系统性红斑狼疮宋红梅.ppt

临床表现 狼疮性肾炎 诊断和鉴别诊断 治疗,儿童系统性红斑狼疮,临床表现特点,学龄期女孩 多系统损害 以发热最多见(88.6%) 器官受累率高于成人且症状重,皮肤、黏膜(80%),蝶形红斑(盘状红斑)(3050%) 口腔溃疡(20%) 脱发(15%) 光过敏(30-60%) 雷诺现象(10-20%) 其它：反复荨麻疹、紫癜样皮疹、网状青斑,血液系统(2062%),贫血(5090%) 白细胞减少(35%) 血小板减少(2550%),110%ITP最终发展为SLE ITP患者ANA(+)者31%发展为SLE (平均2.3年，特别是脾切除术后),心血管系统(50%),心包炎 心肌炎 心内膜炎(二尖瓣最多受累) 心律失常 心力衰竭,关节损害(90%),常见于四肢小关节 可游走和自然缓解 很少发生骨质破坏、畸形和关节脱位,神经系统(2070%),精神/神经/周围神经受累 多发生在病初2年内 70%EEG异常 CT/MRI异常改变 可能与抗心磷脂抗体(ACL)有关,呼吸系统(1017%),胸膜炎 间质损害、肺纤维化 肺栓塞/急性肺出血 慢性阻塞性肺病 肺动脉高压,各系统受累的发生率,起病时的临床表现,发热、全身不适及乏力 皮肤粘膜的受累，尤其是面部蝶型红斑 肾炎/肾病综合征 贫血/血小板减少性紫癜 关节受累 浆膜炎症 神经系统症状,85例SLE的起病症状,狼疮性肾炎,系统性红斑狼疮患者有下列任何一向肾受累表现者即可诊断,蛋白尿0.15g/24h或4mg/(kg.hr) 血尿RBC5个/HP(离心尿) 肾功能异常(包括肾小球和/或肾小管功能) 肾活检异常,狼疮性肾炎的临床分型,孤立性血尿和/或蛋白尿 急性肾炎型 肾病综合征型) 急进性肾炎型 慢性肾炎型 肾小管间质损害型 亚临床型,狼疮性肾炎的病理,光镜：病理变化轻重不一 白金耳样改变 细胞核破碎(苏木素小体) 中性粒细胞浸润 免疫荧光：满堂亮 IgG,早期补体成分(C1q, C3, C4) 电镜：系膜、内皮下和上皮下电子致密物沉积,国际肾脏病协会和肾脏病理学会(ISN/RPS)2003年狼疮性肾炎分类标准,型：轻微病变性LN 型：系膜增生性LN 型：局灶性LN 型：弥漫性LN 型：膜性LN 型：终末硬化性LN,国际肾脏病协会和肾脏病理学会(ISN/RPS)2003年狼疮性肾炎分类标准,型 轻微病变性LN 光镜下肾小球正常，免疫荧光可见系膜区沉积物 型 系膜增生性LN 光镜下不同程度系膜细胞及系膜基质增殖，伴系膜区沉积物，光镜下无上皮侧及内皮下沉积物，免疫荧光和电镜下可见少量孤立性上皮侧或内皮下沉积物,型：局灶性LN 累及50%的肾小球，病变可表现为活动或非活动，病变呈局灶、节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴节段内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变 (A)：活动性病变局灶增殖性LN (A/C)：活动和慢性化病变局灶增殖和硬化性LN (C)：慢性非活动性病变局灶硬化性LN,国际肾脏病协会和肾脏病理学会(ISN/RPS)2003年狼疮性肾炎分类标准,型：弥漫性LN 累及50%的肾小球，病变可表现为活动或非活动，病变呈节段性或球性分布，毛细血管内或毛细血管外增殖性病变均可出现，伴弥漫内皮下沉积物，伴或不伴系膜增殖性病变 -S(A)：活动性病变弥漫节段增殖性LN -G(A)：活动性病变弥漫球性增殖性LN -S(A/C)：活动和慢性化病变并存弥漫节段增殖和硬化性LN -G(A/C): 活动和慢性化病变并存弥漫球性增殖和硬化性LN -S(C): 慢性非活动性病变伴疤痕形成弥漫节段硬化性LN -G(C): 慢性非活动性病变伴疤痕形成弥漫球性硬化性LN,-S： 50%的肾小球出现节段性病变； -G： 50%的肾小球出现球性病变。此型也包括弥漫“白金耳样”内皮下沉积而少或无肾小球增殖性病变,国际肾脏病协会和肾脏病理学会(ISN/RPS)2003年狼疮性肾炎分类标准,型：膜性LN 光镜、免疫荧光和电镜下可见球性或节段上皮侧免疫复合物沉积，伴或不伴系膜病变 型合并型或型 伴终末硬化性病变 型：终末硬化性LN 终末硬化性LN(球性硬化 90%),国际肾脏病协会和肾脏病理学会(ISN/RPS)2003年狼疮性肾炎分类标准,狼疮性肾炎活动性病变,肾小球毛细血管细胞明显增生 白细胞浸润 细胞核裂解及纤维素坏死，可见苏木素小体 细胞新月体形成 白金耳及透明血栓 间质水肿及炎性细胞浸润 肾小血管病变,狼疮性肾炎慢性病变,肾小球硬化 纤维新月体形成 肾小管萎缩 间质纤维化 肾小囊粘连,实验室检查,炎症指标 自身抗体 各系统损害相应的检查,自身抗体,ANA dsDNA ENA ACL ANCA,ANA(抗核抗体),均质型(SLE活动的特征) 核周型(SLE活动的特征) 斑点型(SSc、MCTD、SLE) 核仁型(RA、SLE、SSc) 着丝点型(CREST),dsDNA,抗双链DNA抗体 为SLE的标志性抗体 Farr试验 与SLE的疾病活动密切相关,ENA,抗可提取核抗原 包括：,Sm：SLE的标志性抗体(30-40%) U1RNP：MCTD的标志性抗体(95-100%) Ro/SSA、La/SSB： 分别为70-80%和40% 干燥综合征的标志性抗体 Scl-70：SSc的标志性抗体(15-20%) Jo-1：皮肌炎的标志性抗体(10-25%),ACL,抗心磷脂抗体 SLE33-44%(+) 有IgG、IgA和IgM三型 同一患者可同时有几种Ig类型并存 与血栓形成和CNS受累有关,ANCA,抗中性粒细胞胞浆抗体 SLE时阳性率为16.5% c-ANCA(抗丝氨酸蛋白酶3-P3抗体) Wegener肉芽肿 p-ANCA(抗髓过氧化物酶-MPO抗体) 显微镜下血管炎,AnuA,抗核小体抗体 为dsDNA、Sm后又一SLE的标志性抗体 阳性率为50-90% 与SLE活动和肾损害关系密切,SLE的诊断标准,SLE的诊断标准,注：符合其中4项或以上即可诊断为SLE,注：符合13项中任何4项者即可诊断为SLE,各系统和活动程度的评价,新出现系统损害或浆膜炎 血小板、血沉、CRP等炎症指标升高 补体降低 dsDNA升高,鉴别诊断,单纯发热、皮疹应与血液或肿瘤性疾病鉴别 不同系统损害相应症状的鉴别 与其它风湿性疾病的鉴别,狼疮性肾炎治疗原则,积极控制狼疮活动 积极改善和阻止肾脏损害 坚持长期、正规治疗 尽可能减少药物副作用，加强随访,狼疮危象,急进性肾炎 神经精神狼疮 重症血小板减少性紫癜 弥漫性出血性肺泡炎 急性重症间质性病变,狼疮性肾炎时激素的应用,泼尼松 1.5-2mg/(kg.d) 6-12周后开始缓慢减量(根据治疗的反应及病情) 至10-15mg/d时维持数年(根据治疗的反应及病情) 甲基泼尼松龙冲击 15-30/kg.次 (最大量不超过1g/次) 连用3天为一疗程，每周一个疗程，可连用23个疗程 间隔期间及疗程结束后服用足量的泼尼松 冲击时应密切观察生命体征(因其可致心律紊乱) 冲击前严格控制感染,狼疮性肾炎时CTX的应用,早期与激素联合应用是降低病死率的关键 (可减少肾纤维化、稳定肾功能、防止肾功能衰竭) 8-12/kg.d, 连用2天为一疗程，每2周一个疗程 连用68个疗程后，逐渐延长给药间隔，维持1-3年 冲击当天应进行水化(2000ml/m2) 有严重感染，或WBC4.0x109/L时应慎用 考虑到副作用： 骨髓抑制 出血性膀胱炎 脱发 胃肠道反应 性腺损伤(尿蛋白消失后可用硫唑嘌呤维持),狼疮性肾炎时可选用的其他免疫抑制剂,环孢霉素A(CsA) 46mg/(kg.d)，3个月后渐量(1mg/kg.月)，至3mg/(kg.d)时维持，有效血浓度为120200g/ml。不良反应有高血压、高血脂、齿龈增生、多毛症、溶血尿毒综合征 MMF(骁悉) 1530mg/(kg.d)，维持36个月，主要对血管炎、增生性狼疮有效，不良反应主要为白细胞减少和感染,狼疮性肾炎时可选用的其他免疫抑制剂,硫唑嘌呤：50100mg/d口服 MTX：155mg/w口服或静注 FK506：200300g/(kg.d)口服，50100g/kg静脉注射,IVIG,适用于：重症SLE 常规激素和/或免疫抑制剂治疗无效 作为联合治疗的一部分 并发严重感染 顽固性血小板减少的长期治疗 国外：400mg/(kg.d)x5天/月x624月 11/12例临床明显改善 国内：200400mg/(kg.d) x 35/月 以后维持2.55g/月x 312年 绝大多数患儿