行头颅CTA示多发动脉瘤.ppt

河南省人民医院二内神二,病例讨论,责任护士杜红妍,一、一般资料,董素娥，女，73岁，蛛网膜下腔出血。 患者于2010年8月31日19:00由介入科转入，平车推入病房。代主 诉：突发头痛伴意识丧失12h。呈昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆直 径约2.5mm，对光反射迟钝，查体不配合，右侧肢体活动较左侧 差，双侧巴氏征阳性。行头颅CTA示：多发动脉瘤、蛛网膜下腔出 血。因体质虚弱，高龄，且并发肺部感染，无法进行介入治疗而转 入我科。目前患者呈嗜睡状态，左侧瞳孔直径约3mm，右侧瞳孔直 径约2mm，对光反射迟钝，偶有烦躁不安，呼吸暂停，舌后坠，发 热最高至38.2，咳嗽咳痰无力，抗生素应用后症状较前减轻，体 质消瘦，营养不良，大小便失禁，留置针应用，留置胃管及尿管， 尿液清晰，尿量正常 。,二、治疗措施,治疗措施： 一级护理 低盐、低脂、鼻饲饮食 脱水降颅压，防止血管痉挛 祛痰，抗生素应用 脂溶性和水溶性维生素补充营养 胃粘膜保护剂应用，预防应激性溃疡出血 缓泻剂应用，保持大便通畅,三、主要辅助检查阳性结果,头颅CTA结果示多发动脉瘤 X线诊断结果示：两肺部感染 电解质示：Na 131（136-148mmol/l） Cl 95（98-109mmol/l） 心肌酶示：乳酸脱氢酶 289（114-240u/l） 肝功能示： 谷草转氨酶 60（0-40u/l） 心电图示：窦性心律、0房室传导阻滞 ； 血糖示：空腹 9.0mmol/l餐后2h 12.6mmol/l,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施,（一）意识障碍 相关因素：与脑部受损、水电解质酸碱平衡紊乱有关 预期目标：患者恢复原本的意识状态 护理措施： 1、严密观察病人的生命体征、瞳孔、对光反射、 神志的变化； 2、及时监测电解质的变化； 3、加床档、约束带应用，防止坠床发生。,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施,（二）疼痛 相关因素：与颅压过高及组织炎症刺激有关 预期目标：患者无烦躁不安，诉疼痛减轻或消失 护理措施： 1、调整舒适卧位，头偏向一侧，床头抬高300 ， 操作时动作要轻柔，减少周围不良刺激，注意保护病 人的血管，防止液体外渗、静脉炎的发生，尽量减轻 病人的疼痛； 2、根据病情调节降压药的泵入剂量，定时脱水降 颅压药物治疗，使血压维持在以往正常血压较高水平。,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施,（三）体温过高 相关因素：与肺部感染及体温调节中枢受损有关 预期目标：病人体温保持正常 护理措施： 1、头部置冰袋降温疗法，减轻脑水肿及降低颅内 压； 2、体温超过38.5时给予物理或药物降温，观察 退热效果，出汗多时，注意擦拭皮肤，更换衣物，保 暖，正确应用抗生素，充分发挥药效。,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施,（四）清理呼吸道无效 相关因素：与咽反射减弱或消失、分泌物增多、舌后坠有关 预期目标：患者呼吸道畅通 护理措施： 1、认真记录和观察病人的呼吸频率、节律和深浅度的变化， 及早发现窒息征象，持续低流量、低浓度吸氧； 2、观察病人痰液的性质、量，及时吸出口腔及呼吸道内的分 泌物，定时翻身、拍背，雾化吸入、祛痰药物应用； 3、保证有充分的水分摄入，每日约800-1000ml，以降低分泌物的粘稠度，有利于痰液排出，保持呼吸道通畅。,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施,（五）有脑疝的危险 相关因素：与颅内压持续增高有关 预期目标：及早发现，制止病情发展，不再发生脑疝 护理措施： 1、严密观察病人的生命体征、瞳孔、对光反射、神 志的变化，及早发现脑疝征象； 2、出现脑疝症状时，立即给予20%的甘露醇快速 静点，脱水，降颅压。,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施,（六）体液不足 相关因素：与出汗过多、摄入不足、机体消耗量大有关 预期目标：水电解质处于平衡状态 护理措施： 1、按营养均衡原则，调配食谱； 2、少量多次胃管注入温开水及清淡、易消化、高热量、高蛋白 流质饮食，做好口腔护理； 3、如出汗过多，进水时要适当补充盐类； 4、定时监测血常规、肝功能、电解质等生化指标的变化。,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施,（七）排尿方式改变 相关因素：与意识丧失、感觉缺失、留置尿管有关 预期目标：患者不因排尿异常而产生不适，能自控排尿 护理措施： 1、认真观察记录尿液的颜色、量、性质，每日清洗外 阴及肛周，定时开关引流管，训练膀胱功能； 2、定时膀胱冲洗，更换引流袋，必要时进行尿培养。,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施,（八）便秘 相关因素：相关因素：与长期卧床、饮食过少或摄入水分不足有关 预期目标：患者能自行排便 护理措施： 1、多进新鲜果汁及粗纤维丰富的食物，适当按摩腹部， 活动四肢，促进肠蠕动； 2、观察大便的性质、次数、量，必要时缓泻剂应用。,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施,（九）皮肤完整性受损危险 相关因素：与长期卧床、局部受压、体液刺激、皮肤感觉迟钝有关 预期目标：不发生皮肤破损，家属知道并掌握皮肤护理的方 法 护理措施： 1、定时擦拭及按摩皮肤，保持病人的床铺干净整洁，无碎 屑，为病人修剪指甲； 2、翻身时减少推、拉、拖动作，制作温水袋支持脚踝处， 防止皮肤损伤及压疮形成。,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施,（十）缺乏知识 相关因素：与发病突然，对疾病的过程及治疗不熟悉有关 预期目标：家属能了解与疾病相关的知识 护理措施： 1、耐心回答病人家属的询问，把各项检查的目的和方法作 详细介绍； 2、提供饮食指导、药物副作用观察、锻炼须知、自我防护 等相关知识； 3、告知家属疾病的发展及预后，解除顾虑。,四、主要护理诊断、预期目标及护理措施