗或烫成卷发，可选用齿间较宽的梳子 一手握住一股头发，一手持梳子，由发根梳向发梢 如遇长发或头发打结不易梳理时，应沿发梢到发根的方向进行梳理。可将头发绕在手指上，也可用30%乙醇湿润打结处，再慢慢梳理开,658,（二）床上洗头,洗头频度取决个人日常习惯和头发卫生状况 出汗较多或头发上沾有各种污渍患者，应增加洗头次数 长期卧床患者，每周洗发一次,659,（二）床上洗头,有头虱患者，须经过灭虱处理后再洗发 根据条件采取多种洗头方法 马蹄形垫洗头法 扣杯式洗头法 洗头车洗头法,660,（二）床上洗头,661,马蹄形卷,洗头车床上洗头法,扣杯式洗头法,床上洗头, 马蹄形垫洗发（二）床 上 洗 发,二、头发护理技术,一、头发的评估,根据季节关窗 调节室温至2226 必要时用屏风或挂帘遮挡,（三）床上洗发,一、头发的评估,注意事项,注意事项,注意调节适宜的室温和水温，洗发结束及时擦干 头发，防止患者受凉,随时观察病情变化，如面色、脉搏、呼吸等异常时，应立即停止操作。身体虚弱者不宜床上洗发。,洗发时间不宜过长，以免患者头部充血或疲劳不适。揉搓力量适中，防止指甲抓伤患者的头皮,保持患者舒适体位，保护伤口及各种管道，防止污水流入患者的眼和耳，保护衣领、床单、枕头不被水沾湿,（三）床上洗发,（三）灭头虱、虮法,头虱生长于头发和头皮，呈卵圆形，浅灰色。其卵（虮）似头屑，紧粘于头发，不易去掉 发现患者感染虱、虮，应立即消灭虱、虮,668,目的 消灭头虱和虮，预防相互间传染和预防疾病传播 。,评估 1.患者病情，头发上头虱，虮的分布情况。 2.患者的心理反应和配合程度。,准备,衣帽整齐，修剪指甲，洗手，戴口罩，穿隔离衣，戴手套,了解灭头虱、虮法目的，注意事项,护士准备,维护患者的自尊，病情许可选在处置室进行。 根据季节关窗，调节室温,用物准备,（三）灭头虱、虮法,常用药液,1 30%含酸百部酊剂 百部30g放入瓶内+50%乙醇100ml+纯乙酸1ml 盖严48h后可使用 2 30%百部含酸煎剂： 百部30g，加水500ml煎煮30min，用双层纱布过滤，挤出药液；将药渣再加水500ml，煎煮30min，过滤，挤出药液将两次药液合并再煎至100ml，待冷却后，加入纯乙酸1ml即可。,操作规程,核对,核对床号、姓名 告知操作的目的 交待相关事宜 将头发剪短，便于灭虱,头发分成数股，纱布蘸 药液，按顺序擦遍头发， 反复揉搓10分钟以上 塑料帽包住头发,涂药,戴帽包裹,观察用药后的反应 24小时后取下帽子，用篦 子除去死亡的虱虮，如有活 的虱虮，重复涂药 洗发,箅虱和虱,梳子和篦子消毒后刷洗 脱落头发及污染物焚烧 污染的衣物灭菌,消毒处理 整理记录,脱去隔离衣，灭菌处理,（三）灭头虱、虮法,注意事项,操作中应防止灭虱药液溅入患者眼部和面部 严格执行消毒隔离制度，防止感染 用药后，应注意观察病人局部及全身有无反应 注意维护患者自尊,即定期洗发,每日梳发23次,每次5分钟,洗发自然晾干，束发不要过紧 烫染发不宜过多，经常按摩头皮,营养均衡，睡眠充足 生活规律，心情舒畅,头发健康与保养,养成头发卫生习惯,指导正确梳发,选择洗发护发用品,掌握护发方法,注意全身养护,第 三 节 皮 肤 护 理,第三节 皮肤护理,学习目标： 1、说出皮肤护理评估的要点 2、熟悉皮肤清洁护理的方法,皮肤六大功能,评估,（一）皮肤的颜色 （二）皮肤的温度 （三）皮肤的柔软度和厚度 （四）皮肤的弹性,（五）皮肤的完整性 （六）皮肤的感觉 （七）皮肤的清洁度,评估,（二）皮肤卫生状况,第三节 皮肤护理,皮 肤 评 估,压疮 预防 与 护理,皮肤 清洁 护理,（二）皮肤卫生状况,二、皮肤的清洁护理,第三节 皮肤护理,皮 肤 评 估,压疮 预防 与 护理,皮肤 清洁 护理,二、皮肤的清洁护理,皮肤的清洁护理,（一）皮肤的清洁与保健,第三节 皮肤护理,皮 肤 评 估,压疮 预防 与 护理,皮肤 清洁 护理,（一）皮肤的清洁与保健,1.夏季应每天洗澡一次，秋天或冬天每周 洗12次，去除皮肤的污垢和油脂。 2.皮肤缺水可导致皮肤干燥、脱屑、发皱 皮肤颜色灰暗，粗糙，缺乏光泽，弹性 差。每日摄水2000ml3000ml水，保持 和促进皮肤正常的新陈代谢。,（二）淋浴和盆浴,第三节 皮肤护理,淋浴和盆浴,适用于患者全身一般状况良好， 病情较轻，生活能够自理，允许离 床自行沐浴的患者。根据病情选择 洗浴方式。,二、 皮肤护理技术,【目的】 去除污垢，保持皮肤清洁，使病人舒适, 预防感染 促进皮肤的血液循环，增强其排泄功能，预防感染和压疮灯并发症。使紧张的肌肉放松，增强皮肤对外界刺激的敏感性，保持良好的精神状态。观察了解患者情况，增进交流。观察全身皮肤有无异常，为临床诊治提供依据。,二、 皮肤护理技术,【准备】 1. 护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手、戴口罩。 2. 病人准备 了解淋浴和盆浴的目的、方法及注意事 项，贵重物品妥善存放。 3. 用物准备 治疗车上层：浴皂或浴液、毛巾两条、浴巾、清洁衣裤、防滑拖鞋。 治疗车下层：水桶，生活垃圾桶，医用垃圾桶 4. 环境准备 调节浴室温度22以上，水温41 46为宜，浴室内有信号铃、防滑垫，扶手、浴凳等防滑设施。必要时备椅子。,二、 皮肤护理技术,【操作流程】 核对解释送入浴室协助入浴(盆浴,先调好水温 4045,浸泡时间不超过20分钟) 观察记录(如 遇意外,应迅速救治和护理)。,注意事项,沐浴应在进食1小时后进行，以免影响食 物的消化与吸收,防止患者受凉、晕厥、烫伤、滑倒摔伤 等意外情况发生,传染病患者洗浴，应根据病种、病情按 消毒隔离原则处理。,女性月经期间、妊娠7个月以上的孕妇禁用盆浴；衰弱、创伤和患心脏病需卧床休息的患者，不宜盆浴和淋浴,二、 皮肤护理技术,（三）床上擦浴,第三节 皮肤护理,皮 肤 评 估,压疮 预防 与 护理,皮肤 清洁 护理,（二）床上擦浴（bed bath）,适用于病情较重、长期卧床、活动 受限（使用石膏、骨牵引等） 等生活不能自理而导致无法自行沐浴的病 人。 根据患者病情、生活自理能力及皮肤 完整性等，选择温水擦浴的时间。一般 23天擦洗一次。,二、皮肤护理技术,【目的】 基本同淋浴和盆浴。还可协助病人活动肢体,防止发生关节僵 硬及肌肉挛缩等。 【用物准备】 治疗车上层：治疗盘内毛巾两条，浴巾两条，治疗巾，小橡胶单各一张。沐浴露，梳子，指甲刀，水温计， 50%乙醇，护肤用品，治疗盘外备脸盆2个. 水壶盛5052热水,清洁衣裤和被服，手消毒液。 治疗车下层： 便盆，便盆巾，水桶（污水用），生活垃圾桶，医用垃圾桶。 屏风 环境准备：室温在24以上，关闭门窗，拉上窗帘或屏风遮挡。,二、 皮肤护理技术,【操作流程】 核对解释调节温度（调室温242，调试水温5052 ） 清洗面部 擦洗上肢(为病人脱去上衣时,先脱近侧后脱对侧,如肢体有外伤,先脱健侧后脱患侧)泡洗双手 擦洗胸腹 擦洗背部 擦洗下肢 擦洗会阴泡洗双足整理记录。 注: 擦洗时一般用热水擦净,浴巾擦干即可;如皮肤油污较多应 做到一湿、二皂、三净、四干。,包小毛巾法,包小毛巾方法,二、床上擦浴,1.擦洗方法：先用小毛巾涂浴皂擦洗，再用湿毛巾擦净皂液，然后用清洗后的毛巾再擦洗，最后用浴巾边按摩边擦干。 2.擦洗顺序：脸、颈部、上肢和胸腹部、后颈、背、臀部、双下肢、会阴部、踝部、双足。 3 脱衣服的顺序：先脱近侧，后脱远侧；如有外伤，先脱健侧，后脱患侧。 4 穿衣服的顺序：先穿远侧，再穿近侧；先穿患侧，后穿健侧。 5 可酌情在骨骼隆突处用50乙醇作按摩,二、床上擦浴,【注意事项】 1.操作过程，节力；端水盆时，水盆尽量靠近身体 2.及时更换温水，腋窝、腹股沟等皮肤褶皱处应擦洗干净 3.注意观察病情变化及全身皮肤情况，出现寒战、面色苍白应立即停止 4.有伤口或各种引流管，注意保护，避免伤口受压，管路打折扭曲。 5.注意保护患者隐私，减少暴露。,1 患者男性，34岁，在局麻下行左上臂外伤缝合术，术后帮助其更换上衣的步骤是 A 先脱右侧，后穿右侧 B 先脱左侧，后穿右侧 C 先脱左侧，后穿左侧 D 先脱左侧，后穿右侧 E 先脱右侧，后穿左侧,2. 患者女性，32岁，因高热多日入院，护士接诊时发现患者的长发已经纠结成团，为其梳理时可选用 A 70%酒精 B 30%酒精 C 生理盐水 D 清水 E 油剂,患者女性，55岁。截瘫，生活不能自理。护士协助床上擦浴。 3.擦洗顺序正确的是 A 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，会阴部，双下肢、踝部、双足 B 会阴部、脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足 C 脸、颈部，上肢、胸腹部，会阴部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足 D 脸、颈部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、会阴部、踝部、双足 E 脸、颈部，会阴部，上肢、胸腹部，颈、背、臀部，双下肢、踝部、双足,3）背部按摩,（三）背部按摩,背部按摩,【评估】,【目 的】,1.患者的年龄，病情，意识状态，自理能力，是否有引流管，皮肤情况。,2.患者及家属对背部按摩的心理反应和配合程度。,二、 皮肤护理技术,促进背部血液循环, 预防压疮等 观察病人的一般情况, 促进病人放松。,(三) 背 部 按 摩,准备,准 备,护士准备 衣帽整洁，修剪指甲，洗手，戴口罩。 患者准备 耐受程度，了解背部按摩的目的、方法，注意事项 用物准备 （1）治疗车上层：浴巾、毛巾、水温 计，50乙醇、脸盆（5052热水）、手消毒液。 （2）治疗车下层：生活、医用垃圾桶，备便器及便盆巾。 （3）屏风。 环境准备 关闭门窗，调节室温24以上，屏风或 窗帘遮挡患者。,背部按摩,背部按摩操作步骤,1.核对解释 2.调节水温 3.安置体位 4.背部按摩 5.更换衣服 6.整理记录,操作规程,背部按摩,操作规程,毛巾、浴巾、脸盆、 热水、50%乙醇、 清洁衣裤、屏风、便器,脸盆放在床尾椅上 倒入热水2/3满，测 水温以患者舒适为宜， 浸湿毛巾依次擦洗。,取50%乙醇于手掌涂匀，手掌 紧贴骶尾部皮肤沿脊柱向上环形 按摩至肩胛部，再从肩胛部至 骶尾部，由轻到重，由重到轻,核对姓名、床号 取侧卧位背朝向护士 脱上衣，露背部,核对、病情、意识、皮肤状况 自理能力、清洁习惯,评估患者,用物准备,操作准备,擦洗背部,按摩背部,整理记录,背部按摩,注意事项,1 .操作过程中注意观察患者病情变化，如有异常立即停止操作。 2. 护士操作时，注意节力原则,根据按摩部位调整身体姿势 3. 维护病人隐私, 注意保暖 4. 背部手术或肋骨骨折病人禁止背部按摩,第四节 压疮的预防及护理,四、 压疮的预防和护理,压疮（pressure sore） 是局部组织长期受压、血液循环障碍，持续缺血、缺氧、营养不良而致软组织溃烂和坏死，目前多称压力性溃疡。,Prevention and Nursing of Pressure Ulcer,（一）压疮发生的原因,压疮的力学因素,知识拓展,三、压疮的预防及护理,压力,剪切力,摩擦力,（一）压疮发生的原因,三、压疮的预防及护理,压疮的预防及护理,正常人如果局部受压过久，神经末梢会感到不适或疼痛，就会自然的改变姿势。昏迷、瘫痪、年老、体弱患者由于不能自行更换卧位，使局部组织缺血、缺氧而发生压疮。,压疮的预防及护理,Braden 量表,总分：6-23分 总分 危险性 轻度危险：15-18分 中度危险：13-14分 高度危险：10-12分 极度危险：9分以下,Braden 量表,1. 患者男性，78岁。卧以头高足低位，此时导致压疮发生的力学因素主要是 A 水平压力 B 垂直压力 C 摩擦力 D 剪切力 E 阻力,压疮的易发部位,压疮的预防及护理,（二）压疮的好发部位,好发于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆起处。,仰卧位： 枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟。,侧卧位： 耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝。,俯卧位 耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾。,坐位 坐骨结节,（三）压疮的分期及临床表现,溃 疡 期,受压局部红、肿、热、麻木触痛,解除压力30 min，皮肤颜色不能恢复正常,受压表面紫红色,皮下产生硬结,表皮水泡形成,病人痛感,轻者,水泡扩大 破溃,创面感染 后脓液流出,浅 层组织坏死溃 疡形成;重者,脓液多,坏死组织发黑有臭味感染向深层扩展,(四) 压疮的分期,三、压疮的预防及护理,瘀血红润期,损伤限于表皮,可逆性改变,局部皮肤表面呈紫红色，皮下产生硬结，皮肤水肿而变薄，表面可出现水泡，擦破即可显露出潮湿红润的创面。患者有疼痛感,炎性浸润期,浅度溃疡期,全层皮肤破坏，深及皮下和深层组织,坏死溃疡期（IV期压疮）,坏死组织侵入真皮下层和肌肉层,1.患者男性，65岁，长期卧床自理困难，最近护理时发现骶尾部皮肤发红，除去压力无法恢复原来肤色，属于压疮的 A 炎性浸润期 B 淤血红润期 C 浅度溃疡期 D 深度溃疡期 E 局部皮肤感染,患者女性，82岁。截瘫，长期卧床。近期发现其骶尾部皮肤呈紫色，皮下有硬结，表皮出现水疱。 2. 该压疮处于 A 淤血红润期 B 炎性浸润期 C 浅度溃疡期 D 深度溃疡期 E 坏死期,3. 此期的正确护理措施是 A 无菌纱布包裹，减少摩擦，促进其自行吸收 B 生理盐水冲洗受损皮肤 C 剪破表皮，引流 D 清除坏死组织 E 外敷抗生素,局部组织长期受压,潮 湿 刺 激,摩擦力和剪切力,局 部 血 液 循 环,营 养 的 摄 入,避 免,避 免,避 免,促 进,增 进,压疮的预防关键在于消除其发生的原因。要求做到“六勤一好” 即勤翻身、勤观察、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交代、营养好。 同时要严格细致交接皮肤的受压情况。,（三）压 疮 的 预 防,三、压疮的预防及护理,避免局部组 织长期受压,正确使用石膏绷带及夹板固定: 使用时衬垫应平整、松软适度,严密观察固定局部情况,认真听取病人反映。, 保护骨隆突处，支持身体空隙处: 将病人体位安置妥当后,在身体空隙处垫软枕、海绵垫。需要时垫海绵垫褥气垫褥、水褥等。, 定时翻身,解除局部组织持续受压:间 歇性解除压力是有效预防压疮的主要措施。一般每2h翻身一次,必要时1h翻身一次,建立翻身记录卡。翻身时避免拖拉推。,三、压疮的预防及护理,长期卧床病人因局部组织长期受压易发生压疮，护士应鼓励和协助病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，并建立翻身卡制度，以使骨突部位轮流承受身体重量，交替减轻压迫。,定时翻身,采取各种措施后，仍须经常更换卧位,保护骨隆突处和支持身体空隙处,避免局部理化因素刺激刺激 大小便失禁、出汗及分泌物多的病人,及时擦洗干净 床铺保持清洁干燥、平整无碎屑,被服污染及时更换 不直接躺卧于橡胶单或塑料布上,小儿勤换尿布 使用便器时,不可硬塞、硬拉,三、压疮的预防及护理,促进局部血液循环 手法按摩 电动按摩器按摩 红外线灯照射,三、压疮的预防及护理,增进营养摄入 应给予高蛋白、高维生素、富含锌元素的饮食,（五）压疮的治疗和护理,（1）淤血红润期,护理原则：去除危险因素，避免压疮进一步发展 主要措施：a.勤翻身，避免局部过度受压 b.2碘酊涂擦，局部红外线照射等方法，促进血液循环，保持皮肤干燥 c.加强营养，改善病人营养状况,（2）炎性浸润期,护理原则：保护创面，预防感染。 主要措施： a.小水疱要减少摩擦，用无菌纱布包扎，让其自行吸收 b.大水疱应消毒局部皮肤，用注射器抽出水疱内的液体再涂上消毒液，最后用无菌敷料包扎 c.水疱已破溃，露出创面，应消毒创面及周围皮肤后