子宫内膜异位症诊治护理.ppt

子宫内膜异位症诊治护理,单位： 姓名：,学习内容,基本概念 病理类型 临床表现 治疗进展 护理特点,一、定义,子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位时，称为子宫内膜异位症(Endometriosis)，简称内异症。,社会经济状况、剖宫产率、人流术增多,二、发病率,近年发病率上升,激素依赖性疾病的特点,盆腔沙尘暴,引起慢性盆腔疼痛(80%)、不育(50%)， 严重影响妇女健康和生活质量,育龄期是高发年龄,良性癌,三、病理类型,腹膜型 卵巢型卵巢“巧克力囊肿” 深部浸润型病变广泛、形态多样、侵袭性 宫骶韧带，阴道直肠窝，直肠结肠壁，阴道穹窿等 其他部位 消化系统，泌尿系统，呼吸系统，手术瘢痕,发病”一元化”,”诊断”生物学化”,治疗“源头化”,AAA 发病模式,血管形成 (Angiogenesis),侵袭 (Aggression),粘附 (Attachment),经血逆流 Sampson学说,我们对内异症发病的解释,在位内膜决定论,Lang JH et al. Fertil Steril 2008;89:162531. Lang JH et al. Med Sci Monit. 2011.17(4):RA92-99.,四、病因,五、症状与体征（1）,疼痛 7080有不同程度的盆腔疼痛，与病变程度不完全平行 痛经：典型者为继发性并渐进性加重 非经期腹痛：慢性盆腔痛（CPP） 性交痛、排便痛 卵巢内异症囊肿破裂可引起急性腹痛 不育：50 月经异常 盆腔包块,五、症状与体征（2）,特殊部位内异症：周期性的症状变化 大便次数增多或便秘，便血，排便痛 尿频，尿痛，血尿，腰痛，肾功能异常 经期咯血，气胸 瘢痕内异症 腹壁：剖宫产等术后切口瘢痕处结节，经期增大，疼痛加重 会阴：会阴切口或伤口瘢痕结节，经期增大，疼痛加重,五、症状与体征（3）,妇科检查（典型者） 子宫后位，活动度差 宫骶韧带、子宫直肠窝或后穹窿触痛结节 可同时有附件囊性不活动包块,六、辅助检查,血CA125轻中度升高 典型的超声影响为附件区无回声包块 MRI的评估更为精准 IVP、膀胱镜、结肠镜等,七、诊断,腹腔镜检查是通用方法 诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态 难以全部病理证实,年龄大小 生育要求 症状轻重 病变程度 既往治疗 患者意愿,个体化治疗,减灭和消除病灶 减轻和解除疼痛 改善和促进生育 减少和避免复发,八、治疗原则,发病基础及治疗的主要考虑,E+ER,内异症病灶,临床表现,P+PR,目前内异症治疗的主要模式： 手术治疗：去除病灶，减少有关炎症因子生长的分泌及病灶的压迫， 减少症状；去除分泌E及表达ER 的组织，减少复发 恢复解剖，有利于生育 药物治疗（假绝经，假孕疗法等）：降低E，升高P，解除症状，防止复发,（+）,（-）,手术治疗,药物治疗,慢性盆腔痛、经期痛、有生育要求无卵巢囊肿的患者,保留生育功能手术复发率40%，术后尽早妊娠 保留卵巢功能手术复发率5% 根治性手术几乎不复发,八、治疗现状,期待治疗,轻度内异症患者，定期随访，不适用于希望生育者,药物于手术联合治疗,术前3-6个月药物治疗、手术、术后6个月药物治疗,八、治疗手术种类及选择原则（1）,保守性手术适合年轻或需要保留生育功能者 保留生育功能 手术尽量去除肉眼可见病灶 剔除卵巢内异症囊肿 分解粘连,半根治性手术适合无生育要求但希望保留卵巢内分泌功能 切除子宫和病灶，保留卵巢 根治性手术适合年龄较大、无生育要求、症状重或多种治疗无效者 切除全子宫及双附件以及所有肉眼可见的病灶 辅助性手术适合中线部位的疼痛 子宫神经去除术（LUNA）及骶前神经切除术（PSN）,八、治疗手术种类及选择原则（2）,腹膜型内异症,首先分解盆腔粘连，恢复解剖 腹膜型内异症病灶尽量切除或破坏，达到减灭目的 较小以及较表浅的病灶，可进行烧灼或汽化 深部浸润的病灶进行切除,卵巢型内异症,形成囊肿者称为子宫内膜异位囊肿 “巧克力囊肿” 卵巢内膜异位囊肿：“四步曲” Freed/Mobile 游离和活动囊肿 Suction/Irrigation 抽吸和冲洗囊内液 Identified/Dissection 确认和切除病变 Controlled/ Repaired 控制出血和修复卵巢 合并不育者可同时进行宫腔镜检查和输卵管通液术,术前,术毕,卵巢内膜异位囊肿剔除术,深部浸润型内异症（DIE),病灶浸润深度5 mm 常见于宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道穹窿、阴道直肠隔等 深部浸润性内异症 病变未侵犯直肠或结肠壁 尽量切除病灶 有肠壁浸润，但无肠狭窄 减灭病灶 病灶大、造成肠道狭窄甚至肠梗阻 酌情肠切除、肠吻合或造瘘,泌尿系统内异症,膀胱内异症 根据病灶大小行病灶切除或部分膀胱壁切除 输尿管内异症 根据病变位置、输尿管梗阻程度行粘连松解或部分输尿管切除 手术难以切净的病灶或有损伤重要脏器可能时，术前用药物如GnRH-a治疗3-6个月,九、护理,医疗 充分的术前评估 充分的知情同意 肠道准备 泌尿系统检查,护理 皮肤准备 术前配血 肠道准备 阴道冲洗（因术式不同）,（一）术前准备,术前膀胱镜置入 术中手术中置入 一端卷曲于肾盂内 一端卷曲于膀胱内 置管时间46周,九、护理,（二）输尿管支架（D-J管）置入术的护理,九、护理,（二）输尿管支架（D-J管）置入术的护理,支架和内引流的作用,九、护理,（二）输尿管支架（D-J管）置入术的护理,腹壁引流管：空针式负压引流器，每班交接：色、量、性状及负压状态，及时更换 伤口加压包扎：术后压砂带包扎6h，后改用两块长方形毛巾持续加压包扎一周。毛巾的尺寸：75cm40cm，折成20cm10cm3cm 宣教：术后粗纤维饮食，避免便秘及其他腹内压增加的行为,九、护理,（三）腹壁内异症术后的护理,与手术伤口距离近 肛门排泄物易污染会阴 手术部位，引发感染,预防措施：抑制排便、会阴冲洗 术前严格肠道准备 术后禁食，静脉补液，逐渐过渡饮食； 给予易蒙停胶囊口服，2mg/次，tid，首剂加倍：4mg， 5-7天，遵医嘱（根据会阴部伤口愈合情况）停药； 术后给予会阴冲洗bid+大便后冲洗,九、护理,（四）会阴内异症术后的护理,药物治疗的基础和主要机制内异症是雌激素依赖性疾病,减少雌激素产生 （卵巢来源，外周转化和内异症病灶中产生的雌激素）,对抗雌激素的作用 孕激素,代表药物：GnRH-a 孕三烯酮 丹那唑 芳香化酶抑制剂,代表药物：MPA 炔诺酮,九、护理,（五）药物治疗的护理,下丘脑,促性腺激素释放激素(GnRH),垂体,促性腺激素,FSH,LH,孕激素,雌激素,生殖分泌轴,治疗目的 抑制卵巢功能 阻止内异症生长 减少内异症病灶活性 减少粘连形成,治疗必要性 深部病灶 被遗留 不典型的病灶被忽略 镜下病变被遗漏 新病变的产生,九、护理,（五）药物治疗的护理,GnRH-a是目前治疗子宫内膜异位症的金标准药物 其作用机制为：减少经血逆流、抑制排卵、抑制子宫内膜异位灶出血、抑制子宫收缩、增加子宫内膜细胞凋亡 辅助手术治疗的术前用药不超过3个月。 不良反应：低雌激素血症引起的绝经期症状，如潮热、阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁等，长期应用可引起骨质丢失,九、护理,（五）药物治疗的护理促性腺激素释放素类似物（GnRH-a）,抑那通 注射用醋酸亮丙瑞林微球,皮下注射，注射部位应选择上臂、腹部或臀部的皮下 每4周一次，初次给药应从月经周期的第15日开始,诺雷得 醋酸戈舍瑞林缓释植入剂,腹前壁皮下注射 每4w一次 取下红色安全夹再取针套 一定不要排气 注射针斜面朝上，30-40度角进入 注射器推杆到底，可听“哒”声 注射后至少压迫2-3min,达菲林 注射用醋酸曲普瑞林,仅可肌肉注射，每4w一次。 用药盒内提供的溶剂复溶药物粉末，复溶后立即注射 复溶后得到的悬浮液不得与其它药品混合,GnRH-a与反向添加方案（Add-back）,雌激素窗口剂量理论 不同组织对雌激素敏感性不一样 维持雌激素水平，不刺激异位内膜生长又不引起绝经期症状及骨质丢失，不影响治疗效果，减轻不良反应，延长治疗时间 反向添加雌激素，维持雌二醇水平：30-40 pg/ml,短期应用GnRH-a ( =3 月) ,不论有无症状，建议应用Add-back 可从应用GnRH-a第2 个月时开始Add-back 治疗剂量个体化, 应监测雌激素水平,目前对add-back的共识,功能节育系统（IUS） 可靠避孕5年 T型塑料支架 纵臂载有19 mm、内含52 mg LNG的储库 每天释放20微克左炔诺孕酮 全球累计放置者 1800万,九、护理,（五）药物治疗的护理左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS），曼月乐，Mirena,曼月乐置入术的护理,置入时间：第一次置入选择在月经开始后的7天内，更换新的曼月乐可在任何时间置入。产后应在分娩后6周。 禁忌症：已知或怀疑妊娠、急性盆腔炎、宫颈炎、子宫或宫颈异常、子宫或宫颈恶性病变、子宫内膜炎、下生殖道感染、